Información general del plan de beneficios adicionales de

Información general del plan de beneficios adicionales de medicamentos con prescripción
DESCRIPCIÓN
DEL BENEFICIO
Farmacias minoristas de
medicamentos con prescripción
médica para pacientes ambulatorios
 Genérico
 Marca preferida
 Marca no preferida
 Medicamentos de especialidad
preferidos
 Medicamentos de especialidad no
preferidos (deben estar aprobados
previamente)
Suministro para 31 días
Farmacia con entrega a domicilio de
medicamentos con prescripción
médica para pacientes ambulatorios
 Genéricos
 Marca preferida
 Marca no preferida
Suministro para 90 días
Dispositivos y medicamentos
anticonceptivos para mujeres
 Se proveen prescripciones para
anticonceptivos seleccionados
aprobados por la FDA sin copago
 Todos los demás están sujetos a
copagos por prescripción médica y a
una posible autorización previa
 Los anticonceptivos de venta libre
no están cubiertos
SELECT
ALTERNATIVE
ELITE
Plan MRX-S-S
Plan MRX-A-S
Plan MRX-E-S
50%
50%
50%
50%
50%
*$4/$10
$25
$45
$150
$250
*$4/$10
$30
$60
$150
$250
*$8/$20
$60
$180
40%
40%
40%
*$8/$20
$50
$135
Sin copago para medicamentos
seleccionados
Sin coaseguro para medicamentos
seleccionados
Sin copago para medicamentos
seleccionados
Todos los demás: copagos estándares
*$4/$10
Copago genérico
$30
Copago por nombre de
marca preferido
$60
Copago por nombre de
marca no preferido
Todos los demás: 50% de coaseguro
Todos los demás: copagos estándares
*$4/$10
Copago genérico
$25
Copago por nombre de
marca preferido
$45
Copago por nombre
demarca no preferido
NOTA: Consulte el Formulario de
medicamentos para obtener información
sobre los medicamentos anticonceptivos
que no requieren copago.
*Todos los medicamentos que se incluyen en el programa de copago de $4 (genérico de bajo costo) están marcados con [LCG] en el Formulario de
medicamentos, también están disponibles en el sitio web de GlobalHealth.
MRXSUM13-S
GlobalHealth, Incorporated – PO Box 2328 – Oklahoma City, OK 73101-2328 – 1-877-280-5600 – www.globalhealth.com
I.
Exclusiones y restricciones

Restricciones
1.
Los dispositivos extensores para inhaladores, los medidores de flujo, los Ana-kits y EpiPens están limitados a tres (3) por año calendario.
2.
Los diafragmas con prescripción médica están limitados a dos (2) por año calendario.
3.
Aplican las normas de límites de cantidad del Comité de farmacia y terapéutica de HMO de GlobalHealth, con los criterios de autorización previa y terapias escalonadas.
4.
Los beneficios de medicamentos con prescripción médica cubren solo las vacunas especificadas por contrato, proporcionadas por la Red de proveedores de farmacias, prescritas por un médico de
la red y administradas por un proveedor de farmacia de la red de vacunas contratado.
5.
Los medicamentos de especialidades están limitados a un suministro por mes.
6.
Los productos para dejar de fumar están limitados a dos (2) tratamientos completos de 90 días de cualquier producto para dejar de fumar tabaco aprobado por la FDA por año del plan, si lo
prescribe un PCP del miembro. Este beneficio está disponible para miembros así como para sus dependientes inscritos menores de 18 años de edad. Los medicamentos cubiertos se enumeran en
los formularios e incluyen: Chantix™ (vareniclina), Inhalador Nicotrol® (nicotina), aerosol nasal Nicotrol® (nicotina) y bupropion SR 150 mg (genérico para Zyban®). Los productos de venta libre
(como los chicles y parches de nicotina) no están cubiertos.

Exclusiones
1.
Medicamentos con prescripción médica que se toman o administran mientras está hospitalizado en un Centro que por lo general proporciona los medicamentos.
2.
Medicamentos prescritos por dentistas y médicos no contratados.
3.
Medicamentos comprados y recibidos antes de su fecha de inicio de la cobertura o después de que termina el tiempo de la cobertura.
4.
Medicamentos disponibles sin prescripción médica (de venta libre) o para los que hay un equivalente sin prescripción médica disponible, incluso si lo ordena un médico.
5.
Aparatos o dispositivos terapéuticos incluso los artículos, como prendas de soporte, bombas y medidores para diabéticos y otras sustancias no medicinales.
6.
Medicamentos entregados o administrados por un médico o su personal, excepto aquellos médicos contratados con el Administrador de beneficios de farmacia designados del plan. (Los
medicamentos inyectables administrados por el médico están cubiertos bajo su beneficio médico básico).
7.
Suplementos de dietas que incluyen vitaminas (excepto las prenatales) y suplementos de fluoruro.
8.
Solución salina y medicamentos para irrigación.
9.
Medicamentos para los que el costo es recuperable bajo cualquier otra cobertura, incluso Compensación del trabajador, Ley de enfermedades ocupacionales o cualquier agencia gubernamental o
estatal.
10. Medicamentos para los que no hay ningún cargo para el paciente, a menos que dicha cobertura sea obligatoria de acuerdo con la ley local, estatal o federal.
11. Medicamentos experimentales o no aprobados por la FDA incluso el uso distinto al indicado en la etiqueta de medicamentos no aprobados por la FDA. Sin embargo, los usos distintos al indicado
en la etiqueta no aprobado por la FDA para pruebas clínicas de medicamentos con prescripción médica usados en el tratamiento de cáncer o el estudio de oncología están cubiertos.
12. Procedimientos, servicios, suministros o medicamentos de mejora voluntaria o electiva, incluyendo pero sin limitarse a: el crecimiento del cabello, la capacidad sexual, el rendimiento atlético,
propósitos cosméticos y antiedad.
13. Todas las gelatinas, ungüentos, espumas o dispositivos anticonceptivos sin prescripción médica.
14. Medicamentos inyectables para fertilidad, administrados por el médico. (Es posible que estén cubiertos bajo el beneficio médico básico).
15. Suero biológico, medicamentos prescritos para uso o administración parenteral, suero para alergias, agentes inmunizadores y medicamentos inmunizadores inyectables, excepto vacunas que
estén cubiertas por el número 4 de las Limitaciones anteriores.
16. Fórmulas para dietas, incluyendo pero sin limitarse a aquellas para la fenilcetonuria (PKU), así como la nutrición parenteral completa y otras fórmulas enterales. (Es posible que estén cubiertas por
el beneficio médico básico).
17. Prescripciones médicas extraviadas o robadas.
18. Medicamento con prescripción médica para el tratamiento de disfunción sexual, incluso disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia o hiporgasmia. (Los medicamentos de disfunción sexual están
cubiertos únicamente para indicaciones posteriores a una cirugía de próstata).
19. Nuevos procedimientos, servicios, suministros y medicamentos hasta que GlobalHealth haya revisado su seguridad, eficacia y valor con relación a costo, y haya dado su aprobación.
Los Copagos/Coaseguro de responsabilidad del miembro NO se aplican a su Máximo de desembolso directo anual del plan de beneficio de salud básico.
MRXSUM13-S