tuberculosis farmacoresistente

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Tuberculosis fármacorresistente código INS: 825
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
FOR-R02.0000-052 V:00 AÑO 2012
B. Tipo de ID* C. N°. de identificación
A. Nombres y apellidos del paciente
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.2. Localización de la tuberculosis
1. Pleural
2. Meníngea
7. Intestinal
8. Osteoarticular
5.2.1 Cuál otra localización
12. Otra
5.1. Tipo de tuberculosis
1. Pulmonar
2. Extrapulmonar
3. Peritoneal
9. Genitourinaria
4. Ganglionar
10. Pericárdica
5. Renal
11. Cutánea
6. Miliar
6.CLASIFICACIÓN DEL CASO
6.1 Según antecedente de tratamiento
1. Nuevo
2.Previamente tratado
6.2 Según tipo de medicamentos recibidos
1. Tratado con medicamentos de 1a línea
3. No ha recibido medicamentos de primera y segunda línea
2. Tratado con medicamento de 2a línea
6.3 Según condición de ingreso
1. Fracaso Cat I
2. Fracaso Cat IV
3. Recaída Cat I
4. Tratado con medicamentos de primera y segunda línea
7. Reingreso después de abandono Cat II
4. Recaída Cat II
5. Recaída Cat IV
6. Reingreso después de abandonado Cat I
8. Reingreso después de abandono Cat IV
9. No aplica
7. CONFIGURACIÓN DEL CASO
7.1 Criterios diagnósticos utilizados para la configuración del caso de TB Farmacorresistente
7.1.1 Bacteriológico
1. Sí
7.1.3 Nexo epidemiológico
1. Sí
2. No
7.1.2 Clínico
2. No
1. Sí
2. No
7.1.4 Radiológico
1. Sí
2. No
7.1.5 Fecha de confirmación del caso (dd/mm/aa)
/
/
7.2 Configuración bacteriologica del caso
7.2.1 Realiza baciloscopia
7.2.3 Fecha de resultado(dd/mm/aaaa) 7.2.4 Laboratorio que realiza la baciloscopia
7.2.2 Resultado Bk
1. (+)
2. (++)
3. (+++)
1. Sí
2. No
7.3 Cultivo
7.3.2 Fecha de siembra (ddmm/aaaa)
7.3.1 Realiza cultivo
1. Sí
2. No
/
7.3.5 Especie identificada
1. M.tuberculosis
2. M. no tuberculosis
3. En proceso
/
/
7.4.3.1 Realiza PSF de Primera
línea
1. Sí
2. No
2. No
/
7.4.1 Laboratorio que realiza la PSF
7.4.2 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
/
2. No
7.4.3 Resultado prueba de sensiblidad a fármacos - PSF
1.Resistencia a uno o varios fármaco (s)
1. Sí
7.3.4 Resultado de cultivo
1. Positivo entre 1-20 colonias BAAR
2. (+) 21 a 100 colonias BAAR
3. (++) Más de 100 colonias BAAR
4. (+++) Colonias BAAR confluentes
5. Cultivo negativo
6. Contaminado
7. En proceso
7.3.7 Laboratorio que realiza la
identificación
7.4 Realizó prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
7.4.3.2 Realiza PSF de
Segunda línea
/
7.3.3 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
7.3.6 Laboratorio que realiza
el cultivo
1. Sí
/
4. (-)
2. No viable
3. No interpretable
/
4. Contaminado
5. En proceso
7.4.3.1.1 Resultado PSF primera línea: Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2:Resistente S: Estreptomicina
H: Isoniazida
R: Rifampicina
E: Etambutol
3. No realizado
Z: Pirazinamida
7.4.3.2.1 Resultado PSF segunda línea: Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2.Rresistente - 3. No realizado
Am: Amikacina
Otro medicamento segunda línea
Lfx: Levofloxacina
Eto: Etionamida
Cs: Cicloserina
Mfx: Moxifloxacina
Km: Kanamicina
PAS: Acido paramino salicilico
Ofx: Ofloxacina
Cm: Capreomicina
Cuál?
7.4.4 Clasificación de caso según tipo de resistencia
1. Monorresistencia
2. MDR
3. Polirresistencia
4. XDR (Extensivamente resistente)
5. TDR
7.4.5 Metodología utilizada: Seleccione las metodologías utilizadas para la confirmación del caso.
1. Nitrato reductasa
2. Proporciones LJ
3. Bactec MGIT _960
4. Proporciones en Agar
6. En proceso de clasificación
7.4.5.5. Nombre de la prueba molecular
5. Prueba molecular
8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.1 Factores de riesgo
1. Sí
2. No
8.1.1 Selecciones cuáles?
1. Contacto con paciente farmacorresistente
2. Farmacodependencia (alcohol, tabaco y/o drogas)
3. Habitante de calle
4. Otros factores inmunosupresores
5. Tratamiento irregular por más de un mes
6. Ha vivido en áreas de alta carga de TB Farmacorresistente
7. Tratamiento con menos de tres medicamentos
8. Otro
8.1.2 Cuál otro factor de riesgo?
8.2 Coomorbilidades - condiciones especiales para el manejo
1. Sí
2. No
8.2.1 Selecciones coomorbilidades - condiciones especiales para el
manejo
1. Diabetes
2. Silicosis
3. Enfermedad renal
4. EPOC
5. Enfermedad hepática
6. Cancer
7. artritis rematoide
8. Desnutrición
8.2.1.1 Cuál ?
9. VIH/SIDA (Dx previo)
10. Otra
correos: [email protected]/[email protected]
2065100341
Continuación 8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.4 Autoriza el paciente la realización
de la prueba voluntaria para VIH?
8.3 ¿Realiza asesoría para la prueba
voluntaria de VIH?
1. Sí
2. No
8.6 Resultado de prueba de
8.7 Resultado de prueba de tamizaje
tamizaje para VIH 1
para VIH 2
1. Reactivo
2. No reactivo
1. Reactivo
2. No reactivo
3. Indeterminada
3. Indeterminada 4. No realizado
8.10 Hay coinfección TB - VIH/SIDA (Dx
nuevo)
1. Sí
2. No
3. Desconocido
8.13 ¿Embarazo?
1. Sí
2. No
1. Sí
2. No
8.13 .1 Semanas de gestación
2. No
8.8 Se realizó prueba
confirmatoria de VIH
8.11 Terapia preventiva con Trimetropin
sulfa/cotrimoxazol
8.5 Se realizó prueba voluntaria
para VIH?
1. Sí
2. No
1. Sí
1. Sí
2. No
3. Desconocido
3. Desconocido
8.9 Resultado del a prueba confirmatoria
1. Positiva
2. Negativa
3. Indeterminada
8.12 Recibe tratamiento antriretroviral
1. Sí
3. Desconocido
8.14 Peso actual (Kg)
2. No
3. Desconocido
8.15 Talla actual (Mts)
8.16 IMC (indice masa corporal)
3. NA
9. INVESTIGACIÓN DE CAMPO
9.1 Método de captación
1.Busqueda activa
9.2 Posible fuente de contagio
2. Consulta en servicio de salud
9.3 ¿Investigación de campo?
1. Sí
3. Investigación del contacto
1.Familia/hogar
2. Comunidad
3. Laboral
4. Desconocido
9.3.1 Fecha de realización de investigaciòn de campo (dd/mm/aaaa)
/
2. No
/
9.3.2 Número de contactos inscritos
9.3.3 . Número de sintomáticos respiratorios identificados entre
los contactos
9.3.4 Número de contactos sintomáticos respiratorios
examimados con Bk y cultivo
9.3.5 Número de contactos sintomáticos respiratorios
positivos
9.3.6 Número de contactos sintomáticos
respiratorios positivos los que se les realizo PSF
9.3.7 Número de contactos sintomáticos respiratorios positivos
a los que se les confirma TB farmacorresistente
10. SEGUIMIENTO DEL CASO
10.1 Inicio de tratamiento
1. Sí
10.3 Fecha de inicio (dd/mm/aaaa)
10.2 Tipo de esquema
2. No
1. Estandarizado
2. Individualizado
10.4 ¿Hospitalización para el inicio de tratamiento? 10.4.1 Fecha de ingreso (dd/mm/m/aaaa)
1. Sí
/
2. No
/
/
10.4.2 Fecha de egreso (dd/mm/m/aaaa)
/
/
/
10.7 Seleccione los medicamentos incluidos en el esquema
1. H: Isoniazida
11.Cs: Cicloserina
2. R: Rifampicina
12. Am: Amikacina
3. E: Etambutol
13. Km: Kanamicina
4. Z: Pirazinamida
14. Cm: Capreomicina
5. Rfb: Rifabituna
15.Cfz: Clofazimine
6.Lfx: Levofloxacina
16. Lzd:Linezolid
7. Mfx: Moxifloxacina
17. Amx/Clv:Amoxacilina/clavulanato
8. Ofx:Ofloxacina
18. Ipm:Imipinem
9. Eto: Etionamida
19. Mtz:Metronidazol
10. PAS: Acido paramino salicilico
20. Clr:Claritromicina
30. Otro
10.7.1 ¿Cuál otro medicamento del
esquema?
11. OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO
correos: [email protected]/[email protected]
7736100341