PRURITO CUTÁNEO Concepto El prurito o picor es una sensación

PRURITO CUTÁNEO
Concepto
El prurito o picor es una sensación subjetiva, un síntoma, que incita a rascar o frotar la
piel afectada. En la práctica, es el síntoma dermatológico más común e incapacitante y
muchas veces la queja principal de los pacientes. Cuando el prurito se asocia a lesiones
de piel conocidas, el tratamiento específico lo mejora o lo elimina. Sin embargo, un número significativo de pacientes se presentan con picor generalizado en ausencia de lesiones primarias de la piel.
Etiología
El reflejo de rascar probablemente supone la evolución de un mecanismo de defensa para
eliminar agentes dañinos de la superficie del cuerpo. En algunos animales este reflejo es
producido únicamente por la médula espinal mientras que en los humanos se requiere la
intervención del cerebro.
Las sensaciones de picor y dolor son productos de la estimulación de fibras nerviosas li bres localizadas en la unión dermoepidérmica. Estos receptores cutáneos responden a
múltiples estímulos, mecánicos, químicos o térmicos, y se dividen en fibras C no mielinizadas y las fibras A delta mielinizadas. Estos estímulos son transmitidos a través de la
parte anterolateral del cordón espinal, pero aún se desconoce qué estructuras del SNC
controlan la sensación de picor.
Ninguna hipótesis ha sido capaz de explicar las características del dolor y el picor. La hipótesis de la Especificidad postula que existe un grupo específico de neuronas que sólo
responden a estas sensaciones; sin embargo, éstas no han sido identificadas.
Por su parte, la hipótesis del Patrón enfatiza la relación espacio-temporal del estímulo
para distinguir entre picor y dolor. El paciente sentiría picor si la actividad del receptor
fuese baja y dolor si aumentara. Existen importantes inconvenientes para aceptar esta
hipótesis, ya que experimentalmente es fácil comprobar que un estímulo eléctrico leve sí
produce picor, pero un estímulo más intenso no produce necesariamente dolor.
La hipótesis del Procesamiento Central sugiere que los receptores activados (ya sea por
un estímulo de picor o dolor) transmiten el impulso a diferentes partes del SNC. De esta
manera, una población de receptores estimularían áreas "productoras de picor", mientras
otras conectarían con áreas "productoras de dolor". Otros creen que el estímulo de fibras
aferentes mielinizadas de mayor tamaño inhibe a las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Esto explica cómo el rascar, la vibración, el estímulo térmico o la estimulación repetitiva a bajo nivel activarían estas fibras aferentes inhibiendo y aliviando la sensación del picor.
Entre los mediadores farmacológicos, la histamina contribuye significativamente a la sensación de picor y dolor. Se ha demostrado que son los receptores H1 y no los H2 los responsables del picor inducido por histamina.
Por otra parte, las prostaglandinas, importantes en la respuestas inflamatorias de la piel,
actúan sinérgicamente con otros mediadores para producir picor, lo que podría explicar el
beneficio observado en algunos pacientes con ácido acetilsalicílico (un inhibidor de la
síntesis de prostaglandinas), en cuadros de dermatitis prurítica.
Por último, los opioides se relacionan con la inducción de picor a niveles tanto central
como periférico. Antagonistas selectivos de opioides como la naloxona son capaces de
inhibir la sensación de picor a nivel central; sin embargo, no inhiben el reflejo de rascar
en los pacientes, probablemente porque éste es un reflejo espinal independiente de la
inhibición de los receptores opioides en el SNC.
Algunos estudios indican que un 50% de los pacientes con picor generalizado tienen enfermedades sistémicas asociadas. Estas enfermedades se dividen en tres grupos:
Enfermededades definitivamente asociadas con prurito: Representan las enfermedades
en las cuales se ha comprobado definitivamente una asociación con prurito.
Uremia
Obstrucción hepatobiliar
Hipertiroidismo
Policitemia vera
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas
Enfermedades posiblemente relacionadas con prurito: Las enfermedades de este grupo
han sido asociadas al picor, pero existen datos contradictorios en la literatura. Por eje mplo, aunque la diabetes mellitus aparece en la lista, no existe un estudio controlado que
corrobore dicha asociación
Hipotiroidismo
Anemia por deficiencia de hierro
Carcinomas sistémicos
Diabetes
Enfermedades asociadas con picor (casos aislados):
SIDA
Penfigoide ampolloso
Síndrome carcinoide
Síndrome "Dumping" tres gastrectomía.
Mieloma múltiple
Mastocitosis
Síndrome de Sjogren
Desórdenes neurológicos
El prurito colestático es muy frecuente y está asociado a procesos que cursan con ic tericia obstructiva de etiología diversa (cirrosis biliar primaria, hepatitis con colestasis
importante, embarazo o colangitis esclerosante), si bien no parece estar directamente
relacionado con las concentraciones séricas de ácidos biliares. Otros estudios asocian el
picor con un aumento en la neurotransmisión mediada por opioides en el sistema nervioso central.
Un 60-80% de los pacientes sometidos a hemodiálisis presentan picor persistente.
Desgraciadamente, no siempre el picor mejora después del procedimiento y la causa se
desconoce en muchos casos. En otros, el origen es un hiperparatiroidismo secundario, un
aumento de los niveles séricos de histamina, la inervación anormal cutánea o la xerosis
(sequedad de la piel).
También existe prurito relacionado con enfermedades endocrinas. Como mencionamos anteriormente, los pacientes hiper o hipotiroideos pueden padecer de picor generalizado. Estos pacientes, al igual que el diabético, pueden presentar picor anogenital secundario a candidiasis mucocutánea. Es importante recalcar que el picor generalizado no
es una manifestación típica de la diabetes mellitus, si bien clásicamente se la ha asociado
a ella; de hecho, es muy infrecuente. Las mujeres posmenopausicas comúnmente padecen de picor asociado a los sofocos secundarios a los cambios hormonales.
El prurito acuagénico se caracteriza por episodios de picor generalizado severo sin ninguna lesión visible en la piel, que ocurre en áreas en contacto con agua a cualquier temperatura. Usualmente el picor ocurre inmediatamente después del baño y dura aproximadamente 1 hora. Puede estar asociado a policitemia vera, síndrome hipereosinofílico y
síndrome mielodisplástico.
Hay varios factores externos, tales como piel seca, infección bacteriana y la reacción inflamatoria a irritantes químicos y físicos, que contribuyen al picor en pacientes con dermatitis atópica. También hay un aumento en la inervación sensorial y el número de
células cebadas en el área afectada. El prurito es constante y el consiguiente rascado y
frotamiento de las lesiones conduce al círculo vicioso prurito-picor-eritema-prurito. La
dermatitis se puede generalizar, siendo frecuentes las infecciones bacterianas secundarias y las linfadenitis regionales. Es frecuente la intolerancia a los irritantes ambientales
primarios; factores como el estrés emocional, los cambios de temperatura o humedad
ambientales, las infecciones bacterianas de la piel, los aromatizantes, los suavizantes
textiles y la ropa de lana pueden determinar exacerbaciones.
Las infecciones, ya sean bacterianas o virales y con excepción de la rubéola y la varicela, raras veces se acompañan de manifestaciones pruriginosas. Las infestaciones parasitarias pueden producirlo más frecuentemente. Entre ellas, cabe destacarse la triquinosis, que suele causar prurito en su fase de invasión muscular, así como la equinococ osis, la anquilostomiasis o la oncocercosis, que también son procesos que pueden producir
prurito. Por otro lado, los pacientes con SIDA comúnmente presentan picor que puede
ser secundario a infecciones (foliculitis, candidiasis, dermatofitosis), infestaciones (escabiasis), reacciones a medicamentos, dermatitis seborreica, psoriasis, intérigo, o debido a
enfermedades sistémicas (linfoma, insuficiencia renal, etc.) Estos pacientes pueden presentar pápulas pruríticas eritematosas localizadas principalmente en el tronco y extremidades próximales conocidas como foliculitis esosinofílica por sus hallazgos histológicos.
El prurito es un síntoma de un gran número de los linfomas, pero en el caso del linfoma
de Hodgkin es considerado como una de las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Aunque la prevalencia exacta no se conoce, la mayoría de los ancianos padecen de esta
condición. El picor puede ser generalizado y simétrico sin existir una predilección por
áreas expuestas al sol. El envejecimiento fisiológico cutáneo conlleva una progresiva sequedad de la piel que causa prurito en las personas de edad avanzada. Una vez comienza
el picor, éste persiste indefinidamente pero su intensidad varía considerablemente. Excepto por piel seca, no se identifican lesiones específicas en la piel afectada. Aunque los
síntomas sean severos, raramente se ven excoriaciones, a menos que haya otra dermatitis asociada. La etiología se desconoce, pero se estima que sea una combinación de varios factores tales como disminución del umbral para la secreción de neuropeptidos en la
dermis y disminución de su catabolismo, daños en el estrato córneo y reparación lenta
del mismo afectando la función de barrera. El envejecimiento prematuro causado por la
exposición acumulativa a la luz (fotoenvejecimiento) determina las mismas manifestaciones e igual sintomatología en las personas más jóvenes que han abusado del sol o de la
luz ultravioleta.
La piel perianal tiene una tendencia al prurito, de ahí que el prurito anal pueda tener
numerosas causas: trastornos dermatológicos (psoriasis, dermatitis atópica), reacciones
alérgicas (dermatitis de contacto), infecciones superficiales por hongos (dermatofitosis,
candidiasis) y por bacterias (generalmente, de forma secundaria causada por el rascado),
parásitos (oxiuros), antibióticos orales (especialmente tetraciclinas), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hepatopatías), trastornos proctológicos (apéndices cutáneos,
criptitis, fístulas con drenaje) e higiene defectuosa, ya sea escasa, con heces residuales
irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabón y frotado; calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, ropa de cama caliente u obesidad, o
por el clima, y una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal.
Algunos otros tipos de prurito que pueden citarse son la notalgia parestésica, caracterizada por un picor intenso entre las escápulas, comúnmente asociado a liquenificación e
hiperpigmentación secundaria al rascarse. Aunque se ha demostrado un aumento en fibras nerviosas en la dermis del área afectada, la causa aun se desconoce. Por su parte,
el prurito persistente en el brazo se ha relacionado con diversos orígenes, como la presencia de una costilla cervical, exposición solar crónica o neurofibromatosis segme ntaria.
Tratamiento
El alivio del picor después de rascarse puede durar hasta 25 minutos, que es probablemente el tiempo necesario para regenerar los terminales nerviosos dañados. Como se indicó anteriormente, el picor es producto de la estimulación de las fibras C y de la pérdida
de impulsos inhibitorios del SNC. Esta inhibición puede ser restaurada en parte por estí mulos aferentes tales como rascarse, la vibración y la estimulación nerviosa transepidérmica. Así, el rascar probablemente actúa como inhibidor local o distante del prurito.
Entre las medidas generales y más sencillas para aliviar el prurito se incluye la de enfriar
el área afectada con compresas frías. El calor y el sudor pueden aumentar el picor mediante la activación de las fibras C.
Se debe eliminar el contacto excesivo con el agua o con otros materiales que interrumpan la función de barrera del estrato córneo (detergentes, solventes y sustancias abrasivas) y minimizar el contacto con telas de lana, ya que éstas pueden irritar directamente
la piel.
Dentro de las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP), los agentes más empleados en la resolución del picor están los anestésicos locales. Los más empleados son la
benzocaína y la lidocaína, menos alergénicas que los anestésicos locales de tipo éster
(propanocaína).
Algunas especialidades contienen antihistamínicos por vía tópica, lo que no siempre es
aconsejable, ya que pueden producir eventualmente reacciones alérgicas. El más empleado es la difenhidramin En general, los anthistamínicos deben evitarse en caso de exposición prolongada a la luz solar, muy especialmente en el caso de la prometazina, debido al riesgo de fototoxicidad.
Los llamados agentes contrairritantes producen una leve irritación local que es capaz
de amortiguar otras más intensas. Entre ellos, cabe citar amoníaco, mentol, alcanfor o
crotamitón.
Los emolientes como vaselina, lanolina u otros preparados resultan adecuados para su
aplicación después del baño como hidratantes, mientras la piel permanece todavía húmeda, evitando el exceso de agua.
Los esteroides tópicos, como la hidrocortisona, no suelen aliviar el prurito generalizado
(sin dermatitis), pero en algunas ocasiones pueden resultar útiles si se emplean junto
con lubricantes en la piel seca de los ancianos.
La capsaicina tópica estimula inicialmente la liberación de neuropéptidos perpetuando
así la reación inflamatoria y el picor. Sin embargo, al aplicarla repetitivamente (3-4 veces
al día) interfiere con la síntesis y el transporte de neuropéptidos en las fibras nerviosas y
puede ser efectiva en casos de picor localizado.
Los medicamentos que disminuyen el nivel de sales biliares como la colestiramina mejoran considerablemente el picor colestático. Las perfusiones plasmáticas a través de
carbón disminuyen el picor sin afectar el nivel sérico de sales biliares, demostrando así
que no es el único factor responsable. Asimismo, las infusiones de naloxona han sido
efectivas para aliviar el prurito colestático. Este tipo de prurito responde parcialmente a
la administración de resinas de colestiramina, o de los antihistamínicos anti-H1 (del tipo
terfenadina). El prurito asociado a la cirrosis biliar primaria responde parcialmente a la
administración de rifampicina y a la fototerapia con UVB.
Los emolientes, la paratiroidectomía parcial (en pacientes con hiperparatiroidismo), la
eritropoyetina (baja los niveles de histamina), la fototerapia con luz ultravioleta B, carbón activado oral y capsaicina tópica constituyen alternativas para el tratamiento del picor de origen urémico (en pacientes hemodializados). Sin embargo, el tratamiento más
efectivo para este tipo de prurito probablemente sea el transplante renal. El prurito en
estos pacientes no responde al tratamiento con antihistamínicos ni con corticoides sistémicos.
En el caso del prurito relacionado con enfermedades endocrinas, el tratamiento debe
ir dirigido hacia la causa primaria.
Aunque se ha demostrado un aumento en los niveles séricos de histamina, los antihistamínicos son poco efectivos en el prurito acuagénico. La fotoquimoterapia con psoralenos parece ser más efectiva que otras terapias convencionales.
En el prurito en dermatitis atópica parece haber un componente central en la regulación de este tipo de picor y se ha demostrado que los antihistamínicos no sedantes no lo
mejoran, mientras que los antihistamínicos y otros no antihistamínicos sedantes sí lo hacen.
La fototerapia con UV B puede mejorar el picor en infección por VIH. La respuesta a los
antihistamínicos es pobre.
El tratamiento más efectivo para el prurito en el anciano consiste en la aplicación de
emolientes inmediatamente después del baño. El tratamiento se basa en intentar restituir
la hidratación cutánea mediante la administración de preparados tópicos en forma de
emulsión de aceite en agua (O/W), con urea (al 5-10 %), ácido láctico (al 3-5 %) o lactato amónico (12 %). Estos emolientes son particularmente efectivos en mejorar la sequedad, el picor y la función de barrera del estrato córneo Aunque algunos autores recomiendan el uso de esteroides tópicos y/o antihistamínicos orales, no son más efectivos
que los emolientes tópicos.
La capsaicina al 0.025% tópica alivia el picor en algunos casos de notalgia parestésica.
Valoración
Ante la manifestación de prurito por parte de un paciente, es fundamental determinar
qué medicamentos está tomando y desde cuándo. Entre los medicamentos pueden cau-
sar picor, pueden citarse los siguientes:
Clorpropamida
Tolbutamida
Fenotiazinas
Eritromicina (estolato)
Anabolizantes hormonales
Anticonceptivos orales
Captopril
Sulfamidas
Cloroquina
Opiáceos
Quinidina
Acido Acetilsalicílico
Es importante tener en cuenta que pueden ocurrir reacciones alérgicas cruzadas con
ciertos medicamentos. Los pacientes alérgicos a las sulfamidas pueden ser alérgicos
también a diuréticos (tiazidas), e hipoglucemiantes orales (sulfonilureas). En pacientes
con alergias de contacto se debe evitar el uso oral o parenteral de sustancias químic amente relacionadas para evitar una reacción sistémica.
Es importante informar al paciente acerca de una serie de medidas de carácter general,
tales como evitar la ropa irritante (lana) o estrecha. El baño debería ser de corta duración, ya que puede agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se asocia con piel
seca; en el baño se debe emplear agua tibia (no caliente).
La valoración del paciente con prurito es muy importante antes de hacer ninguna recomendación, dada que puede implicar desde un sencillo problema como la sequedad de
piel, hasta la existencia de una enfermedad sistémica eventualmente grave. Por este
motivo, la presencia o sospecha, por mínima que ésta sea, de cualquier lesión, signo o
síntoma ajeno a leves y evidentes reacciones cutáneas locales, o la persistencia de éstas
durante más de una semana tras la aplicación de tratamientos convencionales de uso no
restringido, constituyen motivos suficientes para el envío del paciente a la consulta médica, para la realización de un estudio clínico y los correspondientes diagnósticos y tratamientos especializados.
El comienzo, extensión y duración son elementos cruciales en la valoración. Cuando el picor es agudo y localizado, rara vez se asocia a enfermedades sistémicas. En muchos pacientes el picor empeora durante la noche, especialmente en aquellos con la infestación
por piojos. Las variaciones cíclicas pueden estar relacionadas con la menstruación, mie ntras que en los pacientes hemodializados el picor empeora justo antes, y a veces durante, el procedimiento. Entre los factores precipitantes se incluyen hábitos inadecuados de
aseo personal, remedios "caseros", animales de compañía, etc. Por ejemplo, en zonas
con inviernos fríos y secos, el baño prolongado o excesivo, combinado con el uso de jabones detergentes es una causa común de picor, especialmente en ancianos. Los remedios caseros, como la aplicación de alcohol, pueden irritar la piel y empeorar el problema.
En no pocos casos, los pacientes con prurito de causa desconocida tienen animales de
compañía infestadas de pulgas o ácaros, o muebles antiguos o alfombras con ácaros u
otros insectos (carcoma).
Los hábitos tóxicos y sexuales también son importantes, ya que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por ejemplo, puede presentarse inicialmente con prurito
generalizado.
La presencia de lesiones en la piel también debe ser sopesado por el farmacéutico, ya
que pueden ser primarias debido a alguna condición específica como liquen plano, o secundaria debido al rascarse. En este último caso se observan excoriaciones frecuentemente lineales. En caso de que el paciente se frote la piel para aliviar el picor, se produce
un engrosamiento del área con aumento en las líneas cutáneas (liquenificación). Las
áreas más accesibles, como las extremidades, el cuello y el cuero cabelludo son las más
afectadas; sin embargo, el área central de la espalda, debido a su inaccesibilidad, rara
vez demuestra cambios secundarios al rascado. Las lesiones en este área sugieren algún
desorden dermatológico primario.
Hidrocortisona
Anestésico local
Antihistamínico
Amoníaco
Especialidades Farmacéuticas Publicitarias con indicación para prurito cutáneo
Otros principios activos
X
X
X
X
Calamina 8%
Alcanfor 0,1%
X
X
Cetilpiridinio, cl. 0,1%
X
Benzalconio, cl. 0,15%
X
X
X X
X
X
Zinc, óxido 15%
X Benzetonio, cl. 0,15%
X
X
X
X
X
X
Tirotricina 0,1%
X X
X
X
Alantoína 0,5%
EFP (Componente principal): Indicaciones
Aeroderm (Lidocaína 5%): Tratamiento anestésico tópico en alteraciones locales de la piel: picaduras de insectos, quemaduras leves,
irritación producida por plantas, etc.
After bite (Amoníaco 3,5%): Alivio del prurito ocasionado por picaduras de insectos y plantas.
Azaron (Tripelenamina 2%): Alivio temporal del dolor y escozor o
picazón debido a picaduras de insectos o por el contacto con medusas
u ortigas e irritaciones leves de la piel.
Balsabit (Pranocaína 1%): Prurito: alivio local y temporal del prurito por picaduras de insectos, quemaduras leves, quemadura solar y
prurito anal.
Caladryl (Difenhidramina 1%): Alivio temporal del dolor y escozor
o picazón debido a picaduras de insectos o por el contacto con medusas u ortigas e irritaciones leves de la piel.
Calmapica (Amoníaco 1,75%): Alivio del prurito ocasionado por picaduras de insectos y plantas.
Capote (Benzocaína 1%): Antiséptico de la piel: desinfección de
heridas.
Curine (Lidocaína 2,5%): Prurito y dolor asociado a quemaduras
leves, abrasiones, picaduras de insectos, irritación por plantas.
Dermovagisil (Lidocaína 2%): Tratamiento anestésico tópico en
alteraciones locales de la piel: picaduras de insectos, quemaduras e
lves, irritación producida por plantas, etc.
Detraine (Propanocaína 1,5% + Hidrocortisona 0,25%): Dermatopatías inflamatorias de origen alérgico. Picaduras de insectos. Lesiones cutáneas dolorosas. Prurito: anal, escrotal. Eritemas de diversa
localización.
Fenergan (Prometazina 2%): Todas las formas de prurito, especialmente de origen alérgico, dermatosis alérgica y de contacto, picaduras de insectos.
Fenistil (Dimetindeno 0,1%): Todas las formas de prurito, especialmente de origen alérgico, dermatosis alérgica y de contacto, picaduras de insectos.
Halibut (Hidrocrtisona (0,5%) + Dermatopatías de tipo inflamatorio. Cicatrices con reacción queloidea. Eczemas alérgicos de contacto
(jabones, detergentes, metales). Picaduras de insectos y ortigas.
Hidrocisdin (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en
caso de dermatitis seborreica.
Hidrocortisona Isdin (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero
cabelludo en caso de dermatitis seborreica.
Hidrocortisona Pensa (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero
cabelludo en caso de dermatitis seborreica.
Isdinex (Difenhidramina 1%): Prurito, especialmente el de origen
alérgico.
Lanacane (Benzocaína 3%): Alivio local sintomático del dolor y del
picor de la piel en quemaduras solares y superficiales leves, del picor
de las zonas externas vaginal y rectal y del picor de la piel producido
por picaduras de insectos o plantas (ej: ortigas) o al rascar zonas localizadas de la piel seca.
Neosayomol (Difenhidramina 2%): Alivio sintomático del prurito
de origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas, etc.
Oxidermiol (Tripelenamina 1% + benzocaina 5%): Todas las
formas de prurito, especialmente de origen alérgico. Dermatosis alérgica y de contacto. Picaduras de insectos.
Picosyl (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso
de dermatitis seborreica.
Polaramine tópico (Dexclorfeniramina 0,2%): Alivio temporal de
las molestias debidas a irritación dérmica menor, prurito, quemadura
solar, picaduras de insectos.
X
X
X
X
Hexaclorofeno 0,1%):
X
Talco
Zinc, óxido 5%
Calamina 5%
Bismuto, subnitrato 3%
Caolín 0,5%
Mentol 0,1%
Talco
Zinc, óxido 2%
X
Talco
Calamina 10%
X
Pramox (Pranocaína 1%): Prurito: alivio local y temporal del prurito por picaduras de insectos, quemaduras leves, quemadura solar y
prurito anal.
Scalpin capilar (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo
en caso de dermatitis seborreica.
Schericur (Hidrocortisona 0,25%): Prurito del cuero cabelludo en
caso de dermatitis seborreica
Solarcaine (Benzocaína 0,5%): Quemaduras superficiales, rozaduras, dermatitis, picaduras de insectos.
Talco antihistamínico Calber (Difenhidramina 1%): Alivio temporal del dolor y escozor o picazón debido a picaduras de insectos o
por el contacto con medusas u ortigas e irritaciones leves de la piel.
Talquis (Difenhidramina 1%): Alivio sintomático del prurito de origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas,
etc.
Talquistina (Difenhidramina 1%): Alivio sintomático del prurito de
origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas, etc.