Casos particulares - Asociación Española de Artroscopia

Casos particulares
Permitiéndome una nueva licencia, quiero agrupar en este capítulo, a
modo de miscelánea, determinados grupos de casos que, con ciertas
características significativas, nos han supuesto algunos "quebraderos de
cabeza".
Inestabilidad multidireccional con presentación traumática
Dentro de este apartado hemos analizado los tres casos mencionados
en el apartado de "exploración de resaltes" como falsos "resultado
negativo". Tras la revisión de los datos que obraban en nuestro poder,
llegamos a la conclusión de que se trataba de pacientes en los que la
inestabilidad fue desencadenada de forma traumática y produjo una lesión
típica de Bankart, pero que presentaban una laxitud multidireccional
inherente y asintomática, tal como define en su tipo II la clasificación de
inestabilidad multidireccional de Pagnani y Warren.118 Por tanto, fueron
“erróneamente” diagnosticados como unidireccionales en la exploración
previa a la primera intervención.
Una valoración más detallada de los signos de laxitud poliarticular y
de hipermovilidad de ambos hombros, nos permitió evitar este tipo de
"error diagnóstico" en diecisiete casos más de nuestra serie.
Ello nos permite también asegurar, como ya han hecho otros
autores,4,8,10,171 que se dan más casos de IM de los que inicialmente
pudiéramos sospechar.
Así, en la anamnesis de estos hombros sí bien el primer episodio es
de tipo traumático, referirán otros episodios posteriores de subluxación o
luxación con autorreducción o reducción espontánea; la presencia de signos
de laxitud poliarticular y de hipermovilidad de ambos hombros serán, por
tanto, los factores que nos harán sospechar que podemos hallamos ante uno
de estos casos.68,69,171
Inestabilidad con presentación de subluxación traumática sin luxación
previa
En estos casos se produce únicamente una subluxación, que no
requiere por tanto reducción y cuya consecuencia inmediata es que el
paciente experimenta un grado de dolor y limitación que no considera
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inicialmente en su importancia real, retrasando por ello la demanda de
atención y sin necesidad de solicitar atención urgente. Corresponderían al
tipo II de la clasificación descrita por Burkhead y Rockwood175 y, como
todos los casos en los que predominan los episodios de subluxación, cursan
con una clínica insidiosa; 20,79,168,176 frecuentemente, se confunden con
cuadros de dolor cervical o de carácter subacromial como uno de nuestros
casos, ya comentado.109,168,171
Como se produce la circunstancia de que este tipo de inestabilidad
multidireccional puede verse en todo tipo de pacientes (deportistas,
trabajadores manuales, sedentarios), en ambos sexos y en todos los grupos
de edad, 168,171 nuestro error diagnóstico nos puede inducir a considerar
como “rentistas” a pacientes que, presentando esta patología, han sufrido
accidentes de circulación o de carácter laboral en los cuales la intensidad
del traumatismo inicial fue insuficiente para producir una luxación
completa; la inestabilidad la produjo un mecanismo de golpe anterior o
incluso el paciente no reconoce la sensación descrita de “salir - entrar”
(grupo II de la clasificación de Rowe y Zarins).79 Análogas características
clínicas presenta un determinado grupo de pacientes en los que el
denominador común es su actividad deportiva; no refieren antecedente
traumático y presentan un cuadro doloroso referido a los tendones del
manguito rotador siendo la patología una inestabilidad secundaria a micro traumatismos de repetición. 177 Siendo característico de los jugadores de
béisbol americano, hemos tenido ocasión de tratar esta patología en
jugadores de balonmano y de hockey. También es una característica común
de estos casos su mala respuesta al tratamiento de Rehabilitación.79,178
La presencia en el estudio de Resonancia de pequeñas lesiones de
tipo Hill-Sachs o de alteraciones de la señal del rodete glenoideo nos podría
hacer sospechar de estos casos. Recientemente, Zaslav describe una nueva
prueba diagnóstica con el objetivo de diferenciar estos cuadros dolorosos
con inestabilidad subyacente de los verdaderos cuadros dolorosos de
“impingement” subacromial.179 Sin embargo, será probablemente la
artroscopia la que nos confirme el verdadero diagnóstico de estos sutiles
casos.20,75,123 Su tratamiento será, como se ha recomendado, el de la
inestabilidad, 8,20 estando, sin embargo, contraindicada (o no indicada) la
realización de una sección del ligamento coracoacromial como parte de un
procedimiento de descompresión subacromial.180,181
Fracasos tras cirugía previa
En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse de
aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la exploración
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no es suficientemente relevante, aconsejamos completarla buscando la
obtención de los resaltes con control del intensificador de
imágenes. 71,75,76,171,182,183
Así mismo, la valoración del DHI nos confirmará la presencia de
laxitud capsular residual y, como señalan diversos autores, el fracaso en la
estabilización del componente antero-inferior o inferior.48,183-195
Lesión “pequeño Bankart”
Quiero por último aludir a esta lesión a la que se refieren varios
autores. Existe controversia entre ellos a la hora de establecer su carácter
pronóstico: mientras Savoie obtiene buenos resultados en su tratamiento
mediante su reinserción simple, 13,168 el resto de los autores señalan esta
pequeña desinserción capsulolabral (entre las 3 y 4 h) como un factor de
riesgo,35,36,46 ya que suele presentarse en los casos de inestabilidad
multidireccional con presentación traumática a los que aludíamos al
principio de esta sección y, que con frecuencia, presentan una laxitud
multidireccional inherente y asintomática o alteraciones de la inserción
capsular o de la diferenciación de los ligamentos glenohumerales.
153,171,196,197
El propio Savoie describe esta lesión como una desinserción
aislada del ligamento glenohumeral medio producida por un mecanismo de
hiperextensión súbita con el brazo en rotación neutra y abducción de 45 a
90º, o bien por microtraumatismo de repetición en actividades laborales o
deportivas de “brazo armado” por encima de la cabeza. 168 En su serie, ya
comentada, sus excelentes resultados podrían deberse a la ausencia de
signos de laxitud asociados.
Nuestra experiencia con esta lesión ha sido también desafortunada.
Intervinimos tres de tales casos; se les practicó una reinserción por puntos
transglenoideos y los tres presentaron una recidiva de la inestabilidad en
cortos períodos de tiempo. Durante la reintervención de los mismos,
encontramos amplios recesos capsulares anteroinferiores mientras que la
reinserción del labrum había permanecido indemne, como demuestran las
secuencias de esta antigua película que os presento. (vídeo 18) En los tres
casos se demostraron signos de laxitud de ambos hombros y de laxitud
poliarticular.
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