Identification Data, En Espanol v.102012
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First 5 Consent Form Signed: Yes No Date Signed: _______________ IDENTIFICACION DEL PACIENTE (Por favor deletrear toda la informacion.) . Fecha: __________________________ ¿Referido por?: ____________________________________________________ Nombre De Paciente: ___________________________________________________________________________________________ Apellido Primer Nombre Fecha De Nacimiento: _____________________ Genero: Segundo Masculino Femenino Con Quien Vive el Paciente: ____________________________________ SS#: ___________________________ # de Telefono: ______________________________ (Escriba uno: Padre, Madre, etc.) Domicilio : _______________________________________________________________________________________________ # Calle Ciudad Estado Zona Postal Escuela del Paciente: _______________________________________ Direccion: _________________________________________ Hospital Donde Nacio: ____________________________________ Direccion: ________________________________________ Ciudad Estado Ciudad Estado Raza/Etnica de Niño: (Marque todo que aplique.) Nativo de Alaska o Amerindio Asiatico Africano Americano Multiracial Otro No Se Rehusar a responder Hispano Islas del Pacifico Caucásico Lenguaje del Niño: ¿Que lenguaje habla el niño en casa? Sobre todo Inglés Inglés y otra lengua (indique otra lengua en la siguiente sección) Sobre todo otra lengua (indique otra lengua en la siguiente sección) No Se ¿Si un idioma otra que Ingles, cuál idioma? Informacion de Padre/Guardián: (Marca UNA caja.) Padre Paternal Legal Solo Madre paternal Legal Sola Cuidado Adoptivo No Se Establecimiento doméstico de dos padres (incluyendo padrastro) Padre solo, abuelo(a) otro pariente Rehusar a responder Establecimiento doméstico de dos abuelos o otros parientes Otro: __________________________________________ Tipo de Guardián/Familia: Padre/Guardián 1 Informacion: Padre/Guardián 2 Informacion: Nombre:___________________________________________ Nombre: _____________________________________________ Domicilio: ___________________________________ Domicilio: ___________________________________ Apellido Primer Apellido Primer ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ # de Telefono: ___________________________________ # de Telefono: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ Fecha de Nacimiento: ___/___/_____ Sexo: Masculino Femenino Sexo: Masculino Femenino ¿En Caso de emergencia, a quien notificamos? Nombre:_____________________________________________ Relacion:____________________________________________ # de Telefono:________________________________________ v.102012 ____Inicial de Padre/Guardián Pertenecía Étnica/Raza de Padre/Guardia: (Llene para solo un padre. Marque todo que aplique.) Nativo de Alaska o Amerindio Asiático Africano Americano Multiracial Otro No Se Rehusar a responder Hispano Isleño de Pacifica Caucásico Nivel de educación de Padre/Guardia: (Llene para solo un padre. Marque todo que aplique.) 0-8 años 9-12, No Graduado Diplomado / GED Algún colegio, no graduado Grado de socio o licenciatura Gradúese o grado profesional No Se Rehusar a responder Lenguaje de Padre/Guardia: ¿Que lenguaje habla en casa? (Llene para solo un padre.) Sobre todo Inglés Inglés y otra lengua (indique otra lengua en la siguiente sección) Sobre todo otra lengua (indique otra lengua en la siguiente sección) No Se ¿Si una idioma otra que Ingles, cuál idioma? Información Domiciliaria: ¿Cuantos miembros de familia están en su casa, incluso usted? ________________ ¿Cuantos de estos miembros de familia son niños? _________ Esta usted o su pareja embarazada? ___ Si ___ No _____No Se Edad de niños: ______________________________________ ¿Ha venido alguien de su familia a nuestra oficina? ___________ Si respondió que si, por favor escriba el nombre: ____________________________ Su niño(a) tiene: Aseguranza Privada Medi-Cal/Healthy Families Hay otros adultos/ninos en su hogar que tienen aseguraza? Si Si ¿Su niño(a) tiene aseguranza dental? No No No Se Medi-Cal Temporal No Se Rehusar a responder ¿A que edad tuvo este nino(a) su primer cita con el dentista? ¿Cuando fue la ultima vez que este niño(a) fue visto por un dentista? ¿Dentro de una semana típica, Cuanto se lee o muestra libros de dibujos a este niño(a)? Todos los días Tres a seis veces por semana Una o dos veces por semana Nunca No sabe/No quiso contestar Medite sobre la semana pasada.¿ Cuantos libros había disponibles para que su niño se pusiera a leer? Incluya libros prestados Ninguno 1 -2 3-5 6-10 mas de 10 No sabe/No quiso contestar ¿Le ha dicho jamás un medico que su niño(a) tiene cualquiera de las incapacidades? (Marque todo que aplique) Un alboroto emocional Problema de aprendizaje Sordera u otra deterioro de oído Expuesto a sustancias nocivas durante embarazo Autismo o desorden de desarrollo Ceguera u otro daño visual Un daño ortopédico Problema del habla Impedimento para integrar sentidos Otro impedimento de salud que tuvo por mas de 6 meses Problema de aprendizaje No sabe/ No quiso contestar v.102012 ____Inicial de Padre/Guardián Ingresos del Domiciliario: (Marque UNA caja.) ¿Cual de las categorías siguientes describe mejor sus ingresos totales de la familia? Menos de $10,000 $10,000 – menos de $15,000 $15,000 – menos de $20,000 $20,000 – menos de $25,000 $25,000 – menos de $30,000 $30,000 – menos de $35,000 $35,000 – menos de $40,000 $40,000 – menos de $45,000 $45,000 – menos de $50,000 $50,000 – menos de $55,000 $55,000 – menos de $60,000 $60,000 – menos de $65,000 $65,000 – menos de $75,000 Mas de $75,000 No Se Rehusar a responder CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MEDICO / DIVULGAR INFORMACION Doy mi autorización a la Clínica de la Comunidad Kids Come First, para administrar tratamiento medico y efectuar procedimientos según sean necesarios. Doy mi autorización para divulgar información médica a la aseguranza o a los agentes de aseguranza, para procesar los servicios. Ratifico que toda la información que he proporcionado es correcta. ASIGNACION DE LOS BENEFICIOS: Por este medio autorizo el pago de la asignación de todos los beneficios a la Clínica de la Comunidad Kids Come First. Firma : ____________________________________ Deletrear Nombre: _______________________________ Fecha: ____________ Nombre del Paciente: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________________ Citas canceladas en menos de 24 horas de aviso se cobrará una cuota de $5. ___Initiales v.102012 ____Inicial de Padre/Guardián
