Ateneo de Salud Mental: “La culpa es de la tiroides”

Área de Salud Mental
Fundación MF, para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires
Ateneo de Salud Mental: “La culpa es de la tiroides”
Presentación del caso
Patricia tiene 43 años y conoce a su médica de cabecera desde hace un año. Desde sus primeras consultas
sus demandas siempre fueron sobre problemas somáticos: obesidad (BMI 31), hipotiroidismo subclínico,
TBQ 20 cigarrillos por día y contracturas musculares múltiples. Tiene una hija de 17 años (María) que la tuvo
de soltera. No tienen relación con el padre de su hija. Luego se casó y el marido falleció en 1997 en un
accidente de tránsito. A partir de ese momento Patricia y Maria vivieron junto a la madre de Patricia en la
provincia de Bs. As. María describe esta etapa de su vida como si su abuela fuera su mamá y su mamá, el
padre, ya que trabajaba todo el día y la veía solamente a la noche.
Patricia esta en pareja con Sergio (63) desde hace 6 años. Sergio es divorciado (hace 7 años). Tiene dos
hijos de 33 y 29 años que trabajan con el y tiene una buena relación con su ex mujer. En el 2000 la madre
de Patricia (con quien ambas tenían una relación muy estrecha) falleció de un cáncer de origen desconocido.
Ese mismo año deciden mudarse a Capital Federal para comenzar a vivir con Sergio. En ese momento a
Patricia le diagnostican el hipotiroidismo subclínico para el cual comienza a recibir tratamiento. Siempre tuvo
controles hormonales normales. Cuando Patricia y Sergio se conocieron, ella trabajaba como secretaria en
una agencia de turismo. Trabajaba más de 12 hs diarias y era muy apreciada en su labor. Cuando decidió
venir a Capital Federal pensó que con esta decisión podría re armar su familia y dedicarle más tiempo a su
hija. María dejo sus amistades y cambio de colegio. Desde ese momento ambas aumentaron mucho de peso
(20 Kg.). Patricia actualmente es ama de casa y María esta terminando el secundario en una escuela
nocturna. Sergio trabaja con sus hijos en un comercio.
Patricia, Sergio y María son pacientes de la misma médica. Al principio Sergio y Patricia tuvieron varias
consultas juntos, parecían tener una buena relación. Los principales problemas eran el malestar abdominal
por parte de Sergio y la obesidad de Patricia que ella atribuía completamente a su hipotiroidismo, el cual no
explicaba el cuadro de ninguna manera. La médica trabajo con Patricia el tema del cambio en el estilo de
vida y las pérdidas en los últimos años: muerte de la madre, dejar el trabajo, mudanza, hija adolescente que
no la necesita tanto, etc. Cuando su médica le expreso que ella creía que estas cosas que le habían pasado
tenían que ver con su obesidad y falta de ánimo, Patricia pidió una interconsulta con endocrinología. Ella no
creía que estas cosas estuvieran relacionadas entre sí y no volvió a la consulta. En su historia clínica figuran
reiteradas consultas con traumatología, neumonología y nutrición. Todos los médicos que la evaluaron le
indicaron consultar con el servicio de psicopatología.
Desde ese momento Sergio consulto varias veces solo. El estaba muy preocupado por Patricia porque decía
que le dolía todo pero no iba al médico, y si iba no cumplía con las prescripciones. Patricia se había enojado
con la médica porque pensaba que si necesitaba un psicólogo no hubiera ido a verla a ella. Sergio cuenta
que Patricia está fumando mucho, come desordenado y no hace dieta ni actividad física. En su última
consulta dice que está cansado, que Patricia parece una vieja y esta tirada todo el tiempo como si fuera un
animal. Estaba pensando en separarse pero no lo había hablado con ella. Sergio piensa que le debe cierto
reconocimiento por haber dejado todo para vivir con él. Sergio sacaba turno para hablar de Patricia y sugerir
cosas que la médica tenía que hacer o decirle cuando ella consultara. Medica:” -Me daba indicaciones por
escrito de lo que yo tenía que hacer si ella volvía a la consulta (espirometría porque fuma, interconsulta con
gastroenterología por dispepsia, etc.)”
Diez meses después Patricia volvió a la consulta exactamente con el mismo discurso de antes, quiere bajar
de peso pero no quiere ir a los grupos de tratamiento de la obesidad, ni va a hacer la dieta porque ella "no
come nada". Hacer la dieta implicaría comer el triple de lo que ella come habitualmente, tampoco va a hacer
actividad física porque no le gusta. Consulta para ver "que va a hacer su médica para que ella baje de peso".
Su medica le explica que lo que está a su alcance ella lo esta haciendo y que si ella no hace su parte están
perdiendo el tiempo. La cita para continuar hablando de esto. Volverá en dos semanas.
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Revisión: Junio 2004
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Preguntas que se planteó la médica:
•
¿Como hacer para que la médica y su paciente trabajen con la misma agenda o problemas?
•
¿Sería necesario hacer una derivación a psicopatología?
•
¿Como encarar una entrevista familiar? ¿Es este es el momento?
•
¿Patricia está deprimida? ¿Es un duelo patológico? ¿Se necesita un diagnóstico para seguir
trabajando?
Ideas que surgieron en el ateneo:
•
Patricia consulta varias veces por su gordura, sin embargo no parece dispuesta a realizar cambios
en cuanto a la dieta o el ejercicio. Tal vez esta sea la forma que ella encuentra para pedir ayuda. Se
podría pensar en el diagnóstico de depresión encubierta. Hay que darle tiempo para que se abra y
pueda hablar de lo que “realmente” le pasa.
•
Es una paciente compleja. Todos los especialistas se la quieren sacar de encima (igual que el
marido cuando le da la lista de “tareas” para que la médica trabaje con ella). Tal vez se podría
realizar algún tipo de intervención en referencia a esto mostrándole lo que ella genera en las
relaciones y la diferencia en la relación con su médico donde el médico “la banca” (por ahora).
•
¿Qué pasa con la pareja de ellos? El marido dice: -“Ella no hace nada”…pero él la mantiene
(económicamente) y de esta forma sostiene esa situación. El le entrega a la médica la “lista” con los
“deberes” que ella debe hacer o plantear a su mujer. Por momentos parece que la relación de pareja
se mantiene a través del médico. El marido la trata como a una niña, no muestra participación
afectiva; el habla de las cosas que le pasan a ella y no de ella. Sería importante generar diálogo
entre los 3. De esta forma la médica no se sentiría triangulada en esta relación. Por otro lado una
entrevista familiar ayudaría a redefinir el o los “problema/s”.
•
En esta familia los hombres no tienen lugar. ¿Se podrá ayudar a Sergio a encontrar el suyo? ¿Qué
tipo de relación construyeron? ¿Está sostenida por amor o por necesidad? ¿Qué fue lo que los unió?
¿Qué cosas los unen actualmente?
•
Patricia se agarró de su diagnóstico de hipotiroidismo para justificar todo lo que le pasa. No hay
apuro para cambiar este diagnóstico por otro (depresión, duelo, etc.). El hipotiroidismo aparece
como la causa de todos sus problemas, ¿cómo se podría invertir esta causalidad? ¿ella lo
aceptaría? Si esto se pudiera hacer permitiría pensar algo distinto y tal vez pueda ser una puerta de
entrada a psicopatología. Sería importante poder transformar la preocupación por el hipotiroidismo
por la hipo “vitalidad” en la que está sumergida Patricia.
•
Irrita la forma en que Patricia hace cargo a su médica de las cosas que ella misma tendría que
hacer. Por otro lado la médica siente que su lista de problemas es totalmente diferente a la de su
paciente. Es importante no confrontar estas diferencias, sino más bien concensuar entre las dos
cuales serán los problemas y como los tratarán.
•
Esta es una mujer que sufrió muchas pérdidas (tres divorcios, ambos padres, trabajo, etc.) La no
elaboración de dichas pérdidas nos posiciona frente a un duelo patológico. Cuando un duelo no se
elabora y se torna patológico estamos hablando de una depresión. Este sería un punto importante a
trabajar con ella ¿Tendrá miedo a una nueva pérdida? Patricia “dejó todo para vivir con un hombre”.
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El “no se separa porque ella dejó todo por el”…todos aparecen como actos heroicos, pero ¿cuales
son los sentimientos reales ahora?
•
Cuando se muere su mamá ella decide ser mamá de su hija. Sin embargo su hija es adolescente y
necesita separarse ¿Cómo vive ella esta situación?
•
Llama la atención la diferencia de edad con el marido. ¿Habrá cambiado una pieza (madre) por otra
(marido) en un intento de re-armar su familia?
•
Es muy ambicioso querer abordar todos los problemas juntos. Sería beneficioso acordar entre todos
cuales son las prioridades y poner metas a corto plazo. Ella presenta gran resistencia a los
señalamientos y no presenta conciencia de enfermedad por lo que sería conveniente realizar algún
tipo de intervención conjunta con el equipo de Salud Mental.
Reflexiones finales de la médica de cabecera:
La médica siente que tiene que generar un cambio en su vínculo con la paciente y su esposo, ya que de la
forma que el mismo esta establecido no le resulta operativo. Se propone indagar más sobre la relación de
ellos ya que parece ser que muchas de las “quejas” de Patricia pueden deberse a problemas en su pareja
y/o sentimientos de fracaso frente a las expectativas que ella tenía con su mudanza a Bs. As.
Para frenar la “lista de problemas” que Sergio le da, propone realizar una entrevista de pareja donde cada
uno pueda decir que aspectos de la salud del otro le preocupan y a partir de ese momento pactar para que
en las consultas cada uno solo hable de sí mismo. Una posibilidad que se planteo es que un integrante del
equipo de Salud mental intervenga en una consulta clínica. El objetivo sería supervisar en directo a la
paciente y a la relación que se estableció entre la médica y la pareja.
La médica intentaría de esta forma crear un cambio en la actitud de Patricia hacia sus problemas de salud,
para poder trabajar en forma conjunta acordando previamente el plan de tratamiento y seguimiento.
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