Tendinosis calcificante del pectoral mayor con migración intraósea

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Radiología. 2011;53(4):364—367
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COMUNICACIÓN BREVE
Tendinosis calcificante del pectoral mayor con migración intraósea
L.M. Morán Blanco ∗ y M. González Leyte
Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Recibido el 17 de mayo de 2010; aceptado el 26 de octubre de 2010
Disponible en Internet el 6 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE
Tendinosis
calcificante;
Erosión de la cortical
ósea;
Tomografía
computarizada
KEYWORDS
Calcifying tendinosis;
Erosion of the bone
cortex;
Computed
tomography
∗
Resumen La tendinosis calcificante es una entidad caracterizada por el depósito macroscópico
intratendinoso de hidroxiapatita. La mayoría de los casos afectan a los tendones del manguito
rotador, fundamentalmente al supraespinoso, y con menor frecuencia a otros tendones prácticamente en cualquier localización. La erosión cortical con migración intraósea de los depósitos
cálcicos es infrecuente. La localización atípica combinada con la afectación ósea hace que con
frecuencia se confunda con otros procesos como una infección o un tumor maligno, lo que
conduce a biopsias e intervenciones innecesarias.
Presentamos el caso de un varón que consultó por dolor e impotencia funcional en el hombro.
En la radiografía se observó una erosión de la cortical anteromedial de la diáfisis proximal del
húmero con calcificaciones extra- e intraóseas que hicieron sospechar proceso infeccioso o
maligno. Los hallazgos en la tomografía computarizada (TC), junto con la evolución clínicoradiológica, fueron claves para reconocer esta presentación atípica de tendinosis calcificante
del pectoral mayor.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Calcifying tendinosis of the pectoralis major muscle with intraosseous migration
Abstract Calcifying tendinosis is characterized by macroscopic deposits of hydroxyapatite
within the tendon. Most cases involve the tendons of the rotator cuff, fundamentally the
supraspinous tendon, and less frequently other tendons in practically any location. Cortical
erosion with intraosseous migration of calcium deposits is rare. An atypical location combined
with bone involvement can often lead to confusion with other processes like an infection or
malignant tumor resulting in unnecessary biopsies or interventions.
We present the case of a man who presented with pain and loss of function of the shoulder.
Plain-film X-rays showed an erosion of the anteromedial cortex of the proximal diaphysis of
the humerus with extra- and intra-osseous calcifications that made us suspect an infectious
or malignant process. The findings at computed tomography, together with the clinical and
radiological course, were key in enabling us to recognize this atypical presentation of calcifying
tendinosis of the pectoralis major muscle.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L.M. Morán Blanco).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.10.007
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Tendinosis calcificante del pectoral mayor con migración intraósea
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Introducción
La tendinosis calcificante es generalmente un proceso autolimitado que afecta a los tendones del manguito rotador
del hombro, sobre todo al supraespinoso, y menos frecuentemente a otros tendones1 . La erosión de la cortical ósea
en la zona de inserción del tendón es una presentación
infrecuente de la tendinosis calcificante. Esta erosión de la
cortical con migración intraósea de las calcificaciones ocurre
con mayor frecuencia en los tendones de la cadera y del
pectoral mayor. La combinación de una localización atípica
y una manifestación infrecuente conduce a otros planteamientos diagnósticos como una infección o un tumor óseo
maligno.
La sospecha de una enfermedad más agresiva hace que
con frecuencia se realicen estudios complementarios innecesarios, como gammagrafía ósea o resonancia magnética
(RM), cuyos resultados pueden ser equívocos, o incluso se
llegue a cirugías o biopsias no indicadas2 .
Se presenta el caso de un varón, con dolor y limitación funcional en el hombro de dos semanas de evolución,
con calcificaciones de partes blandas y erosión de la cortical humeral en la radiografía convencional. El estudio de
tomografía computarizada (TC) y el seguimiento clínicoradiológico permitieron realizar el diagnóstico de tendinosis
calcificante del pectoral mayor con erosión cortical y extensión intraósea de las calcificaciones.
Figura 1 Radiografía axial de hombro. Se observa una erosión focal de la cortical anteromedial del tercio proximal del
húmero, calcificaciones que se proyectan en la cavidad medular
adyacentes a la cortical interna, y calcificaciones yuxtacorticales que semejan una reacción perióstica agresiva.
Presentación del caso
Varón de 50 años que como antecedente de interés tiene
una insuficiencia renal crónica en hemodiálisis periódica.
Consultó por un cuadro de dolor intenso con inflamación
local del brazo izquierdo e impotencia funcional, con una
buena evolución con tratamiento antiinflamatorio oral, persistiendo sólo una ligera molestia.
Se le realizó un estudio radiológico convencional que
mostró una erosión de la cortical del margen anteromedial del tercio proximal del húmero y calcificaciones en la
cavidad medular del húmero, grandes y bien definidas, adyacentes a la cortical interna, sin erosión endostal. También
se observaron calcificaciones yuxtacorticales, que hicieron
pensar en una posible reacción perióstica discontinua agresiva (fig. 1).
Estos hallazgos radiográficos hicieron pensar en la posibilidad de un proceso infeccioso o tumoral, por lo que se
practicó una TC para delimitar mejor la extensión de la
erosión cortical, definir la naturaleza de las calcificaciones proyectadas en la cavidad medular y la posible reacción
perióstica. En el estudio de TC se apreció que la erosión
de la cortical correspondía a una interrupción de la cortical que afectaba tanto al margen endóstico como perióstico
(fig. 2A). La dudosa reacción perióstica correspondía en realidad a calcificaciones lineales en el trayecto del tendón del
pectoral mayor (fig. 2B), en continuidad con la interrupción
de la cortical y las calcificaciones intramedulares (fig. 2C).
La reconstrucción volumétrica de las imágenes de TC (3D
volume rendering) permitió una representación tridimensional (fig. 2D).
En una radiografía previa del paciente realizada al inicio
del cuadro clínico, se observó solo una calcificación homo-
Figura 2 Reconstrucciones multiplanares de TC en los tres
planos ortogonales y 3D volume rendering (VR). A) reconstrucción sagital que muestra una interrupción focal completa de la
cortical del húmero. B) Plano axial en el que se objetivan las calcificaciones yuxtacorticales con una disposición lineal en «cola
de cometa» en continuidad con la erosión cortical. C) plano
coronal que muestra las calcificaciones intraóseas. D) reconstrucción 3D VR que muestra la erosión de la cortical del húmero
y las calcificaciones yuxtacorticales.
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Figura 3 A) Radiografía ántero-posterior de hombro realizada
al inicio del cuadro. Calcificación bien definida de gran tamaño
medial al tercio proximal de la diáfisis humeral. B) Radiografía
de control realizada un mes después de la radiografía de la figura
1. Desaparición completa de las calcificaciones yuxtacorticales
e intraóseas, persistiendo solo la erosión de la cortical.
génea y bien definida de 2 cm de diámetro, superpuesta al
tercio superior de la diáfisis humeral (fig. 3A). En el control
realizado al mes del inicio del cuadro clínico el paciente
se encontraba asintomático. En el estudio radiológico se
observó la desaparición de las calcificaciones intraóseas y
del tendón pectoral mayor con persistencia de la erosión
cortical (fig. 3B).
La evolución clínica y radiológica confirmó el diagnóstico
de tendinosis calcificante del pectoral mayor.
Discusión
Las primeras referencias a la tendinosis calcificante del pectoral mayor son de Hayes en 19873 y Chadwick en 19894 .
Ambos autores estudiaron lesiones consideradas sospechosas de malignidad en la radiografía convencional que en la
cirugía correspondían a una tendinosis en la inserción del
pectoral mayor con calcio intratendinoso, y reabsorción de
la cortical ósea.
Con anterioridad, en 1983, Meneghello estudió seis
pacientes en hemodiálisis con enfermedad tendinosa que
provocaba erosión de la cortical ósea y posterior rotura del
tendón5 . El autor señaló que la erosión de la cortical ósea
en la inserción del tendón podía ser un signo específico de
tendinosis en pacientes en hemodiálisis.
Durr6 y Chan7 recogieron un caso de tendinosis calcificante del pectoral mayor y otro del tendón infraespinoso,
respectivamente. Ambos casos mostraban una erosión de la
cortical ósea que planteaba la sospecha de un tumor óseo
agresivo en la radiografía. Tras una biopsia que descartaba
un tumor óseo, estos autores concluyeron que aunque en
algunos casos no es posible hacer un diagnóstico definitivo
de tendinosis calcificante con la radiografía, debemos tener
presente esta entidad cuando las calcificaciones están en
el trayecto de un tendón, tienen la disposición típica en
«cola de cometa» o la erosión ósea coincide con el punto
de inserción tendinosa.
En general, salvo en los tendones del manguito rotador
del hombro, no se suele pensar en la tendinosis calcificante
L.M. Morán Blanco, M. González Leyte
cuando tenemos un paciente que consulta por dolor y muestra una erosión cortical en la radiografía. Es importante
tener en cuenta que la tendinosis calcificante puede asentar
en otros tendones distintos a los del manguito rotador. Dentro de las localizaciones menos frecuentes o atípicas están el
tendón del pectoral mayor, como en nuestro caso, del glúteo
mayor, recto femoral, vasto lateral, cuádriceps, deltoides,
aductor mayor y tendones de la mano, la muñeca, el cuello
y el tobillo2 .
La erosión cortical, la formación ósea subperióstica y la
extensión endomedular se han descrito en la tendinosis calcificante en diversas localizaciones, siendo más frecuente
en la inserción del pectoral mayor y en los tendones de
la cadera2 . Para algunos autores la mayor frecuencia de la
afectación ósea en estas localizaciones se debe a la gran
potencia de la musculatura que se inserta a través de estos
tendones. La erosión de la cortical ósea se justificaría por la
inflamación de la entesis. Esta teoría se apoya en la escasa
frecuencia de erosiones óseas en la tendinosis calcificante
del supraespinoso2 .
Clásicamente, la tendinosis calcificante se ha considerado un proceso degenerativo, pero lo cierto es que se
trata de una entidad autolimitada, de causa desconocida,
cuya incidencia decrece en la sexta década, lo cual va
en contra de la teoría degenerativa. Uhthoff y Sarkar8
describieron tres etapas en la tendinosis calcificante del
supraespinoso: precálcica, cálcica y postcálcica. La etapa
precálcica consiste en cambios fibrocartilaginosos en el tendón, sin expresión radiológica. En la etapa cálcica hay dos
subfases: la formativa, en la cual el tejido fibrocartilaginoso
se convierte en una calcificación homogénea, y la reabsortiva, en la que la calcificación se hace más pequeña y peor
definida coincidiendo con el pico de máximo dolor e impotencia. Por último, en la etapa postcálcica, la calcificación
desaparece casi completamente. En nuestro caso hemos
documentado radiológicamente la fase cálcica formativa
(fig. 3A), la reabsortiva (fig. 1) y la postcálcica (fig. 3B).
El paciente suele consultar en la etapa reabsortiva, que
es la sintomática, cuando la radiografía puede conducir a la
sospecha de un tumor óseo agresivo. En esta etapa estaría
indicada la realización de una TC para delimitar la rotura de
la cortical, mostrar la relación de las calcificaciones con el
tendón, y su apariencia en cola de cometa o en llama, típica
de la tendinosis calcificante2,9 .
La ecografía es muy fiable en el diagnóstico de la tendinosis calcificante, permitiendo una valoración precisa de las
calcificaciones y el estudio de las posibles roturas tendinosas
asociadas. También puede detectar las erosiones corticales,
pero su principal inconveniente es que no valora la cavidad
medular.
La RM puede sobrestimar la enfermedad, debido al
importante edema óseo y de partes blandas asociado al
componente inflamatorio de la tendinosis calcificante; además tiene una utilidad muy limitada en el estudio de las
calcificaciones10 .
En resumen, se presenta una tendinosis calcificante del
pectoral mayor estudiada evolutivamente con radiografías
y con TC en la fase de mayor sintomatología clínica. Se
trata de un caso atípico de tendinosis calcificante por su
localización en el pectoral mayor y especialmente por la
afectación ósea (erosión de la cortical humeral y migración
intramedular de las calcificaciones). Es importante tener
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Tendinosis calcificante del pectoral mayor con migración intraósea
en cuenta la existencia de tendinosis calcificante en otras
localizaciones distintas al manguito rotador y la posibilidad
de afectación ósea para evitar errores diagnósticos, sobre
todo la confusión con enfermedad tumoral ósea, que nos
conduzcan a biopsias innecesarias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Martín S, Rapariz JM. Intraosseous calcium migration in calcifying tendinitis: a rare cause of single sclerotic injury in the
humeral head. Eur Radiol. 2010;20:1284—6.
2. Kraemer EJ, El-Khoury G. Atypical calcific tendinitis with cortical erosions. Skeletal Radiol. 2000;29:690—6.
3. Hayes CW, Rosenthal DI, Plata MJ, Hudson TM. Calcific tendinitis in unusual sites associated with cortical bone erosion. AJR
Am J Roentgenol. 1987;146:967—70.
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4. Chadwick JC. Tendinitis of the pectoralis major insertion
with humeral lesions. J Bone Joint Surg (Br). 1989;71-B:
816—8.
5. Meneghello A, Bertoli M. Tendon disease and adjacent
bone erosion in dialysis patients. Br J Radiol. 1983;56:
915—20.
6. Durr HR, Lienemann A, Silbernagl H, Nerlich A, Refior HJ.
Acute calcific tendinitis of the pectorales major insertion associated with cortical bone erosion. Eur Radiol. 1997;7:1215—
7.
7. Chan R, Kim DH, Millett PJ, Weissman BN. Calcifying tendinitis
of the rotator cuff with cortical bone erosion. Skeletal Radiol.
2004;33:596—9.
8. Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Clin Rheum.
1989;3:567—81.
9. Flemming DJ, Murphey MD, Shekitka KM, Temple HT, Jelinek
JJ, Kransdorf MJ. Osseous involvement in calcific tendinitis:
A retrospective review of 50 cases. AJR Am J Roentgenol.
2003;181:965—72.
10. Cahir J, Saifuddin A. Calcific tendonitis of pectoralis major: CT
and MRI findings. Skeletal Radiol. 2005;34:234—8.