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¿Qué es la tuberculosis multi, extremadamente y totalmente resistente?
Nuevas definiciones para viejos problemas
Beatriz López-Lucia Barrera
Servicio Micobacterias-INEI-ANLIS “Carlos G Malbran”
Los primeros tratamientos para la tuberculosis fueron realizados con una sola droga en
1950 después de 6 años de la aparición de la estreptomicina (S). Los pacientes mejoraban
y luego recaían con bacilos que eran resistentes a esta droga. Se comprobó que
combinando la S con ácido para-amino salicílico (PAS), se prevenía la emergencia de
resistencia y así se aprendió que la terapia con un único antibiótico activo era inútil. En
1952, se descubrió la isoniazida (I) la que, incorporada a los esquemas terapéuticos que
entonces duraban entre 18 y 24 meses, lograba buena respuesta. En 1960, el etambutol
(E) reemplazó al PAS y recién en 1970 la introducción de la rifampicina (R) permitió una
mejor eficacia y el acortamiento del esquema a 9 meses. Finalmente, en 1980, la
introducción de la pirazinamida (Z) en la combinación permitió conformar un tratamiento
estandarizado abreviado. El mismo está dividido en dos fases: la inicial o intensiva de 2
meses en la que se administra la combinación de R, I, Z y E (que puede ser reemplazado
por S) y la de consolidación con R e I durante 4 meses. En menos del 5% de los casos
origina reacciones adversas, tiene bajo costo y, una vez prescrito, puede ser administrado
por cualquier integrante del equipo de salud capacitado. Este esquema tiene una
posibilidad de éxito mayor al 95% para tratar la tuberculosis sensible a I y R que, en
nuestro país, se presenta en el 96% de los casos.
Cuando el bacilo de la tuberculosis se multiplica, naturalmente aparecen mutaciones,
algunas de la cuales pueden conferirle resistencia a estos antibióticos. Si los esquemas
terapéuticos son mal prescritos (con drogas o combinaciones no adecuadas) o si no son
cumplidos en forma regular o completa, se logra matar la población de bacilos sensibles
pero no a los resistentes que continúan multiplicándose. Estas mutaciones no están
codificadas en segmentos móviles sino en el cromosoma y por lo tanto, no son
trasmitidas promiscuamente. Tampoco se pierden fácilmente y son transmitidas a la
progenie del microorganismo. Dado que son muy limitados los tratamientos alternativos
efectivos frente a bacilos resistentes, es muy difícil de erradicarlos. Así, la introducción
de agentes antituberculosos y su mal uso por parte del sistema de salud, continúa
produciendo un cambio permanente en el perfil de resistencia de los bacilos de la
tuberculosis que afectan a la humanidad.
Se sospecha que la selección de mutaciones ha ocurrido entre casos que tienen historia de
tratamiento, sin antecedentes de exposición a focos con TB resistente. Una forma de
presentación peligrosa y difícil de tratar es la originada por Mycobacterium tuberculosis
simultáneamente resistente a R e I, es decir, la tuberculosis multirresistente (TBMR).
Para estos casos se requieren tratamientos con esquemas de segunda línea que incorporan
otras drogas tales como fluoroquinolonas, algunos inyectables (kanamicina, amicacina o
capreomicina), etionamida, cicloserina y PAS. El tratamiento de segunda línea tiene
menor probabilidad de éxito terapéutico (80-85%), origina mayor porcentaje de
reacciones adversas, es más largo y 300 veces más costoso que el tratamiento
estandarizado de primera línea y requiere la conducción del caso por parte de un médico
y de un laboratorio altamente especializados.
En el 2006, después de pocos años de utilización de las quinolonas comenzó a aparecer
resistencia a estas drogas que son pivote en los esquemas de segunda línea, lo que generó
una alarma. Se definió, entonces, otra forma más peligrosa aún, la tuberculosis
extremadamente resistente (TBXDR). Es la producida por M. tuberculosis que agrega a
la multirresistencia, la resistencia simultánea al menos, a una quinolona y algún
inyectable de segunda línea. En estos casos el tratamiento es de mayor duración, debe ser
diseñado por un especialista con mucha experiencia y es totalmente individualizado. Aún
así, tiene mucha menor probabilidad de éxito terapeútico (50-60%) y genera un mayor
porcentaje de reacciones adversas (30 al 40%). Por otra parte, tiene un costo
aproximadamente 1000 veces mayor al del tratamiento estandarizado de primera línea.
En el último año se comenzó a hablar de la tuberculosis totalmente resistente
(TBTDR) que es la producida por M. tuberculosis que agrega a la resistencia extrema, la
resistencia a etionamida, cicloserina y PAS. Esta definición aún no ha sido adoptada por
la OMS.
Estos tres tipos de tuberculosis resistente pueden amplificarse por contagio, lo que genera
una complicación adicional. La demora en el diagnóstico y la dificultad para lograr con el
tratamiento que los pacientes no sean contagiosos favorecen la transmisión de bacilos
resistentes de un foco a sus contactos. Esto puede ocurrir principalmente en instituciones
hospitalarias, unidades carcelarias o en convivencia domiciliaria, laboral o social, más
aún cuando no se implementan medidas de control de la transmisión por vía respiratoria.
En Argentina, el último estudio nacional de resistencia realizado en 2005-2006 detectó un
4 % de casos con TBMR entre casos pulmonares con baciloscopía positiva. Esto
representa una carga aproximada de 150 casos entre cerca de 10.500 totales que se
registran anualmente en el país.
Según datos aportados por la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, entre estos
150 casos, se detectan cerca de 8 casos de TBXDR cada año. La mayor parte de los casos
de TBMR se deben a transmisión de la enfermedad.
Por la trascendencia que tiene reemplazar los esquemas más efectivos, la resistencia a las
drogas antituberculosas debe ser diagnosticada por un laboratorio con competencia
demostrada por un programa continuo de control de calidad externo. Es técnicamente
más sencillo diagnosticar con precisión la resistencia a I y R que, a la vez, permite
predecir la inactividad de estas drogas en el tratamiento. La situación es más complicada
con el resto de las drogas que requieren ser ensayadas en laboratorios muy especializados
y los resultados interpretados conjuntamente por el médico y el microbiológo, en relación
con la historia de tratamiento previo del paciente, los resultados de anteriores pruebas de
sensibilidad realizadas para el mismo caso y la evolución clínica y bacteriológica
documentada.
El descubrimiento de nuevas drogas efectivas, pero utilizadas en forma inadecuada o
irracionalmente para otras enfermedades, seguirá agregando definiciones. El problema
puede ser controlado si el equipo de salud toma conciencia de la responsabilidad propia e
implementa medidas basadas fundamentalmente en la organización, destinadas a evitar el
contagio, agilizar el diagnóstico y controlar la regularidad de tratamiento tales como:
•
Organizar la atención de pacientes con síntomas respiratorios en salas de espera y
consultorios ventilados, separados de áreas concurridas por otros pacientes
(especialmente niños e inmunosuprimidos).
•
Evitar la internación de sintomáticos y casos de tuberculosis, a menos que sea
estrictamente necesario. Si lo es, internar en aislamiento y en salas con renovación
de aire permanente.
• Interrogar al paciente sobre factores de riesgo (historia de tratamiento previo,
exposición a un foco de tuberculosis resistente) y registrarlos en el formulario
empleado para derivar muestras al laboratorio.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento y controlar la respuesta realizando
baciloscopías a los 2, 4 y 6 meses.
• Disponer la realización inmediata de la prueba de sensibilidad en cuanto se
detecte i) toma de medicamentos por un episodio anterior de tuberculosis,
(especialmente si fue irregular), ii) contacto de casos con tuberculosis resistente,
iii) exposición en hospitales donde se asiste la TBMR (particularmente si son VIH
positivos o diabéticos) y iv) baciloscopía persistentemente positiva después del
segundo mes de tratamiento. La prueba de sensibilidad puede ser realizada
directamente a partir de muestras con baciloscopía altamente positivas (++ ó
+++), sin necesidad de un cultivo previo.
El microbiólogo puede ser el propulsor para que en cada institución el equipo de salud
implante esta organización.
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