Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede predecirse la

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ORIGINALES
Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede
predecirse la presencia de reflujo vesicoureteral?
Teresa Berrocal • Luis de Pablo • Julia Gutiérrez • Consuelo Prieto • María Luisa del Hoyo
Sección de Radiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Objetivo: El propósito de este estudio fue determinar el valor de la
hidronefrosis leve o moderada, detectada mediante ecografía, en recién
nacidos y lactantes como indicador de reflujo vesicoureteral (RVU) y
evaluar la necesidad de realizar cistouretrografía miccional (CUMS)
en estos pacientes.
Material y métodos: Se revisaron las CUMS de 237 pacientes (174
niños y 63 niñas, con edades comprendidas entre 0 y 18 meses) con hidronefrosis leve detectada por ecografía, para valorar la presencia de
RVU primario. Los pacientes con reflujo secundario o los que presentaban anomalías que imposibilitaban la graduación exacta del reflujo
se excluyeron; sin embargo, cuando se observó reflujo en un riñón normal, contralateral al riñón con hidronefrosis, se incluyó en el estudio.
Para el análisis estadístico de los datos, cada riñón se consideró por separado, sumando un total de 474 riñones. Se diagnosticó hidronefrosis
leve cuando se observó un diámetro anteroposterior de la pelvis renal
de 0,5-1,5 cm. Para la graduación del reflujo en la CUMS se utilizó el
sistema internacional.
Resultados: De las 474 unidades renales evaluadas, 306 mostraron
hidronefrosis leve en la ecografía. Sólo 98 de éstas (32%) presentaron
reflujo (14 grado I, 50 grado II, 32 grado III y 2 grado IV). La ecografía fue normal (no mostró hidronefrosis) en 52 unidades renales con
reflujo (31%), contralaterales al riñón hidronefrótico, a pesar de que 38
de estas unidades tenían reflujo grado II o superior. La ecografía mostró hidronefrosis leve en 208 riñones que no tenían reflujo en la CUMS
(68%).
Conclusiones: No hubo diferencias significativas en la incidencia
de RVU entre los riñones con o sin hidronefrosis. La hidronefrosis leve
se correlaciona escasamente con la presencia y el grado de reflujo en
neonatos y lactantes y, por tanto, no debe considerarse una indicación
para realizar CUMS.
Palabras clave: Reflujo vesicoureteral. Ecografía. Cistouretrografía
miccional. Neonatos. Lactantes.
Berrocal T, de Pablo L, Gutiérrez J, et al. Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede predecirse la presencia de reflujo vesicoureteral? Radiología
2003;45(6):265-268.
Correspondencia:
TERESA BERROCAL FRUTOS. Radiología pediátrica. Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. E-mail: [email protected]
Recibido: 17-IV-2002.
Aceptado: 28-II-2003.
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Slight Hydronephrosis in
Newborns and Breast-fed Infants:
Can the Presence of
Vesicoureteral Reflux Be
Predicted?
Aim: The purpose of this study was to determine the value of
slight-to moderate echographically detected hydronephrosis in newborns and breast-fed infants that might serve as indicator for vesicoureteral reflux (VUR), and to evaluate the necessity of performing micturating cystourethrography (MCUG) in these patients.
Materials and methods: There were reviewed MCUG of 237 patients (174 boys and 63 girls between the ages of 0 and 18 months)
with slight echographically detected hydronephrosis in order to evaluate the presence of primary VUR. Patients with secondary reflux or those that presented anomalies which made impossible an exact reflux
grading were excluded. However, normal kidneys with reflux which
were contralateral to hydronephrotic kidneys were included in the
study. For a statistical analysis of the data, each kidney was considered
separately, thereby forming a total of 474 kidneys. Slight hydronephrosis was diagnosed when the renal pelvis anteroposterior diameter was
observed to measure between 0.5 and 1.5 cm. The International Grading System was used to grade reflux during MCUG.
Results: Of the 474 kidneys evaluated, 306 showed slight hydronephrosis in the echography. Only 98 of these presented reflux (32%)
(14 grade I, 50 grade II, 32 grade III and 2 grade IV). The echography
was normal (i.e. hydronephrosis not present) in 52 kidneys with reflux
(31%) which were contralateral to hydronephrotic kidneys, although
38 of these had reflux of grade II or higher. The echography showed
slight hydronephrosis in 208 kidneys that did not have reflux during
MCUG (68%).
Conclusions: There were no significant differences in the incidence
of VUR among normal or hydronephrotic kidneys. There is a poor correlation between slight hydronephrosis and presence or grade of reflux in newborns and breast-fed infants. The latter should not, therefore, be considered an indication for MCUG.
L
a nefropatía por reflujo es la causa principal de enfermedad
renal terminal en los pacientes pediátricos, con un enorme
impacto en la morbilidad y coste social1. La detección del reflujo
en neonatos y lactantes es particularmente importante, pues su
predisposición para desarrollar cicatrices parenquimatosas es superior a la de los niños mayores1.
El uso generalizado de la ecografía obstétrica ha incrementado el diagnóstico de uropatías fetales2-4, pero la significación
exacta de los hallazgos ecográficos y el uso racional de explo-
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Berrocal T, et al. Hidronefrosis leve en neonatos y lactantes: ¿puede predecirse la presencia de reflujo vesicoureteral?
raciones confirmatorias sigue siendo fuente de controversia.
Muchos pacientes con ecografías normales presentan reflujo en
la cistouretrografía miccional (CUMS), y a la inversa, niños
con dilatación del sistema colector a menudo no muestran reflujo5. Por otra parte, los riñones suelen estudiarse rutinariamente en las ecografías abdominales realizadas por cualquier
razón no relacionada con el tracto urinario y la hidronefrosis
leve es un hallazgo incidental frecuente. En nuestra institución,
como en otras6-8, estos pacientes son a menudo remitidos para
excluir reflujo mediante CUMS. Sin embargo, ésta es una prueba invasiva e incómoda que precisa cateterización uretral y expone al paciente a radiaciones ionizantes, por lo que su uso como test de cribado ha sido ampliamente cuestionado7-10. Se han
llevado a cabo numerosos estudios dirigidos a definir el grado
de dilatación de la pelvis renal que permita obviar la CUMS.
Los resultados de varios autores3,11-13, avalan la indicación de
CUMS cuando se observa dilatación calicial además de la dilatación piélica o cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis
es superior a 15 mm en la ecografía posnatal, pero ¿está justificada esta exploración en neonatos y lactantes con dilatación limitada a la pelvis renal?. Este estudio retrospectivo se diseñó
para determinar el valor de la hidronefrosis leve detectada por
ecografía en neonatos y lactantes como indicador de reflujo vesicoureteral (RVU) y para evaluar la necesidad de realizar
CUMS a estos niños, correlacionando los hallazgos de la ecografía renal con los de la CUMS en un amplio número de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante un período de cinco años, 1.124 neonatos y lactantes de hasta 18 meses de vida, fueron sometidos a una cistouretrografía miccional seriada durante las dos semanas siguientes a una ecografía renal en nuestro servicio. Cinco observadores distintos revisaron retrospectivamente los estudios de
imagen (CUMS y ecografía) de estos pacientes. En la CUMS
se valoró exclusivamente la presencia o no de RVU primario,
excluyéndose los niños con cirugía previa del tracto urinario y
los que presentaban una causa reconocible de hidronefrosis
(válvulas de uretra posterior, ureterocele, riñones dobles con
hidronefrosis y vejiga neurógena). Asimismo, se excluyeron
los pacientes con anomalías que imposibilitaban la graduación
exacta del reflujo (estenosis pieloureteral, riñón multiquístico, megauréter, etc.). El reflujo se graduó según la clasificación del International Reflux Study in Children (grados I-V)14.
E
n
la ecografía renal se valoró exclusivamente la distensión de la
pelvis renal y solamente se incluyeron los pacientes con pelvis renal no dilatada o con hidronefrosis leve. La hidronefrosis
leve se definió como un diámetro anteroposterior de la pelvis
de 0,5-1,5 cm, sin dilatación calicial15. Para el propósito de este
estudio cualquier riñón con un diámetro anteroposterior de la
pelvis inferior a 0,5 cm se consideró normal. Las dilataciones
piélicas superiores a 1,5 cm se identificaron y excluyeron.
Cada paciente se incluyó una sola vez, y cuando a un paciente
se le habían realizado ambas pruebas en más de una ocasión
durante este período, se analizaron su primera ecografía y
CUMS.
Un total de 237 neonatos y lactantes (174 niños y 63 niñas)
cumplieron todos los criterios anteriores y fueron finalmente incluidos en el estudio. Para el análisis estadístico de los datos, los
riñones derecho e izquierdo se contabilizaron por separado, su-
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mando un total de 474 unidades renales.
Las indicaciones para la ecografía y la CUMS fueron: 1) hidronefrosis leve detectada en una ecografía abdominal realizada
por otra causa; 2) seguimiento de hidronefrosis prenatal; 3) infección del tracto urinario y 4) hermano con reflujo. Las CUMS
se realizaron según técnica estándar14, llenando la vejiga con medio de contraste a través de una sonda vesical de 5 a 8 F. Se obtuvieron placas a mediana repleción vesical, con vejiga llena,
durante la micción y posmiccionales. La ecografía renal incluyó
cortes longitudinales y transversales de los riñones y de la vejiga, y se utilizaron sondas lineales de 7,5 MHz o sectoriales de
3 MHz y 5 MHz. Como antecedentes se acepta que el seno renal
es hiperecogénico con alguna área sonolucente. Cuando el sistema colector se llena de orina, el complejo hiperecogénico central
se separa y se hace anecoico16.
La comparación de porcentajes de unidades renales con RVU,
entre las unidades que tenían hidronefrosis moderada y las que
no la tenían, se realizó mediante el test de χ2 de Pearson, tomando como significativo el nivel mayor a 0,05.
RESULTADOS
Unidades renales
De las 474 unidades renales incluidas en el estudio, 306 mostraron hidronefrosis leve y 168 eran normales contralaterales a
un riñón con hidronefrosis leve. De los 306 riñones con hidronefrosis leve detectada en la ecografía, sólo 98 (32%) mostraron
reflujo en la CUMS. Catorce de esas unidades mostraron reflujo
grado I, 50 tenían reflujo grado II, 32 grado III y dos unidades
mostraron reflujo grado IV. En 47 riñones derechos y 51 izquierdos se observó hidronefrosis leve con reflujo; 208 riñones (68%)
con hidronefrosis leve en la ecografía no presentaron reflujo en
la CUMS. Se observó hidronefrosis leve sin reflujo en 132 riñones derechos y 76 izquierdos.
De los 168 riñones normales en la ecografía (sin dilatación
piélica) incluidos en el estudio, que eran contralaterales a riñones con hidronefrosis leve, 52 (31%) mostraron reflujo en la
CUMS, 14 mostraron reflujo grado I, 29 grado II, 7 grado III y
dos grado IV. De estos riñones no dilatados se documentó reflujo
en 25 riñones derechos y 27 izquierdos.
El test de χ2 demuestra que no hubo diferencias significativas
en los porcentajes de unidades con RVU entre las unidades que
tenían hidronefrosis leve y las que no la tenían (p = 0,810). Las
tablas 1 y 2 muestran los grados y porcentajes de reflujo obser-
TABLA 1
GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)
EN 474 UNIDADES RENALES
Sin RVU
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
TOTAL
Radiología 2003;45(6):265-268
Hidronefrosis leve
Sin hidronefrosis
208
14
50
32
2
0
306
116
14
29
7
2
0
168
36
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TABLA 2
etiología, epidemiología, fisiopatología, historia natural y consecuencias clínicas. Sin embargo, aún hay poco acuerdo sobre el
manejo de estos pacientes19. En general, el reflujo es un proceso
silente que normalmente no produce síntomas directamente y
tiende a mejorar o desaparecer con la edad en pacientes sometidos largo tiempo a profilaxis antibiótica a bajas dosis20.
REFLUJO VESICOURETERAL (RVU) EN UNIDADES RENALES
CON Y SIN HIDRONEFROSIS
Hidronefrosis
Sin hidronefrosis
Total
RVU
Sin RVU
Total
98
32%
52
31%
150
31,6%
208
68%
116
69%
324
68,4%
306
100%
168
100%
474
100%
vados en unidades renales con hidronefrosis leve y los encontrados en riñones no dilatados.
Pacientes
Se detectó hidronefrosis leve en 237 pacientes en la ecografía,
que fue unilateral en 168 de ellos y bilateral en 69. Cuando se
analizaron los 168 pacientes con hidronefrosis leve en un riñón,
siendo normal el contralateral, se observó que 29 (17,3%) tenían
reflujo bilateral, es decir, tanto al riñón normal como al dilatado.
En ocho de estos pacientes con hidronefrosis leve unilateral y reflujo bilateral, el grado de reflujo fue mayor en el riñón no dilatado que en el dilatado, nueve presentaron el mismo grado de reflujo en la unidad dilatada y en la normal y siete mayor grado de
reflujo en la unidad dilatada que en la no dilatada. En 23 pacientes (13,7%) existía reflujo solamente en el riñón normal y no en
el que presentaba hidronefrosis leve. Seis de ellos tenían reflujo
grado I, 13 grado II, tres grado III y uno grado IV. En 21 pacientes (12,5%) se observó reflujo únicamente en el riñón dilatado.
De los 69 pacientes con hidronefrosis leve bilateral, se observó reflujo bilateral en 14 (20,3%) y unilateral en 20 (29%). En
35 (50,7%) pacientes con hidronefrosis leve bilateral en la ecografia no se observó reflujo en ninguno de los dos riñones en la
CUMS. La tabla 3 muestra la distribución del reflujo por pacientes.
DISCUSIÓN
El reflujo vésicoureteral es una alteración común del tracto
urinario en niños, que puede suceder como resultado de una anomalía primaria de la maduración de la unión ureterovesical o secundario a otras anomalías del tracto urinario, como ectopia, válvulas de uretra posterior, vejiga neurógena, síndrome de prune
belly, etc.17,18. En las tres últimas décadas, se ha avanzado mucho
en el conocimiento de ciertos aspectos del RVU primario, como
La hidronefrosis fetal es la anomalía más frecuente en la ecografía prenatal21. Con el uso creciente de la ecografía en obstetricia, el número de fetos diagnosticados de hidronefrosis ha aumentado considerablemente22. Sin embargo, su evolución natural
no está del todo aclarada pues buena parte de las publicaciones
que describen la evolución posnatal de esta alteración, tienen limitaciones importantes, incluyendo la falta de definición específica y consistente de la hidronefrosis y la inclusión exclusiva en
las revisiones de los casos intervenidos quirúrgicamente23,24. En
nuestro servicio, al igual que en otros30, a muchos lactantes diagnosticados de hidronefrosis prenatal se les realiza una CUMS para determinar la presencia o no de reflujo. Esto, sin embargo, no
es una política universal y los criterios ecográficos para determinar a qué pacientes debe realizárseles una CUMS son todavía
fuente de discusión y controversia en la bibliografía pediátrica.
Es un hecho probado que la hidronefrosis en el período neonatal
puede ser transitoria y desaparecer con la maduración de la función tubular, el aumento de la capacidad reabsortiva y la maduración de la unión pieloureteral16,25-28. Por otra parte, diversos estudios han demostrado la existencia de VUR en un alto porcentaje
de lactantes con ecografías posnatales normales. Zerin et al29, observaron que el 32% de los lactantes con hidronefrosis prenatal y
otras anomalías renales tenían reflujo a pesar de que no presentaran hidronefrosis en la ecografía posnatal. Diversos estudios en
este sentido han sugerido que la existencia de dilatación calicial
antenatal puede tener valor predictivo sobre la existencia de patología subyacente, pero que la dilatación confinada a la pelvis
no11. Aproximadamente en uno de cada 100 embarazos se observa dilatación de la pelvis renal31; tal dilatación tiende a resolverse espontáneamente y se ha llamado «hidronefrosis fisiológica»,
pues no supone deterioro de la función renal ni ha podido establecerse relación alguna con la existencia de alteración renal30.
Nuestros resultados demuestran que la presencia de reflujo no
está directamente relacionada con la existencia de hidronefrosis
leve en la ecografía, ya que no existieron diferencias significativas en la presencia de reflujo entre las unidades normales y las
que presentaban dilatación leve. Asimismo, los pacientes con hidronefrosis leve unilateral presentaron una tasa de reflujo al riñón sano similar al riñón dilatado y muchos de ellos presentaban
reflujo solamente al riñón normal. Estos resultados concuerdan
con los de otros autores31-33 que son cada vez menos partidarios
de realizar indiscriminadamente cistografía a los pacientes cuyo
único criterio de inclusión es la ectasia piélica leve. En nuestra
serie, aproximadamente el 30% de los pacientes con hidronefrosis leve en la ecografía presentaban reflujo, independientemente
TABLA 3
REFLUJO VESICOURETERAL (RVU) EN PACIENTES
Pacientes con hidronefrosis (n = 237)
Hidronefrosis unilateral (n = 168 [70,9%])
RVU bilateral
29 (17,3%)
37
RVU al riñon normal
23 (13,7%)
RVU al riñón dilatado
21 (12,5%)
Hidronefrosis bilateral (n = 69 [29,1%])
Sin RVU
95 (56,5%)
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RVU bilateral
14 (20,3%)
RVU unilateral
20 (28,9%)
Sin RVU
35 (50,8%)
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de si era al riñón normal o al dilatado. Tan alta incidencia se justifica porque la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio
tenían una infección urinaria además de la dilatación piélica, y la
incidencia de reflujo en pacientes con ITU está en la mayoría de
las series en torno a ese porcentaje, por lo que el reflujo en nuestros pacientes se justifica más por la infección que por la dilatación.
Al igual que Thomas et al12, consideramos que un diámetro
anteroposterior de la pelvis renal menor de 15 mm puede ignorarse, pues en la mayoría de los casos no tiene significación patológica, asumiendo el riesgo de que puedan no diagnosticarse
algunos casos ocasionales. Para limitar los riesgos potenciales
que pudieran derivarse de no diagnosticar a tiempo alguno de estos reflujos es recomendable el seguimiento de los pacientes con
ecografías seriadas, y realizar CUMS sólo si aumenta el diámetro de la pelvis, hay dilatación calicial o el paciente sufre una infección urinaria. De esta forma se minimizaría el riesgo de infradiagnosticar el reflujo, evitando realizar una prueba desagradable y, lo que es más importante, reduciendo considerablemente
la irradiación a la población pediátrica.
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