TEMA 11.Enfermedad de Parkinson y otros 113KB Sep 26 2011

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
1. ENFERMEDAD DE PARKINSON
EPIDEMIOLOGIA
 Mayor incidencia en la década de los 60 a (si <30 pensar causa secundaria
o hereditaria). Constituye la gran mayoría de los parkinsonismos
(=síndromes parkinsonianos) primarios.
ETIOLOGIA
 Etiologia desconocida
 Las RARAS formas genéticas se deben a mutaciones en la α-sinucleína o
genes parkin
ANATOMIA PATOLÓGICA



Pérdida de neuronas pigmentadas (gran contenido en melanina) de la
Sustancia
Negra
y
del
Locus
Ceruleus.
Macroscópicamente
se
ve
depigmentación de la sustancia negra.
No hay lesiones estriatales ni palidales.
Dato tipico, pero NO patognomónico:

Cuerpos de LEWY (Cuerpos eosinófilos intracitoplasmáticos formados
por material PAS positivo, alfa sinucleína y ubiquitina)
MIR 99-05, 66

MIR 99-05, 84
NEUROTRANSMISORES:

Disminución de los niveles de DOPAMINA

Aumento funcional de Acetilcolina del estriado
CLINICA
 Inicio asimétrico, casi siempre.
MIR 2006, 52
MIR 2008, 62
 1. TEMBLOR

Tipico, de reposo:

Lento
(4-5
Hz).
Distal
y
de
predominio
(pronosupinación). Rara la afectación cefálica.

Cesa con el movimiento y sueño

Aumenta con hiperactividad o stress


10% asocian temblor de Accion o de Actitud
EESS
(8-10 Hz)
2. BRADICINESIA

Lentitud en los movimientos, afectando sobre todo a movimientos
involuntarios:
 Hipomimia (“cara de poker”), no parpadea.
 Hipofonía
 Micrografia
 Pérdida del braceo al caminar
MIR 99-05, 102

en
MIR 425
3. RIGIDEZ

Incremento en la resistencia pasiva al estiramiento (tono) muscular
de modo:
 Continua (tubo de plomo)
 Discontinua (rueda dentada) cuando se asocia a temblor

Exploracion:

Si la rigidez no es evidente, puede utilizarse el Signo de
FROMENT: rigidez activada  al mover un brazo, se pone
rigido el contralateral
4. TRASTORNOS POSTURALES Y DE LA MARCHA

Postura que tiende
a la flexión de la cabeza y el tronco con
alteración de reflejos posturales

Marcha festinante (“persigue el centro de gravedad”) con tendencia
a la propulsión, pasos cortos, bloqueos e inestabilidad en los
giros
MIR 2006, 137
 5. OTROS

Vegetativos:
Sialorrea,diaforesis,
estreñimiento,
alteraciones
urinarias
(incontinencia
o
retención),hipotension
ortostática
(rara)

Depresión (50%)

Demencia (25%), en 10% de casos es grave: sospechar enfermedad
difusa por cuerpos de Lewy (afectación de neocortex)


No existe afectación de sistema piramidal, ROTs ni sensorio.
MIR 99-05, 31
MIR 99-05, 73
MIR 99-05, 118
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 73
ARBOL
CLINICA DEL PARKINSON
- TEMBLOR
o DE REPOSO
o DE ACTITUD (MENOS FRECUENTE)
- BRADICINESIA
o HIPOFONÍA
o MICROGRAFÍA
o HIPOMIMIA
- RIGIDEZ
- TRASTORNOS POSTURALES Y DE LA MARCHA
DIAGNOSTICO



Clinico
Excluir
PET con
DaTSCAN
negra)
 lo más útil
causas orgánicas: TAC, RMN
FDG (diagnóstico precoz del Parkinson idiopático) y SPECT con
(diferenciar con patologías sin degeneración de la sustancia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Parkinsonismos secundarios (20% de parkinsonismos):

Tóxicos:

Neurolépticos

Exógenos (MPTP)

Lesiones estructurales: hidrocefalia, infartos, tumores...

Raras: pugilístico, encefalitis de Von Economo…
 Parkinsonismo-plus:
1. Esporádico: Parálisis supranuclear progresiva =
Steele-Richardson-Olzewski (extrapiramidalismo con
limitación de la mirada conjugada vertical, rigidez
del
cuello
y
caídas
frecuentes,
ovillos
de
neurofilamentos rectos), atrofias multisistémicas
(extrapiramidalismo
con
ataxia
cerebelosa=ataxia
olivopontocerebelosa,
extrapiramidalismo
con
disfunción autonómica=Shy-Drager)
2. Hereditario: Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz
(RM con magen del globo pálido en “ojo de tigre” por
acúmulo de hierro).
MIR 2007, 57
MIR 2010, 154
TRATAMIENTO
Al inicio del tratamiento las dos opciones principales son la levodopa o los
agonistas dopaminérgicos. Posteriormente pueden asociarse ambos para aumentar
su eficacia.

Agonistas Dopaminérgicos:
o
Actualmente se consideran por algunos autores el tratamiento
inicial de elección, pues reducen el riesgo de las fluctuaciones
motoras y discinesias que aparecen en el tto. crónico con levodopa.
Ergóticos (en desuso): Pergolida, Cabergolina
No ergóticos: Ropinirol, Pramipexol
MIR 95-98, 145

MIR 2009, 69
L-DOPA (fármaco más efectivo, si no responde replantearse el diagnóstico
de enfermedad de Parkinson idiopática)
o
Lo que más mejora es la Bradicinesia.
o
También mejora algo la rigidez
o
El temblor es lo que menos mejora
o
Se
administra
junto
a
Inhibidores
de
la
DopaDecarboxilasa
periférica:

Carbidopa

Benseracida

No pasan la Barrera hematoencefálica, asi se consigue
que L-DOPA solo actue en SNC y que sea precisa menos
dosis de fármaco con menor produccion de efectos
secundarios.
-
o
Como complemento a levodopa/carbidopa pueden darse Inhibidores de la COMT:
 Entacapona
Efectos Secundarios de la levodopa:

Nauseas y vómitos, hipotensión ortostática: Muy frecuentes.
Movimientos involuntarios anormales:
Coreoatetosis,
Distonias
Alteraciones Psiquicas:Sindrome Confusional, alucinaciones y
delirio: para estos casos se administra CLOZAPINA.

Es un neuroléptico pero está exento de efectos
extrapiramidales.

Fluctuaciones Motoras: a los 4-6 años de tto.




Deterioro Fin de Dosis:
o disminucion de la eficacia terapeútica, cada vez más corto el efecto de la
L-dopa.
o Tratamiento: interrumpir el fármaco un tiempo “ drug holiday “.
Fenómeno ON-OFF:
o reaparicion de los síntomas 2 - 3 veces al dia en el periodo de accion del
fármaco,
alternando
con
fenómenos
de
sobredosificación
(corea/distonías).
o Tratamiento: fraccionar dosis y añadir bromocriptina.

Inhibidores de la MAO-B:

Selegilina(Deprenil®)

Tratamiento inicial de casos leves.

Efecto Neuroprotector:

Evitan la accion de los radicales libres que son los
que destruyen las neuronas de la sustancia negra y
locus ceruleus

ANTICOLINERGICOS

Trihexifenidil

Biperideno
o
Para el Temblor de Reposo (poco efectiva la L-DOPA)
Contraindicaciones (marcados efectos secundarios = “seco como un
palo, rojo como una remolacha, caliente como un conejo, ciego como
un murciélago y loco como una cabra”):

Demencia y ancianos

Glaucoma (porque producen midriasis)

Prostatismo
MIR 99-05, 42
o
o

OTROS
o
o
Amantadina:

Poco uso. Aumenta
presinaptico
la
liberacion
de
Dopamina
a
nivel
Cirugia: cuando el tratamiento médico es insuficiente para
controlar los síntomas (sobre todo fluctuaciones motoras y
discinesias)

Técnicas quirúrgicas

la mejor actualmente es la estimulación cerebral profunda de núcleo subtalámico o
parte interna del globo pálido
2. SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

Síndrome caracterizado por 4 elementos:

Deseo de mover las piernas asociado a parestesias y
disestesias

Exacerbación de los síntomas con el descanso/sueño y
alivio con la movilización

Inquietud motora

Empeoramiento nocturno de los síntomas

La sensación puede aparecer también en EESS y en tronco; provoca breves
despertares durante el sueño que pueden llevar a somnolencia diurna.

Puede ser idiopático o secundario a déficit de hierro (pedir analítica),
insuficiencia renal crónica, déficit de Mg, embarazo, lesiones espinales,
polineuropatía (diabetes, hipotiroidismo...)

Tratamiento
Medidas generales: CORREGIR CAUSA (ferropenia, IRC),
ejercicio físico, evitar cafeína, alcohol,
antidepresivos y neurolépticos.

Fármacos: Levodopa, agonistas dopaminérgicos
(Pramipexol, ropirinol, cabergolina), antiepilépticos
(gabapentina, carbamazepina, clonazepam)
MIR 99-05, 118 MIR 95-98, 29
MIR 99-05, 94

MIR 99-05, 39
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 94
3. TEMBLOR ESENCIAL

Es el movimiento involuntario más frecuente. Se clasifica en esporádico y
hereditario (AD) y es de etiología desconocida.

El temblor es de acción: tanto postural como cinético. Comienza en las
manos, al principio intermitentemente y luego de modo permanente.
Rítmico, a 3-10 Hz. 30% asocian temblor cefálico y de la voz.

Aumenta con las emociones, el stress, el cansancio y las temperaturas
extremas. Desaparece con la relajación y el sueño, y mejora claramente
con el alcohol.

Diagnóstico clínico, pueden pedirse TC o RM para descartar lesión
estructural (esclerosis múltiple, Wilson) o SPECT con DaTSCAN para
diferenciar de la E. De Parkinson.

Tratamiento: Propanolol (cuidado con arritmias, hipotensión y sedación) y
Primidona (menos usados clonazepam, gabapentina o topiramato).
4. MIOCLONIAS

Son contracciones musculares de aparición súbita, rítmicas y de breve
duración. Las mioclonías positivas se producen por contracción simultánea
de músculos agonistas y antagonistas; las mioclonías negativas o
asterixis se producen por inhibición del tono muscular.

Pueden ser:

Fisiológicas (hipo, mioclonías del sueño)

Esenciales

Epilépticas: enfermedad de Lafora Y Uverricht-Lunborg (ambas de
herencia AR, familiares, con demencia asociada y fatal pronóstico;
la enfermedad de Lafora, provocada por alteración del metabolismo
de los hidratos de carbono, puede diagnosticarse por biopsia en
piel o hígado). Pedir EEG

Sintomáticas en contexto de:
o
Enfermedades o lesiones del SNC (Creutzfeldt-Jakob,
panencefalitis esclerosante subaguda), suelen ser focales
o
Alteraciones metabólicas (fallo hepático, insuficiencia
renal, hipoxia y alteraciones electrolíticas= hiponatremia),
se caracterizan por ser multifocales
o
Intoxicación por fármacos

El tratamiento debe ser etiológico (buscar la causa) y farmacológico:
clonazepam, piracetam, primidona, valproato ( en mioclonias epilépticas)y
5-OH-triptófano (en las hipóxicas)
5.ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

ETIOPATOGENIA


Herencia AD. 100% de penetrancia.
Alteracion del Cromosoma 4p (en el gen IT 15) consistente en la
repetición del trinucleótido CAG, cuyo número es factor pronóstico.
MIR 95-98, 32

ANATOMIA PATOLÓGICA

Atrofia de la cabeza del Nucleo Caudado= tipico. También hay
lesiones en Globo Pálido, Putamen, Tálamo y Corteza.


Neurotransmisores:
o Déficit de GABA, encefalina y sustancia P, también de
acetilcolina (por déficit de Ach-transferasa) con
hiperfunción dopaminérgica como consecuencia.
o Somatostatina y TRH están elevados.
CLINICA

Corea +
comienzo

La corea (movimientos involuntarios espasmódicos arrítmicos y
rápidos) es el principal síntoma, puede coexistir con movimientos
atetósicos (movimientos involuntarios sinuosos arrítmicos y
lentos), lo que se denomina coreoatetosis. Al progresar la
enfermedad aparece un síndrome parkinsoniano y distonía
(incapacitantes). La disfagia y la disartria también son síntomas
comunes.

El deterioro cognitivo y los trastornos psiquiátricos pueden
preceder al los síntomas motores: inestabilidad emocional,
irritabilidad, conducta inapropiada, depresión (frecuentes ideas de
suicidio) y
Trastornos de memoria que evolucionan a una demencia subcortical
(por alteración de los ganglios basales = no hay afasia ni agnosia,
y sí hay movimientos involuntarios anormales).


Demencia subcortical + historia familiar
entre 3ª y 5ª década.
con
tipico
Variante de WESTPHAL:
o Más grave en los más jovenes (niños)
o Corea poco frecuente (acinético). Bradicinesia, rigidez y
distonías son frecuentes.
MIR 95-98, 4

DIAGNOSTICO
 Clinico, TC y RMN.
 Estudio y consejo genético.
MIR 95-98, 113
MIR 99-05, 25
MIR 99-05, 87
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 88

TRATAMIENTO
 No tiene tratamiento específico eficaz




Sólo Sintomático
Si la corea es incapacitante: Valproato, BZD, y antidopaminérgicos
(reserpina y tetrabenazina)
Si predomina la rigidez y bradicinesia: levodopa o agonistas
dopaminérgicos
Trastornos psiquiátricos: Antidepresivos ISRS y antipsicóticos
atípicos (menos efectos extrapiramidales).
6. SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
 Herencia AR. Tics y coprolalia. Tratamiento con risperidona.
MIR 2006, 58
7. DISTONÍAS

Contracciones musculares involuntarias sostenidas que causan movimientos
repetitivos y de torsión o posturas anómalas, afectando a un músculo o a
un grupo de músculos.

DISTONIAS FOCALES (afecta a una parte específica del cuerpo)
a. TORTICOLIS ESPASMODICA
b. BLEFAROSPASMO y DISTONIA OROFACIAL
c. CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE

(Enfermedad de MEIGE)
TRATAMIENTO
o Farmacológico: Anticolinérgicos (Biperideno y Trihexifenidilo),
BZD, antiepilépticos, agonistas dopaminérgicos y L-DOPA
o Toxina botulínica: de elección, vía sc o IM
MIR 95-98, 44
MIR 95-98, 61