Patología ortopédica de la marcha en el niño

Patología ortopédica de la
marcha en el niño
César García Fontecha
Unitat d’Ortopèdia Pediàtrica
Marcha normal
„
Definición:
…
„
Conjunto de movimientos rítmicos, eficientes y coordinados del tronco y
las extremidades que nos permite el desplazamiento con un mínimo de
gasto energético.
Fases del ciclo:
Estancia 60%: choque del talón, estancia media y propulsión
… Balanceo 40%
…
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2
Marcha normal
„
Adquisición de la marcha: etapas
…
…
…
…
…
„
10-12 meses: marcha asistida
12-14 meses: marcha autónoma
17-21 meses: sube escaleras
2,5-3 años: monopedestación
3 años: patrón normal marcha
Menor de 3 años:
…
…
…
…
…
Mayor cadencia
Menor velocidad
Mayor base de sustentación
Musculatura abductora más débil
Anomalías fisiológicas del apoyo (equinismo transitorio)
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3
Alteraciones de la marcha
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4
Marcha patológica
„
Causas:
Dolor
… Trastorno neuromuscular: debilidad, tono
… Alteraciones del movimiento: articular
… Alteraciones estructurales músculo-esqueléticas
…
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5
Alteraciones de la marcha: dolor
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6
Alteraciones de la marcha: n-muscular
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Alteraciones de la marcha: articular
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Alteraciones de la marcha: anatomía
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Valoración
„
„
Anamnesis
Exploración física
General
… Análisis de la marcha
… Músculo-esquelética
… Nerurológica
…
„
Exploraciones complementarias
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Valoración: anamnesis
„
La alteración de la marcha
…
„
Posibles causas
…
…
…
…
…
…
„
Duración y evolución
Desarrollo psicomotor: perinatal, inicio marcha
Dolor: localización, tipo, características
Antecedente traumático
Actividad deportiva
Sintomatología asociada (fiebre, cuadro tóxico...)
Infecciones víricas recientes
Interferencia o repercusión en AVD
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Valoración: marcha
„
Fase estancia
…
„
Fase de balanceo
…
„
Contacto del talón, rodilla en extensión, despegue del hallux
Antepié no caído
Otros
Simetría EEII, el tronco, equilibrio
… Base sustentación
…
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Valoración: músculo-esquelética
„
„
„
„
„
„
„
Perfil torsional
Perfil angular
Dismetrías EEII
Balance articular
Balance muscular
Puntos dolorosos peri/articulares
Revisión del calzado
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Valoración: perfil torsional
„
Situación al nacimiento
Gran anteversión femoral (30-40º)
… Escasa rotación tibial externa (5º).
… Actitud en rotación externa de las extremidades inferiores
…
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Valoración: perfil torsional
„
Evolución:
Desaparece la actitud en rotación externa de las caderas
… Inicio marcha: extremidades inferiores en rotación interna.
… Las fuerzas musculares actúan sobre el crecimiento óseo provocando
una rotación externa progresiva de la extremidad.
… Madurez ósea: anteversión femoral 15º y la torsión tibial externa 15º.
…
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Valoración: perfil torsional
„
Deformidad:
Marcha con los pies hacia adentro: intoeing
… Marcha con los pies hacia fuera: outoeing
…
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Valoración: perfil torsional
„
Maniobras de exploración:
1.
2.
3.
4.
Ángulo de progresión del pie
Versión femoral
Versión tibial
Forma del pie
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Valoración: perfil torsional
„
1. Ángulo de progresión del pie:
…
Intoeing y outoeing
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Valoración: perfil torsional
„
2. Versión femoral:
Anteversión femoral = rotación interna femoral
… Retroversión femoral = rotación externa femoral
…
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Valoración: perfil torsional
„
2. Versión femoral
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Valoración: perfil torsional
„
2. Versión femoral:
…
Anteversión femoral excesiva (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
„
3. Versión tibial:
Rotación tibial externa → outoeing
… Rotación tibial interna → intoeing
…
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Valoración: perfil torsional
„
4. Forma del pie:
…
Metatarso adducto (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
„
Valores normales (± 2 sd)
>90º
>90º
Asimetrías
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Valoración: perfil torsional
„
Asimetrías
Torsión tibial externa EID
NO ortesis
CIRUGÍA: Osteotomía desrotadora
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Valoración: perfil angular
„
Desarrollo normal:
Nacimiento: genu varo fisiológico de 15 grados
… Hasta los 2 años: pérdida del varo hasta 0 grados
… Hasta 3-4 años: valgo progresivo hasta 11 grados
… Hasta 7 años: realineación hasta los 7 grados de valgo ± 10º
…
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Valoración: perfil angular
„
Desarrollo normal
Caídas frecuentes
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Valoración: perfil angular
„
Patología
Genu valgo patológico
… Genu varo patológico
… Ráfaga
… Asimetrías
…
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Valoración: perfil angular
„
Maniobras de exploración:
…
Observación en bipedestación (edad)
„ Bilateralidad, angulación
„ Distancia intermaleolar
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Valoración: perfil angular
„
Maniobras de exploración:
…
Exploración en decúbito supino
„ Eje EIAS-tobillo
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Valoración: perfil angular
„
Maniobras de exploración:
…
Exploración en decúbito supino
„ Valorar conjuntamente el perfil torsional
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Valoración: perfil angular
„
Patología:
Distancia intermaleolar >8-10 cm
… Eje de carga por fuera de la rodilla
… Angulación superior a 15º-20º
…
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Valoración: dismetrías
„
„
„
Compás pélvico
Alzas
Sedestación
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Valoración: dismetrías
„
„
„
Compás pélvico
Alzas
Sedestación
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Valoración: balance articular
„
Valoración displasia de cadera
Ortolani – Barlow – Abducción
… Klisic - Galeazzi
…
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35
Valoración: balance articular
„
Limitación articular cadera
Maniobra de Thomas
… Flexión en rotación interna
…
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Valoración: balance articular
„
Limitación articular cadera
Maniobra de Thomas
… Flexión en rotación interna
…
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Valoración: balance articular
„
Limitación articular cadera
…
Abducción (Sinovitis, Perthes)
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Valoración: balance articular
„
Limitación articular rodilla
Flexo: siempre patológico
… Recurvatum: patológico >20º
…
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Valoración: balance articular
„
Limitación articular tobillo
Déficit de flexión dorsal: tendón (neurológico), astrágalo
… Marcha en puntillas por equino
…
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40
Valoración: balance muscular
„
Trendelenburg: función del músculo glúteo medio
Pérdida de fuerza: por dolor cadera, por desuso
… Pérdida de tensión: alteraciones anatómicas de la cadera (coxa vara,
Perthes)
…
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41
Valoración: balance muscular
„
Adductores de cadera
…
Contractura refleja a problemas de cadera: sinovitis, Perthes
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Valoración: puntos dolorosos
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43
Valoración: puntos dolorosos
„
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
„
Osteocondrosis
Sindin Larsen
Osgood Schlatter
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45
Valoración: puntos dolorosos
„
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
„
Osteocondrosis
Sever
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Valoración: neurológica
„
„
„
„
Motor - sensitivo
Reflejos osteo-tendinosos profundos
Signos piramidales/ 2º motoneurona
Coordinación
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Valoración: expl. complementarias
„
„
„
„
„
„
Rx simple (“screening”)
Gammagrafía ósea (infección, reumático)
TC (barras tarsales)
RM (discitis, tumores medulares)
US (derrame articular, absceso)
E. laboratorio (infección, leucosis)
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
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50
Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
…
Dolor en punta de talón, de meses de evolución
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha antiálgica
Reducción fase estancia (evita apoyo doloroso)
… Tras resolución causa, puede persistir el patrón
…
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52
Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
…
La mamá dice que se tropieza sola con sus pies
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53
Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en intoeing por anteversión femoral
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55
Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
La mamá dice que parece Charlot
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en outoeing por rotación tibial
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
Estudio rotacional 2
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en outoeing por
Rotación tibial externa
… Retroversión femoral
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
Desde inicio marcha en puntillas (2 años)
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
No antecedentes sugestivos de sufrimiento fetal o alteraciones
neurológicas
… Flexión dorsal tobillo correcta
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en puntillas
Etiología:
„ Idiopático (Familiar) / Neurológico
… Valoración:
„ Acortamiento T. Aquiles
… Tratamiento:
„ Abstención
„ Reeducación marcha
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en trendelenburg
Debilidad glúteo medio
… Inclina hacia lado sano para compensar déficit de estabilidad pélvica
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
Déficit de abducción
… EID más corta
… EID dobla menos la rodilla al caminar
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha por displasia de cadera
Cadera luxada
… Acortamiento
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
Desde que inicia marcha los padres notan algo raro
… Cuarta vez que insisten los padres
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha por Hurler
…
Morfotipo
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
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71
Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
Balance articular completo
… No puntos dolorosos
… Galeazzi invertido patológico
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha por dismetría
…
DDC tardía con subluxación de cadera
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
Movilidad cadera izquierda limitada: Thomas, rot + flex, abducción
… Debilidad glúteo medio
… Galeazzi invertido patológico a expensas de fémur
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha en enfermedad de Perthes
Antiálgica por sinovitis
… Trendelenburg por debilidad glúteo medio y contractura adductor
… Dismetría leve
…
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
Poca destreza motriz
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha …
…
…
…
…
…
Inicio marcha 17 meses
Dificultad saltar
Marcha atípica sobre todo en la carrera
Exploración muscular y articular normal
Exploración neurológica normal
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha por displasia epifisaria múltiple
…
Radiología
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Alteraciones de la marcha
„
Marcha…
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80
Alteraciones de la marcha
„
Marcha pev
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81
Agradecimientos
„
„
Màrius Aguirre Canyadell
Francisco Soldado Carrera
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82