Calidad de vida en pacientes con amputación de extremidad inferior

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ORIGINAL
Calidad de vida en pacientes con amputación
de extremidad inferior
J.M. MUNIESA, M. POU, E. MARCO, R. BOZA, A. GUILLÉN, E. DUARTE, F. ESCALADA,
R. BELMONTE Y M. TEJERO
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales del Mar y l’ Esperança. Institut Municipial d’Assistència Sanitària. Universitat Autònoma
de Barcelona. Barcelona. España.
Resumen.—Objetivos. Averiguar la calidad de vida percibida (CV) de los pacientes con amputación del miembro inferior. Conocer la relación entre factores funcionales, clínicos y
sociales con la percepción de calidad de vida.
Metodología.Se realiza estudio transversal en pacientes
afectos de amputación de miembro inferior y que realizan
controles periódicos en nuestro servicio. Las variables recogidas fueron: demográficas; sociales (convivencia, ingresos
económicos, características del domicilio); clínicas: causas de
amputación, lateralidad, tiempo medio de deambulación al día
(TMD). Escalas de valoración funcional (Barthel y Houghton),
escala de depresión de Yesavage (GDS), índice de comorbilidad de Charlson, escala cognitiva de Pfeiffer, escala de calidad de vida percibida Short Form-36 (SF-36) y valoración de
estado de salud global medido con escala visual analógica
(EVAsalud).
Resultados. Se reclutaron un total 56 pacientes, con una
edad media de 67 años. Sexo: 49 hombres y 7 mujeres. 41 unilaterales y 15 bilaterales. El 90 % de los pacientes estaban
protetizados. La mediana de Houghton fue 8; Barthel 90, GDS
2, Charslon 3, Pfiffer 0, EVAsalud 63,5. Los resultados del
cuestionario SF-36 fueron inferiores a la media observada en
la población general, agrupados por edad. La media del componente resumen físico SF-36 fue 36,7 y del componente
resumen mental 45. Se establecieron correlaciones moderadas pero significativas del SF-36 con Barthel; TMD; GDS;
Charlson; Pfeiffer y características del domicilio.
Conclusiones. La calidad de vida percibida de nuestra muestra es inferior a la de la población no amputada y se ve influida por factores demográficos, clínicos y sociales.
Correspondencia:
Marta Tejero Sánchez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de l’Esperança
Institut Municipial d’Assistència Sanitària
08024 Barcelona. España
Correo electrónico: [email protected]
Palabras clave: amputación miembro inferior, calidad
de vida percibida, Short Form-36.
HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN
PATIENTS WITH LOWER LIMB AMPUTATIONS
Summary.—Aim.This study aimed to assess health-related quality of life (HRQOL) in patients with lower limb amputation (LLA). The relationship between HRQOL and demographic, clínical, social and functional evaluation was also
studied.
Methods. Observational study. A cross-sectional study
was conducted in patients with lower-limb amputation who
had periodic controls in our service. The variables collected
were demographic, social (living arrangement, income, home
characteristics), clínical: causes of amputation, laterality, mean
time of deambulation/day (Tdd); functional assessment scales
(Barthel score and Houghton); Yesavage’s Geriatric depression scale (GDS), Charlson Comorbidity index; Pfeiffer
Cognitive scale, Quality of life. Short Form-36 (SF-36) and
subjective score of health (visual analogical score of health;
Health-VAS).
Results. A total of 56 in-patients were enrolled.They had a
mean age of 67 years. Gender: 49 men, 7 women; 41 were
unilateral and 15 bilateral lower limb amputation. Ninety
percent of the patients had prosthetic fitting. The mean
Houghton values was 8, Barthel 90, GDS 2, Charlson 3, Pfiffer
0, Health-VAS 63,5. Mean physical components score
SF-36 was 36,7 and mental components score 45.The quality
of life correlated significantly with Barthel, Tdd, GDS, Charlson, Pfiffer and home living circumstances.
Conclusions. HRQOL scores in subjects with LLA are lower than those observed in the general population. The HRQOL values are related to clinical, functional and demographic circumstances.
Key words: lower limb amputation, health-related
quality of life, Short-Form 36.
Trabajo recibido el 7-5-08. Aceptado el 22-7-08.
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MUNIESA JM ET AL. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD INFERIOR
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud define la salud
como el estado de bienestar físico, mental y social, y no
meramente la ausencia de enfermedad1. Una de las razones del rápido desarrollo de las medidas de calidad
de vida en el ámbito sanitario ha sido el reconocimiento de la importancia de comprender el impacto de las
intervenciones sanitarias en las vidas de los pacientes;
ello es particularmente importante en pacientes con
enfermedades crónicas, discapacitantes o que pongan
en peligro la vida del individuo2. En este contexto es
evidente que la amputación de una extremidad inferior,
cualquiera que sea su causa, comporta una fuerte repercusión en aspectos físicos, funcionales y emocionales pues afecta la calidad de vida de la persona amputada3-6. Sin embargo, éste es uno de los aspectos menos
estudiados en la bibliografía que hace referencia a los
pacientes afectos de amputación de extremidad inferior ya que la mayoría de los trabajos se han centrado
en el estudio de la capacidad funcional de los pacientes,
su relación con el uso de las prótesis y con los avances
protésicos.
El objetivo principal de nuestro trabajo es evaluar la
calidad de vida de los pacientes afectos de amputación
de extremidad inferior. Como objetivo secundario nos
planteamos intentar establecer la correlación entre la
calidad de vida y diferentes variables (demográficas, clínicas, funcionales y sociales).
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal realizado con pacientes reclutados a partir de la base de datos de nuestro Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación, afectos de amputación
de miembro inferior con tiempo de evolución superior a los seis meses desde la amputación, que consintieran participar, que fueran mayores de edad y no tuvieran limitaciones cognitivas para contestar los
cuestionarios.
Se recogieron las siguientes variables:
1. Demográficas: edad y sexo
2. Sociales: régimen de convivencia (solo, con familia, institución), ingresos económicos (< 600 €, de 601 a
1.000 €, > 1.000 €), presencia de barreras arquitectónicas para acceder al domicilio, presencia de barreras
arquitectónicas en el interior del domicilio, contacto
con los servicios sociales
3. Clínicas: causa de amputación, nivel y lateralidad
de la amputación, tiempo de deambulación diario
4. Se utilizaron las siguientes escalas de valoración:
– escala de calidad de vida relacionada con la salud
Short Form-36 (SF-36)7
– índice de Barthel8
– escala de Houghton9
– escala de depresión geriátrica10 en versión abreviada de 15 ítems, considerando probabilidad de depresión una puntuación superior a 5
– escala cognitiva de Pfeiffer11 (short portable mental
status questionnaire), considerando alteración cognitiva
una puntuación superior a 3
– índice de comorbilidad de Charlson12
– subescala de función de la Knee Society Score
(KSS)13
– escala analógica visual sobre percepción del estado
de salud
Análisis estadístico: las variables cualitativas se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se presentan con la media y desviación estándar (DE) o con la mediana y percentiles 25 y
75 en el caso de no ajustarse a una distribución normal.
Para determinar la existencia de asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de la Chi cuadrado
de Pearson, la prueba exacta de Fisher o la prueba de
Chi cuadrado para tendencia lineal, en función de las
condiciones de aplicación. Se utilizó la prueba de la t de
Student o el análisis de la varianza para comparar las
medias de las variables cuantitativas entre dos o más
grupos. Cuando la distribución no se ajustaba a una distribución normal, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney o la de Kruskall-Wallis. La relación entre dos variables cuantitativas se midió mediante correlaciones no
paramétricas utilizando el coeficiente de correlación
de rho de Spearman.
El nivel de significación utilizado en todos los contrastes fue de ␣
´ ⱕ 0,05.
RESULTADOS
La población de estudio finalmente quedó en 56 pacientes de los que se pudieron obtener datos suficientes para el análisis estadístico. Dicha muestra estaba
compuesta por 49 hombres y 7 mujeres, con una edad
media de 67 años. En la serie estudiada podemos destacar:
1. la cronicidad, ya que el tiempo de evolución
desde la amputación promediaba alrededor de los
10 años, si bien la mediana nos da una cifra cercana a
los 5 años
2. el escaso uso diario de la prótesis, aunque pese a
ello mostraban un aceptable nivel funcional
3. escasos síntomas depresivos
4. comorbilidad media-alta
5. no haber alteraciones cognitivas valorables
6. una percepción subjetiva de estado de salud
aceptable
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MUNIESA JM ET AL. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD INFERIOR
La descripción de los principales datos clínicos de
los pacientes pueden consultarse en la tabla 1. En la
tabla 2 se detallan los datos relacionados con la causa,
el nivel, la lateralidad y si hubo o no reamputación en el
proceso.
TABLA 1. Descripción de las variables demográficas y clínicas
de la muestra, expresadas en media, desviación estándar (DE)
y percentiles (P) 25, 50 y 75
Variable
Media
DE
P25
P50
P75
Edad (años)
Tiempo de la
amputación
(meses)
Uso de la prótesis
(minutos/día)
Hougton (0-12)
Barthel (0-100)
Escala de depresión
Yesavage (0-15)
Índice de Charlson
Pfeiffer (0-10)
Escala analógica
visual del dolor
(0-100)
67,11
15,16 62,25 70,00 76,75
118,55 174,02 24,00 52,50 90,00
53,36
7,82
78,09
65,30 0,00 30,00 90,00
2,47 7,00 8,00 9,00
27,58 60,50 90,00 100,00
4,00
3,05
0,60
61,02
4,37
2,44
1,09
0,00
1,00
0,00
2,00
3,00
0,00
7,25
4,75
1,00
23,24 49,50 63,50 77,00
Al evaluar la situación social y familiar de la muestra
podemos destacar que un tercio de los pacientes manifestaban tener barreras arquitectónicas para acceder al
domicilio habitual aunque poco más de un 15 % referían barreras en el interior del mismo. En cuanto al régimen de convivencia, la mayoría de los pacientes convivían con familiares; las cifras de aquéllos que
manifestaban vivir solos o en instituciones, públicas o
privadas eran similares. Una minoría de los pacientes
estaban en contacto con su trabajador social y la renta
manifestada con mayor frecuencia oscilaba entre los
600 y 1.000 € mensuales (tabla 3).
Por último, en la tabla 4 se hallan los valores del
cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud
SF-36 de la serie de 56 pacientes. Destacamos el valor
del componente resumen físico, que se halla claramente por debajo del intervalo del valor que se considera
normal (50 + /– 10).
Respecto de los valores del SF-36 no se hallaron diferencias entre los componentes resumen físico y mental del SF-36 y los pacientes según su sexo, el tiempo de
evolución desde la amputación, la uni- o bilateralidad
de la misma, la causa, estar o no protetizado, la satisfacción o no con la prótesis, los ingresos económicos, la
presencia de barreras arquitectónicas en el interior del
domicilio, el régimen de convivencia y el contacto con
el trabajo social. Hubo diferencias estadísticamente significativas en el componente resumen físico entre el
grupo de pacientes que tenían barreras arquitectónicas
TABLA 2. Descripción de las características clínicas de la amputación descrita en números absolutos de pacientes respecto
a la muestra total
Causa de la amputación
Nivel de la amputación
Lateralidad
Reamputación
Diabetes 23
Mayor de pie 4
Unilateral 41
No 32
Isquemia 16
Infracondílea 30
Bilateral 15
Sí 24
TABLA 3. Descripción de las características socio-familiares
de la muestra descrita en números absolutos y porcentajes
Variable
N
%
Barreras exteriores
Barreras interiores
Convivencia
Familia
Solo
Institución
Contacto con trabajador social
Ingresos (euros/mes)
0-600
601-1.000
> 1000
no contestan
18
9
32,1
16,1
30
36
10
10
18
64,3
17,9
17,9
32,1
16
21
16
3
28,6
37,5
28,6
5,4
Trauma 10
Supracondílea 22
Otros 7
TABLA 4. Descripción de los valores del cuestionario
de calidad de vida Short Form-36
Short Form-36 (0-100)
Media
Desviación estándar
Función física
33,83
29,54
Rol físico
45,00
32,75
Dolor corporal
70,06
33,04
Salud general
52,28
23,56
Vitalidad
48,46
28,12
Función social
63,75
34,74
Rol emocional
65,18
36,85
Salud mental
61,83
27,00
Componente resumen físico
36,71
8,65
Componente resumen mental
45,00
15,48
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MUNIESA JM ET AL. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD INFERIOR
para acceder a su domicilio y los que no (p = 0,035)
mientras que esta diferencia fue sólo marginalmente
significativa (p = 0,076) respecto al componente resumen mental.
Tras la descripción de los resultados de los diferentes cuestionarios es necesario mencionar los resultados de las correlaciones establecidas entre la calidad
de vida, expresada mediante los valores de los componentes resúmenes del SF-36 y la EVA de calidad de vida
percibida, y los resultados de las variables estudiadas.
En la tabla 5 se describen las variables que se correlacionan con el componente resumen físico del SF-36; en
sentido positivo destacamos el tiempo de uso diario de
la prótesis, la ausencia de dolor, el índice de Barthel y el
valor de la EVA de calidad de vida percibida. En sentido
negativo hallamos correlaciones moderadas, pero estadísticamente significativas con la edad, los síntomas depresivos, la comorbilidad y la presencia de alteraciones
de tipo cognitivo (tabla 5).
Respecto del componente resumen mental, hallamos
correlaciones positivas con el tiempo de uso diario de
la prótesis, con la ausencia de dolor corporal y con la
EVA de calidad de vida percibida. Las correlaciones negativas se establecieron con la edad, los síntomas depresivos y las alteraciones cognitivas (tabla 6).
DISCUSIÓN
En respuesta al objetivo principal de nuestro estudio,
hay que remarcar que la calidad de vida de los pacientes amputados crónicos de la serie estudiada, independientemente de la etiología de la amputación, no parece demasiado alejada de la normal. Así, tan sólo el
componente resumen físico del SF-36 revela una percepción de calidad de vida relacionada con la salud discretamente inferior a la población normal, mientras que el
componente resumen mental no revela diferencias respecto al de la población sin amputación.
Al analizar los ocho dominios que componen el
SF-36 podemos apreciar como valores que destacan:
función física, dolor corporal, función social, rol emocional y salud mental; el primero por hallarse significativamente por debajo de la media y el resto por presentar valores más altos que los de la media.
Para evaluar la influencia de las diferentes variables
estudiadas en la percepción de calidad de vidas hemos
de tener en cuenta las correlaciones presentadas entre
éstas y los componentes resumen físico y mental del
SF-36. En su mayoría son correlaciones moderadas,
aunque estadísticamente significativas, pese a ello destaca la ausencia de dolor como una de las variables con
mayor peso en el bienestar, tanto en el aspecto físico
como en el mental del SF-36. En el mismo sentido hallamos: tiempo de uso diario de la prótesis y percepción
de bienestar medido con la escala analógica visual. En-
TABLA 5. Correlación de la variable componente resumen
físico del Short Form-36 con variables clínicas
Variable
Componente resumen
físico SF-36
r
Tiempo diario de uso de la prótesis
Ausencia de dolor corporal
Índice de Barthel
Escala analógica de calidad de vida percibida
Edad
Síntomas depresivos
Comorbilidad
Alteraciones cognitivas
0,541b
0,575b
0,462b
0,516b
–0,311a
–0,442b
–0,366a
–0,481b
En negrita variables correspondientes al coeficiente de correlación
de Spearman. Nivel de significancia a: p = 0,05; b: p = 0,01.
r: coeficiente de correlación de Spearman.
TABLA 6. Correlación de la variable resumen mental del
Short Form-36 con variables clínicas
Variable
Componente resumen
mental SF-36
r
Tiempo diario de uso de la prótesis
0,407b
Ausencia de dolor corporal
0,655b
Escala analógica de calidad de vida percibida 0,572b
Edad
–0,385a
Síntomas depresivos
–0,551b
Alteraciones cognitivas
–0,346a
Variables correspondientes al coeficiente de correlación de
Spearman. Nivel de significancia a: p = 0,05; b: p = 0,01.
r: coeficiente de correlación de Spearman.
tre las variables que correlacionan negativamente con
los componentes resumen del SF-36 destacan: edad,
depresión y alteraciones cognitivas, sin dejar de mencionar que la presencia de barreras arquitectónicas
para acceder al domicilio habitual también tiene influencia en una menor percepción de calidad de vida.
Al comparar nuestros resultados con los de otros
autores podemos comprobar la existencia de similitudes y diferencias de difícil valoración ya que el número
de pacientes y la composición etiológica de las series
es distinta, así como las variables recogidas y las escalas
utilizadas. Demet et al14, en un estudio realizado en una
población amputada de extremidad superior e inferior
utilizando el Nottingham Health Profile, hallaron que los
aspectos que más alteraban la percepción de calidad de
vida fueron la discapacidad física, el dolor y la vitalidad.
Ajustando los resultados por edad y sexo, la edad joven
en el momento de la amputación, la etiología traumática y la amputación de la extremidad superior se relacionaron de forma independiente con una mejor percepción de la calidad de vida relacionada con la salud.
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MUNIESA JM ET AL. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON AMPUTACIÓN DE EXTREMIDAD INFERIOR
En un estudio realizado sobre 437 pacientes amputados de extremidad inferior, van der Schans et al hallaron que los factores más determinantes de calidad de
vida ligados al hecho específico de la amputación fueron la distancia de deambulación y el dolor del muñón
y/o del miembro fantasma15. En un estudio realizado
con 60 pacientes amputados infracondíleos de etiología
vascular, Harness y Pinzur manifiestan que la serie presenta una satisfacción global subjetiva de 65,2 y una
percepción de bienestar puntuado en 67,0, ambos valorados en una escala de 0 a 10016. Por su parte Fusetti et
al en un estudio realizado en 36 pacientes amputados
por causa vascular concluyen que la calidad de vida del
paciente vascular amputado es pobre y se relaciona
con la presencia de dolor, con la discapacidad en los
aspectos de movilidad y con la limitación en aspectos
de actividades sociales y de relación17. Sin embargo,
otro estudio realizado en 40 pacientes amputados vasculares geriátricos, de por lo menos un año de evolución, concluye que estos pacientes tienden a valorar su
situación positivamente, lo que sería motivo para hacer
énfasis en su rehabilitación18.
En general, la bibliografía consultada y nuestro trabajo son concordantes en que la amputación de extremidad de larga evolución representa un impacto negativo
en aspectos físicos de la percepción de calidad de vida
relacionada con la salud y, curiosamente, no tan negativo en aspectos emocionales. No es atrevido suponer
que el paciente amputado de larga evolución, al igual
que sucede con otras patologías discapacitantes, sigue
un proceso de ajuste emocional y/o psicológico pero,
evidentemente, los aspectos físicos negativos persisten
y ello se refleja en los estudios sobre la percepción de
calidad de vida.
Entre los puntos débiles de nuestro estudio hemos
de citar que se trata de una serie compuesta por un
número limitado de pacientes si bien es necesario remarcar la elevada mortalidad ligada a la amputación de
extremidad inferior de etiología vascular por ello, de más
de 200 pacientes registrados en nuestra base de datos
durante un período de 10 años, tan sólo fueron localizados unos 60. Ello representa un punto débil y a la vez
fuerte, ya que pone de manifiesto la dificultad de recoger una muestra amplia de pacientes con larga evolución desde el momento de la amputación. Otro de los
aspectos que pueden representar un cierto sesgo son
las diferentes etiologías de las amputaciones, si bien en
el análisis estadístico de nuestra muestra no se detecta
que ello tenga correlación con la calidad de vida percibida relacionada con la salud.
Como conclusión del presente trabajo podemos
afirmar que el paciente amputado de miembro inferior
de larga evolución presenta un deterioro de los aspectos físicos de la percepción de calidad de vida y no presenta menoscabo en los aspectos de salud mental. Sin
embargo, dadas las limitaciones del estudio creemos
32
que son necesarios estudios con series formadas por
mayor número de pacientes y agrupados de forma más
homogénea en cuanto a la etiología de la amputación.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.
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