manejo de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN
EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Eva Solá Izquierdo
Sección de Endocrinología
Hospital Universitario Doctor Peset
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico
Importancia: prevalencia
Hiperglucemia: 12-26% de los ingresados.
Causas:
• Diabetes conocida: la DM aumenta el riesgo de
patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía
isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…).
• Diabetes no conocida: persiste tras el alta.
• Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se
normaliza al alta, pero 60% desarrollarán diabetes.
HbA1c al ingreso normal.
Umpierrez GE. J Clin Endocrino Metab 2002
¿Por qué la prevalencia es tan alta?
Mecanismos causantes del desarrollo y
exacerbación de la hiperglucemia en el paciente
hospitalizado:
• Estrés ⇒ ↑↑ hormonas contrarreguladoras
(cortisol, glucagón) ⇒ resistencia insulínica
• Inflamación (citoquinas)
¿El control de la hiperglucemia mejora el
pronóstico de los pacientes ingresados por
otro motivo?
1.
Manejo de la diabetes durante el ingreso: problema
secundario…
2.
Datos epidemiológicos y estudios observacionales:
asociación entre hiperglucemia y mala evolución del
paciente ingresado
3.
Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad y
de la mortalidad.
–
–
–
IMA
UCI
Medicina interna y cirugía
Control de glucemia en pacientes
ingresados: estudios en plantas médicas y
quirúrgicas
Estudio observacional en cirugía (n=97) *
Un valor > 220 mg/dL en el 1er día postQ: predictor de infección
nosocomial
• Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones 2,7
• Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones graves (sepsis, neumonía,
infección de herida): 5,7
Enfermo politraumatizado: la hiperglucemia perioperatoria es un
valor predictivo de mala evolución **
* Pomposelli J Parent Enter Nutr 1998
** Bochicchio GV, Am Surg 2005
Control de glucemia en ingresados:
estudios en plantas médicas y quirúrgicas
Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886)
Normoglucemia (62%) Diabetes conocida (26%)
glucemia 108 mg/dL
Hiperglucemia nueva (12%)
glucemia 230 mg/dL
glucemia 189 mg/dL
↑ mortalidad comparado con
normoglucemia (×2,7)
↑ mortalidad comparado con
normoglucemia (×18)
↑ UCI comparado con
normoglucemia
↑ UCI (comparado con
normoglucemia y con DM)
Umpierrez J Clin Endocrinol Metab 2002
Control de glucemia en pacientes
ingresados: estudios en IMA
Estudio DIGAMI (1.995):
– Estudio prospectivo en 620 diabéticos con IMA:
• Tto “intensivo” (objetivo: glucemia < 215 mg/dL): insulina iv 24h
seguida de multidosis sc ≥3m. Glucemia media a las 24h: 173 mg/dL.
• Tto convencional. Glucemia media a las 24h: 211 mg/dL.
– Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) *
– Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%) **: NNT 9
– Pequeñas diferencias de glucemia entre ambos grupos (173 vs 211 mg/dL)
→ ↓↓ mortalidad
– Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)
* Malmberg K, J Am Coll cardiol 1995
** Malmberg K, BMJ 1997
Comparación de diferentes
tratamientos en el paciente con IMA
Acción
Reducción de mortalidad
IECA
6,7%
Beta-bloqueantes
13%
Fibrinolisis
18-25 %
AAS
23%
Estatinas
25%
Tto intensivo de la glucemia
29%
Angioplastia
50%
Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.
SAVE. AIRE. TRACE. CONSENSUS-II. GISSI-3. SMILE. ISIS-4. CCS-1. ISIS-2.
Control glucémico en pacientes
ingresados: UCI quirúrgica
Ensayo clínico aleatorizado randomizado
n = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos
Tto convencional:
insulina iv: si gluc > 215 mg/dL
Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL
Glucemia media: 153 mg/dL
Tto intensivo:
insulina iv: si gluc > 110 mg/dL
Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL
Glucemia media: 103 mg/dL
↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad
por sepsis con fallo multiorgánico
↓ mortalidad hospitalaria del 34%
↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%,
↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44%
Van den Berghe G, N Engl J Med 2.001
Importancia del control glucémico
en pacientes ingresados
1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del
paciente con evento intercurrente agudo
2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de
morbimortalidad. Más demostrado en:
– IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras
3,4 años (año 1.995)
– Pacientes postquirúrgicos: ↓ mortalidad UCI
32% (año 2.001)
– Cirugía cardiaca
¿Cuál es la glucemia diana en
pacientes ingresados?
• IMA: mortalidad inferior en173 vs 211 mg/dL
• Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes
con glucemia < 150 mg/dL
• UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia
media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110
mg/dL)
¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
¿Normoglucemia?
Mecanismos por los cuales la
hiperglucemia puede dañar
• Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de
neutrófilos y monocitos)
• Estrés oxidativo (formación de radicales libres)
• Inflamación (citoquinas)
• Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1,
hiperactivación plaquetar
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico
Dificultades para lograr el control
glucémico en el paciente ingresado
1) Miedo hipoglucemias
2) Sobrecarga del personal (recursos
limitados)
3) Inercia terapéutica
4) Coste???? NO
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico
¿Cómo lograr el control glucémico en
pacientes ingresados?
• Antidiabéticos orales
• Insulina
¿Antidiabéticos orales?
• No estudios en pacientes ingresados
• Poca potencia
• Otras características en contra de su uso:
– Sulfonilureas:
• Duración de acción (no ajuste rápido de dosis)
• Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable)
– Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC,
insuficiencia respir. o renal, hipoperfusión, ACV…)
– Glitazonas:
• CI en ICC
• Largo periodo de latencia
NO se deben utilizar antidiabéticos orales en
paciente ingresado por patología aguda con
diabetes o hiperglucemia
Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta
normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y
buen control glucémico
Inzucchi S. N Engl J Med 2006
ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
¿Cómo lograr la glucemia diana en
pacientes ingresados?
Insulina:
• Paciente ambulatorio:
Necesidades = insulina basal + insulina prandial
• Paciente ingresado:
Necesidades = insulina basal + insulina prandial +
insulina relacionada con estrés (dosis correctora)
• Vía:
– Subcutánea
– Intravenosa
Escala móvil de insulina regular sc
Ins
De
Co
Ce
Re
De
• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias
postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente
ingesta
• CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes
> 10 años)
*: Queale, Ann Intern Med 1.997
NO utilizar pautas subcutáneas sólo con
insulina regular → asociar siempre insulina
basal de acción lenta
Inzucchi S. N Engl J Med 2006
ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
Pautas de insulinización más adecuadas
Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones
(tratamiento basal-bolus)
- Insulina basal:
- Insulina NPH
- Análogo de acción lenta: glargina, detemir
- Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:
- Insulina regular
- Análogo de
glulisina)
acción
rápida
(lispro,
aspart,
Insulinas de acción lenta (basal)
McMahon, N Engl J Med 2007
ANALOGOS LENTOS:
• Menos hipoglucemias
• 1 pinchazo diario
Tipo
Comienzo
Pico
Duración
NPH
2-4 h
↑↑↑
10-14 h
Detemir
2-4 h
↑
12-20 h
Glargina
2-4 h
No pico
20-24 h
Insulinas de acción rápida (prandial)
McMahon, N Engl J Med 2007
ANALOGOS RÁPIDOS:
• Inicio de acción más
rápido ⇒ inyección
justo antes de la
ingesta y mejor
control postprandial
• Menor duración de
acción
Tipo
Comienzo
Pico
Duración
Lispro, aspart, glulisina
30-60 min
5-15 min
2-3 h
30-90 min
8-10 h
4-6 h
Regular
Insulina basal
• Tipo de insulina basal:
– 1 dosis de glargina a cualquier hora (siempre a la
misma) ⇒ ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓
ingesta)
– 1-2 dosis de detemir
– 3 dosis de NPH (40% De-20% Co-40% Ce)
• Dosis de insulina glargina o NPH:
– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg
– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.
Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.
– Se debe administrar aunque el paciente esté en
ayunas
Insulina prandial
• Tipo de insulina prandial:
– Insulina regular: 30-45 min antes…. Complicado en
el ambiente hospitalario
– Lispro, aspart, glulisina:
• Cuando la bandeja de comida esté delante del
paciente
• Después de la ingesta si ésta es variable
(anorexia, vómitos)
• Dosis de insulina prandial :
– Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg
– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4
– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%)
y cena (30%)
– No administrar si el paciente está en ayunas
Dosis correctora
• Dosis correctora:
– ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)
– Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia
– Recomendados análogos de acción rápida (menor
hipoglucemia tardía)
– Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL
• insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1
UI para cada ascenso de 50 mg/dL
• DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada
ascenso de 50 mg/dL
• Insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4
UI para cada ascenso de 50 mg/dL
Insulina basal: ajustes de dosis
Necesidades de insulina muy cambiantes en el
paciente ingresado:
– Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades
– Complicaciones (insulin resistencia) ⇒ ↑ necesidades
si (fiebre...)
⇒ modificar frecuentemente la dosis de
insulina basal
Ventajas de los análogos de insulina
de acción lenta (glargina)
– Mayor duración de acción ⇒ glargina: 1 dosis diaria
– Ausencia de pico ⇒ ↓ hipoglucemias (importante en
ayuno o ↓ ingesta)
– Comodidad para enfermería:
• 1 dosis diaria
• A la hoja más conveniente según la organización
de la planta
• Se administra sin cambios aunque el paciente esté
en ayunas (≠ NPH o mezclas: pico)
Evidencias: múltiples estudios
extrahospitalarios ⇒ ↓ hipoglucemias
Ventajas de los análogos de insulina de
acción rápida (lispro, aspart, glulisina)
– Inicio de acción más rápido ⇒
• Mejor control postprandial *
• Inyección justo antes de la ingesta *
• Inyección tras la ingesta en función de la misma
(pacientes con anorexia o vómitos) *
– Menor duración de acción ⇒ menos hipoglucemias
postprandiales tardías
Evidencias: estudio RABBIT 2 **
*Inzucchi S. N Engl J Med 2006
* Umpierrez G. Diabetes Care 2007
Dieta en el paciente diabético ingresado
– Asegurar consumo suficiente de carbohidratos /
aporte iv glucosa (150-250 g / día)
– Número de ingestas de los pacientes: si análogos
de acción lenta y rápida, no se precisan snacks
(sólo De-Co-Ce)
Actitud ante hipoglucemia e hiperglucemia
– Hipoglucemia:
• Paciente consciente: 10-20g de glucosa oral
(azúcar, zumos). Evitar sobrecorrecciones!
• Paciente inconsciente: glucosado 33-50% iv,
glucagón IM
– Hiperglucemia:
• Dosis correctora
• Medición de cuerpos cetónicos en orina
• Ajustes de tratamiento: aumentar dosis basal,
tras descartar otras causas (rebotes por
hipoglucemia, omisión de insulina…)
¿Qué pauta se debe utilizar si la
glucemia es muy alta, no se controla
con insulina sc o queremos un control
estricto más rápido?
⇒ Pauta de insulina intravenosa
Insulina intravenosa
• Insulina regular
• Flexibilidad máxima
– Control más rápido de la hiperglucemia
– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves
– Mejor control glucémico
• Inconvenientes: glucemias horarias
→ coste humano
Insulina intravenosa: indicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A)
IMA o shock cardiogénico (A)
Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A)
Parto (A)
Post cirugía cardiaca (B)
Perioperatorio general (C)
Cálculo de dosificación subcutánea (C)
Otras: hiperglucemia refractaria asociada a
glucocorticoides, edema, hipoperfusión
Insulina intravenosa: dosificación
• Bolus inicial: no demostrada su utilidad
• Paciente normopeso normoglucémico sin estrés:
– insulinizado previamente: 50-80% de la dosis
total subcutánea diaria previa
– no insulinizado previamente: 1 UI/h o 0,02
UI/kg/h
• Hiperglucemia o estrés: ≥ 2 UI/h (mejor exceso que
defecto de insulina)
• Glucemias horarias con ajuste de dosis hasta
estabilidad 6-8h, luego cada 2-3h
• Siempre aporte de glucosa iv suficiente (150 g/día)
y KCl (60 mEq/día)
Insulina intravenosa: dosificación
Objetivo: glucemia plasmática 80-110 / 110-180 mg/dL
– Glucemia < 60 mg/dL: parar perfusión durante 30 min y
repetir control. Si sigue < 60 mg/dL: administrar 10g de
glucosa iv y repetir control a los 30 min, hasta >100 mg/dL
– Glucemia 60-100 mg/dL: bajar 1 UI/h
– Glucemia 101-120 mg/dL: sin cambios
– Glucemia 121-150 mg/dL: subir 1 UI/h
– Glucemia 151-200 mg/dL: subir 2 UI/h
– Glucemia 201-250 mg/dL: subir 3 UI/h
– Glucemia 251-300 mg/dL: subir 4 UI/h
– Glucemia > 300 mg/dL: subir 6 UI/h
Marks J. Am Fam Phys 2003;67:93-100
Insulina intravenosa: dosificación
• Empezar perfusión antes de que finalice el efecto
de la última dosis subcutánea
• Vida media de 5-9 minutos ⇒ para volver a pauta
subcutánea, administrar 1ª dosis ANTES de
suspender la perfusión:
– Insulina de acción rápida: 1-2h antes
– Insulina de acción lenta: 2-3h antes
Nutrición enteral
• Insulina basal:
– 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se
interrumpe la nutrición
– Análogo de acción lenta mejor que NPH
• Insulina prandial: análogo de acción rápida antes de
los bolos
• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en
grasas se asocian a mejor control metabólico
• Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral
Nutrición parenteral
• Necesidades basales: 2 opciones:
– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)
– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP *
• 2/3 de la dosis subcutánea
• Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la
dosis administrada **
• Subir la dosis gradualmente hasta lograr control
• Dosis correctora de acción rápida subcutánea (dosis
correctora): si se requiere según glucemia capilar
cada 6h
* Inzucchi S. N Engl J Med 2.006
** Peterson L, Diabetes 1976
Hiperglucemia asociada a glucocorticoides
• Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial
• Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después
• Pautas a días alternos: distintas pautas de insulina
• Insulina subcutánea:
– Control postprandial
– Utilidad de varias dosis de NPH/detemir con mayor
dosis por la mañana?
• Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒
insulina iv en estado hiperosmolar o para cálculo de
requerimientos
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico
Tratamiento al alta
– Transición del tto basal-bolus al tto más apropiado en
cada caso:
• Insulina basal +/- ADO (o 2-3 dosis de mezclas): si necesidades
para buen control > 25-30 ui/día
– Asegurar conocimiento del uso de la pluma
– Pautas de autoajuste de dosis de glargina: según glucemia
en ayunas 3 días seguidos
< 80-100 mg/dL: ↓ 2-4 UI
> 120-140 mg/dL: ↑ 2-4 UI
• Dieta + ADO: si necesidades para buen control < 25-30 ui/día
• Nada en pacientes con hiperglucemia no conocida que
desaparece al mejorar el estado clínico
• Basal-bolus: casos individualizados
– Seguimiento MAP 1-2 sem tras alta si cambios de tto
Conclusiones
• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede
mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.
• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL?
¿Normoglucemia?
• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y
proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta,
no CI y buen control.
• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal
además de insulina de acción rápida.
• Ventajas de análogos de acción lenta y rápida sobre
insulinas humanas
• Insulina en perfusión iv: flexibles
1) Importancia del control glucémico en
los pacientes hospitalizados
2) Dificultades para lograr el control
glucémico en pacientes hospitalizados
3) Pautas de insulinización hospitalaria
4) Tratamiento al alta
5) Protocolo práctico