DECLARACION DE TESTIGO DEL ACCIDENTE

DNIT-MTPE / RG - SST - 004
HOJAS
EDICIÓN
REVISIÓN
DECLARACION DE TESTIGO DEL ACCIDENTE
Fecha Declaración:
Fecha del Accidente:
Empresa / Contratista / Sub-Contratista:
Qué Ocurrió, Que estaba haciendo Ud, en el momento del accidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dierón.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, no especule, ecriba hechos comprobables. Queremos que no vuelva a suceder.
Yo, (Nombre)
Ocupación.
Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:
DNI:
Teléfono:
Fecha:
E-MAIL:
Firma:
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
(D.S. Nº 009-2005-TR, Art. 76)
1.- FECHA DE
PRESENTACIÓN
DIRECCIÓN REGIONAL/ZONA DE TRABAJO :
DIA
MES
AÑO
DATOS DEL TRABAJADOR
2.- APELLIDOS Y NOMBRES:
3,- DOMICILIO:
4.- DOCUMENTO DE IDENTIDAD
5.- CATEGORÍA DEL TRABAJADOR
6.-ANTIGÜEDAD DEL PUESTO
TABLA 1:
AÑOS
MESES
7.- EDAD
8.- GENERO
DÍAS
M
F
DATOS DEL EMPLEADOR
9.- RAZÓN SOCIAL:
10.- DOMICILIO PRINCIPAL:
11.- RUC:
12.- CIIU (TABLA 2):
13.- TELÉFONO (S)
DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE)
14.- RAZÓN SOCIAL:
15.- DOMICILIO PRINCIPAL:
16.- RUC:
17.- CIIU (TABLA 2):
18.- TELÉFONO (S)
DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
19.- FECHA
20.- HORA
DÍA
MES
21.- TURNO;
DE:
A:
AÑO
22.- LUGAR DEL ACCIDENTE
23.- LABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
24.- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
25.- TESTIGO DEL ACCIDENTE:
26.- Nº DNI:
27.- FORMA DE ACCIDENTE:
TABLA 3
28 AGENTE CAUSANTE:
TABLA 4:
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME
A LA VERIFICACIÓN DE LA MISMA.
ADMISIÓN DEL CENTRO ASISTENCIAL
APELLIDOS, NOMBRES Y FIRMA DE LA PERSONA QUE CONDUJO AL ACCIDENTADO
FECHA, FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
CERTIFICACIÓN MÉDICA
29.- CENTRO ASISTENCIAL:
30.- FECHA DE INGRESO
31.- HORA DE INGRESO:
DÍA
32.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO:
MES
AM
PM
AÑO
Tabla 5
33.- TIPO DE LESIÓN:
TABLA 6
34.- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
35.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO TRATANTE
Nº DE CMP
37.- CÓDIGO CIE-10:
FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
DNIT-MTPE / RG - SST - 002
HOJAS
1 de 1
EDICIÓN
A
REVISIÓN
INVESTIGACION DE ACCIDENTE
LEY 28806/D.S.009-2005-TR/D.S. Nº 007-2005-TR/NORMA G-50
DATOS DE LA ORGANIZACIÓN
DIRECCIÓN REGIONAL/ZONA DE TRABAJO:
SECTOR:
REPORTE Nº:
ACTIVIDAD ECONOMICA (VER TABLA Nº 2):
FECHA DE REPORTE:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
Tef. CELULAR:
Tef. FIJO:
DIRECCIÓN:
EMPLEADORA
E-MAIL:
CONTRATISTA
DATOS DEL TRABAJADOR
Tef:
NOMBRE:
SEXO
M
F
EDAD:
DNI:
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO;
CATEGORÍA DEL TRABAJADOR (VER TABLA Nº1):
FECHA DE INGRESO AL CENTRO DE TRABJO:
LESION
OTROS TIPO DE DAÑOS
FORMA DE ACCIDENTE (VER TABLA Nº 3):
AGENTE CAUSANTE (VER TABLA Nº 4):
PARTE DEL CUERPO LESIONADA (VER TABLA Nº 5):
NATURALEZA DE LA LESIÓN (VER TABLA Nº 6):
DIAS PERDIDOS ESTIMADOS:
COSTO ESTIMADO:
COD:
FA
EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS:
COD:
AC
MAQUINARIAS:
COD:
PC
VEHICULOS:
COD:
NL
OTROS:
COSTO ESTIMADO:
EVALUACION DE LA OCURRENCIA
CONSECUENCIA:
LIGERAMENTE DAÑINO
DAÑINO
EXTREMADAMENTE DAÑINO
ALTA
PROBABILIDAD:
POR QUE?:
MEDIA
BAJA
POR QUE?:
NIVEL DE RIESGO:
SOBRE EL ACCIDENTE
DESCRIPCION:
AL
APP
LUGAR ESPECIFICO DEL ACC:
TRABAJO HABITUAL:
SI
ATT
ATP
AM
FECHA DEL ACCIDENTE:
HORA DEL ACCIDENTE:
NO
HRS TRABAJADAS DEL ACCIDENTADO EN EL TURNO:
DETALLAR:
DIRECTA
SUPERV. DURANTE EL
ACCIDENTE
TURNO:
INDIRECTA
SIN SUPERVISION
¿POR QUE?
¿POR QUE?
TRAB. ORDENADO POR:
TRABAJO QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE(DESCRIBIR):
CAUSA DEL ACCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATA
COD:
AI
CONDICIONES INSEGURAS O SUB ESTANDAR:
COD:
CI
CAUSAS
BASICAS
(VER TABLA Nº 7)
ACTOS INSEGUROS O SUB ESTANDAR:
FACTORES PERSONALES:
COD:
FP
FACTORES DE TRABAJO:
COD:
FT
MEDIDAS DE PREVENCION / PROTECCION ADOPTADAS ANTES DEL ACCIDENTE
MEDIDAS A ADOPTAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE:
¿CUANDO SE ADOPTARAN?
FUENTES DE INFORMACION:
TESTIGOS:
OTRAS FUENTES:
HECHO POR:
FIRMA:
REVISADO POR:
FIRMA:
NOTA: ENVIAR EL REPORTE ELECTRÓNICO DENTRO DE LAS 24 Hrs. A [email protected]
Tf.01-315600 anexo 3069
DNIT-MTPE / RG - SST - 003
HOJAS
1 de 1
EDICIÓN
A
REVISIÓN
TABLAS PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
LEY 28806/D.S. 009-2005-TR/D.S. 007-2007-TR/NORMA G-50
TABLA 1: CATEGORÍA DEL
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA
TRABAJADOR
1
Empleado
122
Extracción de Madera
331
2
Funcionario
130
Pesca
351
3
Jefe de planta
210
Explotación de Minas de Carbón
352
4
Capataz
220
230
Producción de Petróleo crudo y gas
natural
381
Industria básicas de metales no
ferrosos
Fabricación de productos
metálicos
382
Construcción de maquinarias
410
Electricidad, gas y vapor
Refinería de petróleo
354
Fabricación de productos derivados del
500
petróleo y carbón
Construcción
Fabricación de productos plásticos
Transporte aéreo
Técnico
6
Operario
390
Extracción de otros minerales
356
7
Agricultor
314
Industrias del tabaco
362
0
Otros
321
Fabricación de textiles
369
Industrias del cuero y productos del cuero y
sucedaneos del cuero
372
353
5
323
Extracción de minerales metálicos
Industrias de madera y productos de
madera y corcho
Fabricación de sustancias químicas
industriales
Fabricación de otros productos
químicos
Fabricación de vidrio y productos de
vidrio
Fabricación de otros productos
minerales no metales
371
Industria básica de hierro y acero
713
920
933
ooo
Servicios de saneamiento y
similares
Servicios medicos y odontológicos,
otros servicios de sanidad y veterinaria
Otras actividades no específicas - por
ejemplo agrícolas
TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE (COD: FA)
1
Caída de personas a nivel
9
2
Caída de personas de altura
10
Aprisionamiento o atrapamiento
Esfuerzos físicos excesivos o falsos
movimientos
17
Contacto con productos químicos
25
Atropellamiento por animales
18
Contacto con plaguicidas
26
Mordedura de animales
3
Caída de personas al agua
4
Caída de objetos
11
Exposición al frío
19
Choque de vehículos
exposición al calor
20
Contacto con fuego
Contacto con materiales calientes o
incandecentes
27
12
28
Atropellamiento por vehículos
5
Derrumbe o desplomes de
instalaciones
13
Exposición a radiaciones ionizantes
21
Contacto con frío
29
Falla en mecaismos para trabajos
hiperbaricos
6
Pisadas sobre objetos
14
Exposición a radiaciones no ionizantes
22
Contacto con calor
30
Agresión con arma
7
Choque contra objetos
15
Exposición a productos químicos
23
Explosión o implosión
oo
Otras formas
16
Contacto con electricidad
24
Incendio
12
Líneas de aire
50
Productos elaborados
8
TABLA 4: AGENTE CAUSANTE (COD: AC)
Partes de la edificación
76
Onda expansiva
Materiales y/o elementos utilizados en el
Trabajo
1
Piso
13
2
Paredes
14
Cableado de electricidad
40
Matrices
70
Animales
3
Techo
15
Líneas o cañerías de materias primas
o productos
41
Paralelas
71
Vegetales
4
Escalera
16
Líneas o cañerías de desagues
42
bancos de Trabajo
77
Factores climáticos
5
Rampas
17
Rejillas
43
Recipientes
79
Arma blanca
6
Pasarelas
Aberturas, puertas, portones,
persianas
Ventanas
18
Estanterías
44
Andamios
80
Arma de fuego
30
45
Archivos
81
Sustancias químicas - plaguicidas
46
Escritorios
oo
Otros
32
Electricidad
Vehículos o medios de transporte en
general
Máquinas y equipos en general
47
Asientos en general
Herramientas (portátiles, manuales,
mecánicos, eléctricas, neumáticas, etc)
Muslo
134
Aparato genital en general
135
Aparato urinario en general
7
8
Instalaciones complementarias
31
Líneas o canerías de agua
Factores externos e internos al ambiente
de trabajo
10
Tubos de ventilación
33
11
Líneas de gas
34
48
Muebles en general
Aparatos para izar o medios de
49
Materias primas
elevación
TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA (COD: PC)
1
Región craneana (cráneo, cuero
cabelludo)
24
Abdomen (pared abdominal)
2
Ojos (con unclusión de los párpados, la
órbita y el nervio óptico)
25
Pelvis
42
Rodilla
29
Tronco, ubicaciones múltiples
43
Pierna
140
Sistema Hematopoyético en
general
30
Hombro (inclusión de clavículas,
omoplato y axila)
44
Tobillo
150
Sistema endocrino en general
Pie (solo afecciones dérmicas)
6
9
Boca (con inclusión de labios,
dientes y lengua)
cara (ubicación no clasificada en
otro epígrafe)
41
10
Nariz y senos paranasales
31
Brazo
45
Pie (con excepción de los dedos)
160
12
Aparato auditivo
32
Codo
46
Dedos de los pies
180
Aparato psíquico en general
15
Cabeza, ubicaciones múltiples
33
Antebrazo
49
Miembro inferior, ubicaciones múltiples
181
Ubicaciones múltiples, compromiso de
dos o mas zonas afectadas
especificadas en la tabla
16
Cuello
34
Muñeca
50
Aparato cardiovascular en general
182
Órgano, aparato o sistema afectado por
sustancias químicas - plaguicidas
20
Región cervical
35
Mano (con excepción de los dedos
solos)
70
Aparato respiratorio en general
ooo
Otros
21
Región dorsal
36
Dedos de las manos
80
Aparato digestivo en general
22
Región lumbosacra (columna vertebral
y muscular adyacentes)
39
Miembro superior, ubicaciones múltiples 100
Sistema nervioso en general
23
Tórax (costillas, esternón)
40
cadera
Mamas
133
TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN (COD: NL)
1
Excoriaciones
7
Contusiones
13
Gangrenas
19
Asfixia
2
Heridas punzantes
8
Traumatismos internos
14
Quemaduras
20
Efectos de la electricidad
3
Heridas cortantes
9
Torceduras y esguinces
15
Cuerpo extraño en ojos
21
Efectos de las radiaciones
4
Heridas contusas (por golpes o de
bordes irregulares)
10
Luxaciones
16
Enucleación (pérdida ocular)
22
Disfunciones orgánicas
5
Herida de bala
11
Fracturas
17
Intoxicaciones
OO
Otros
6
Pérdida de tegido
12
Amputaciones
18
Intoxicaciones por plaguicidas
TABLA Nº 7: CAUSA DE ACCIDENTES
CAUSAS INMEDIATAS
AI
ACTOS INSEGUROS O SUB ESTANDAR
1
CONDICIONES INSEGURAS O SUB ESTANDAR
No realizo acto inseguro.
2
Trabajando en equipo en movimiento/energizado/presurizado.
2
Falta de orden y limpieza.
3
Falta de uso de equipo de protección disponible.
3
Protección personal inadecuado.
Sin condiciones inseguras.
4
No cumplió procedimiento o método establecido.
4
Excavaciones sin protección, previsión o accesos adecuados.
5
Falta de atención o jugando en el trabajo.
5
Escaleras portátiles y rampas sub estandares.
6
Trabajando bajo efectos de alcohol o drogas.
6
Andamios y plataformas sub estandares.
7
Uso inapropiado de equipos o herramientas.
7
Herramienta y equipos en mal estados, sin guardas.
8
Uso inapropio de manos / partes del cuerpo.
8
Losas y pisos sin protección y/o señalización adecuada.
9
Haciendo caso omiso de los avisos (carteles) de seguridad.
9
Instalaciones eléctricas sin protección necesaria.
10
Falta de atención al caminar.
10
Equipo de soldadura y corte en al estado.
11
Poniendo inoperativos los dispositivos de seguridad.
11
Equipo y/o procedimiento para izaje de cargas inadecuado.
12
Operando el equipo a velocidad inadecuada.
12
Vehiculos y maquinarias rodantes sub estandares.
13
Tomando posición inadecuada para realizar la tarea.
13
Condiciones para arenado sub estandares..
14
Errores de manejo u operación.
14
Falta de señalización adecuada.
15
Colocando, mezclando o combinando en forma insegura.
15
Falta de extintor, camilla, botiquin, ventilación adecuada.
16
Usando equipo o herramienta en mal estado.
16
Falta de agua para beber, SSHH, vestuarios, duchas.
17
Realizando un trabajo sin la capacitación necesaria.
17
Riesgo ambiental.
18
Otros.
18
Otros.
19
No investigado.
19
FACTORES PERSONALES
FP
CAUSAS BASICAS
CI
1
No investigado.
FACTORES DE TRABAJO
FT
1
Sin factores personales.
1
Sin factor de trabajo.
2
Capacidad física inadecuada.
2
Liderazgo o supervisión inadecuada.
3
Capacidad mental inadecuada.
3
Ingeniería inadecuada.
4
Tensión mental o psicológica.
4
Compras inadecuadas.
5
Carencia de conocimiento.
5
Mantenimiento inadecuado.
6
Falta de habilidad.
6
Normas/procedimientos inadecuados.
7
Motivación inapropiada.
7
Desgaste y ruptura.
8
Otros.
8
Abuso o mal uso.
9
No investigado.
9
Otros.
10
No investigado.