Fecha de ingreso: HOJA DE DATOS PERSONALES Trabajador A

Fecha de ingreso:
HOJA DE DATOS PERSONALES
Trabajador
A.
DATOS DEL TRABAJADOR:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Número:
Tipo de documento / Número de documento:
DNI ( X ) C.E. ( ) Pasaporte ( ) Partida de Nacimiento ( )
Nacionalidad (país):
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
/ /
M( ) F( )
Perú ( ) Otro:
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
Teléfonos:
Casa:
)
Correo electrónico:
Celular:
Domicilio:
Dirección:
Distrito:
Conviviente (
Nº:
Provincia:
Int.:
Urb. o localidad:
Departamento:
Profesión:
Incompleta ( ) Completa ( )
Nivel educativo:
Sin educación formal
( ) Educación superior
( ) Estudios de maestría (I/C)
( )
Educación especial (I/C)
( ) (Instituto superior, etc) (I/C) ( ) Grado de maestría
( )
Educación primaria (I/C)
( ) Educación universitaria (I/C) ( ) Estudios de doctorado (I/C) ( )
Educación secundaria (I/C) ( ) Grado de bachiller
( ) Grado de doctor
( )
Educación técnica (I/C)
( ) Titulado
( )
Nota: (I/C) Especificar si el nivel educativo es “Incompleta” o “Completa”.
PRIMA/0/00000
Régimen pensionario: Fecha Ing. AFP:
D.L. 19990 – SNP-ONP
( ) Caja de pensiones policial (
D.L. 20530 – SNP
( ) Otros régimenes
Caja de pescador
( ) pensionarios
(
Caja de pensiones militar ( ) Sin régimen pensionario
(
EsSalud – Autogenerado:
CUSPP:
) SPP Integra
SPP Horizonte
) SPP ProFuturo
) SPP Prima
EsSalud Vida:
Sí (
(
(
(
(
)
No (
)
)
)
)
)
Impuesto a la renta a la fecha del presente ejercicio: (adjuntar certificado)
Total ingresos afectos al Impuesto a la Renta del presente ejercicio:
S/.
Total montos retenidos por Impuesto a la Renta del presente ejercicio: S/.
Otro empleador (donde labora a la vez): Tiene otros ingresos de quinta categoría: Sí (
RUC empresa: 00000000000 Razón social:
)
No (
)
B.

DERECHOHABIENTES:
Cónyuge / Concubina (o):
Parentesco: Cónyuge ( )
Apellido paterno:
Concubina (o) ( )
Apellido materno:
Sexo: M (
Nombres:
)
F(
)
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( ) Partida de nacimiento ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
/
/
Edad:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Divorcio ( ) Fin de concubinato ( ) Otro ( ), Fecha: 00/00/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio ( )
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:

Hijo:
Apellido paterno:
Provincia:
Departamento:
Apellido materno:
Referencia:
Nombres:
Sexo:
M( ) F(
Partida de nacimiento ( )
/
/
Edad:
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ), Fecha: 00/0 0/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio (
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
)
)
Referencia:
N° de la Resolución Directoral de incapacidad de hijo mayor de edad:

Hijo:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
M( ) F(
Partida de nacimiento ( )
/
/
Edad:
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ), Fecha: 00/0 0/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio (
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Referencia:
N° de la Resolución Directoral de incapacidad de hijo mayor de edad:
)
)

Hijo:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
M( ) F(
Partida de nacimiento ( )
/
/
Edad:
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ), Fecha: 00/0 0/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio (
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
)
)
Referencia:
N° de la Resolución Directoral de incapacidad de hijo mayor de edad:

Hijo:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
M( ) F(
Partida de nacimiento ( )
/
/
Edad:
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ), Fecha: 00/0 0/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio (
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
)
)
Referencia:
N° de la Resolución Directoral de incapacidad de hijo mayor de edad:

Hijo:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombres:
Sexo:
M( ) F(
Partida de nacimiento ( )
/
/
Edad:
Tipo de documento: DNI ( ) C.E. ( ) Pasaporte ( )
Número de documento:
Fecha de nacimiento:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja, por: Hijo mayor de edad ( ) Otro ( ), Fecha: 00/0 0/0000
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio (
(Sólo si marcó la opción “Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio)
Domicilio:
Dirección:
Nº:
Int.:
Urb. o localidad:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Referencia:
N° de la Resolución Directoral de incapacidad de hijo mayor de edad:
)
)
C.
PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR:
Tipo de trabajador:
Ejecutivo
Obrero
Empleado
Trabajador portuario
Practicante SENATI
Pensionista o cesante
Pensionista - Ley 28320
Construcción civil
Domiciliado: Sí ( X )
( )
( )
(X)
( )
( )
( )
( )
( )
No (
Pescador y procesador
artesanal independiente
(
Piloto y copiloto de avia.com.
(
Marítimo, fluvial o lacustre
(
Periodista
(
Trab. de la industria de cuero (
Minero de mina Socavón (
Pescador
(
Pescador - Ley 28320
(
) Discapacidad: Sí (
)
Ninguno ( X )
Ninguno ( X )
Minero de industria
minera metalúrgica
Minero de tajo abierto
Artista - Ley 28131
(
(
(
Agrario depend. D.Leg. 885 (
Trab. actividad acuícola
(
Genera ingresos de 4ta categ. (
Convenio de mod. formativa (
Genera ing. de 4ta-5ta categ. (
No ( X) Sindicalizado: Sí (
Entidad Prestadora de Salud-EPS / Servicios propios:
Afiliado a EPS/Servicios propios: Sí ( X ) No ( )
(Sólo si marcó la opción “Sí”, llenar los datos de Código EPS)
Código EPS:
RUC 20514372251 – PERSALUD S.A.
RUC 20431115825 – PACIFICO S.A.
RUC 20414955020 – RIMAC INTERNACIONAL S.A.
Servicios propios
SCTR Salud:
SCTR Pensión:
)
)
)
)
)
)
)
)
EsSalud ( )
ONP ( )
EPS ( )
Seguro privado (
Nº de cta.:
Datos laborales:
Cargo:
No (X)
( )
(X)
( )
( )
Remuneración o retribución:
Tipo de pago: Efectivo ( ) Depósito en cuenta ( X ) Otros ( )
Entidad financiera: BCP
Nº de cuenta:
Tipo de cuenta: Ahorro ( ) Cta. Cte. ( ) Maestra ( )
Moneda:
Periodicidad del ingreso:
Mensual ( ) Quincenal ( X ) Semanal ( )
CTS:
Ent. financiera:
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Diaria (
)
Otros (
)
Moneda:
Centro de costo:
Ocupación:
Establecimiento donde labora:
Situación especial del trabajador: Trabajador de dirección ( ) Trab. de confianza ( ) Ninguna (X)
Sujeto a rég. alternativo, acumulativo o atípico de jornada de trabajo y descanso:
Sí ( ) No (X)
Sujeto a jornada de trabajo máxima: Sí ( ) No ( ) Sujeto a horario nocturno: Sí ( ) No (X)
Tipo de contrato de trabajo:
A plazo indeterminado
( X)
A tiempo parcial
( )
Por inicio o increm. de activ. ( )
Por necesidades del mercado ( )
Para obra determ. o serv. esp.
Por reconversión empresarial
Ocasional
De suplencia
De emergencia
(
(
(
(
)
)
)
)
Intermitente
De temporada
De exportación no tradicional
De extranjero
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)