Escriba su nombre y apellido Imprima su número de licencia de

Si usted recibió un ingreso de cualquier fuente de que no sea el ingreso de empleo, o puso una 'X' en el cuadro de empleo por propia cuenta anteriormente, ponga una "X" en el "Sí ", de lo contrario ponga una "X" en el "No". Escriba su nombre y apellido
Imprima su número de licencia de conducir o tarjeta de identificación. Si usted tiene ambos, por favor incluya los dos números. Introduzca los seis caracteres (entre letras y números) de referencia de MSB localizado en su aviso de pago más reciente. Si usted tiene más de un número de referencia, sólo es necesario escribir uno. Escriba los ingresos de los últimos 12 meses y la fuente de esos ingresos para cada fila. Ejemplo: Recibido: $ 10,000 Fuente: Trabajo por Cuenta Propia Marque con una "X" dentro de la casilla que corresponda. Si usted está empleado y también trabajando por cuenta propria, por favor ponga una 'X' en el interior del "Sí " solamente.
Si usted tiene dinero en una cuenta de cheques, de ahorros o cuenta Money Market, ponga una "X" dentro del "Sí ", de lo contrario ponga una 'X' en el interior del "No". Si usa una 'X' en el interior del "Sí ", ponga el nombre y la dirección de su empleador (calle y #, suite # si corresponde, ciudad, estado, código postal) Si selecciono 'X' en el interior del "Sí ", escriba la cantidad total de dinero que tiene en todos las cuentas de cheques, ahorros y Money Market. Si usa una 'X' en el interior del "Sí ", imprima el total de sus ingresos mensuales antes de impuestos. (Si usted tiene un empleo por cuenta propia, NO ponga sus ingresos en este espacio. Se mostrará una lista de ingresos de trabajo por cuenta propia más adelante) Si usted es soltero, casado, viudo o separado / divorciado, coloque una "X" dentro de la casilla correspondiente. Una de estas cajas debe tener una 'X ' en él. Si uso una 'X' en el interior del "No ", indique la fecha del último empleo y los ingresos mensuales antes de impuestos que ganó cuando trabajaba en el mencionado empresario. (Ejemplo: 1/21/11, $ 1,500) ¿Si usted está casado, lo que es el ingreso mensual antes de impuestos de su cónyuge? Escriba todos los dependientes, vivan o no vivan con usted. Los dependientes son personas para quienes usted paga más del 50% de sus facturas y apoyo. ¿Si va a ser reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona, por ejemplo un padre o tutor, cual es el ingreso mensual de esa persona antes de impuestos? Escriba los nombres de sus dependientes y su relación con usted. Ejemplo: Jon Doe, hijo; Jane Doe, abuela El Notario Público será responsable de explicar cómo llenar esta sección y llenará esa parte el/ella mismo. Por favor escriba cualquier información adicional que desea añadir con respecto a sus sobrecargos o el Programa de Indigencia en este espacio Una vez que su solicitud de Indigencia este completa, debe enviarlo por correo a la dirección que aparece aquí.