Documento 495366

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA URETROCISTOSCOPIA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO,
situación a una URETROCISTOSCOPÍA.
me ha explicado que es conveniente proceder en mi
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende visualizar la uretra y vejiga, y diagnosticar las
causas de mis molestias .
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento se realiza con lubricante anestésico local, siendo
bien tolerado sobre todo si la exploración se hace con instrumento flexible. En ocasiones, debido a
la mala tolerancia del paciente al dolor, requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos
me informará el servicio de anestesia,
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica, utilizando un endoscopio rígido o flexible,
el médico ve el interior de la vejiga y de la uretra. Se realiza habitualmente en régimen ambulatorio
y anestesia local (gel anestésico en uretra) que minimiza las molestias, y las hace totalmente
tolerables. En ocasiones puede optarse por realizarla bajo sedación, bien por mi decisión o por
necesitar alguna manipulación complementaria.
La uretrocistoscopia está indicada hacerla para el estudio de la hematuria, cistitis de repetición, a
veces, del adenoma de próstata, así como, para las revisiones tras la resección de tumores
vesicales. En ocasiones se puede colocar o retirar un catéter doble J.
Previo a la exploración o en el momento de ella, se puede administrar un antibiótico para profilaxis
de una posible infección.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que
usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a
pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los
órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como son:

No conseguir llegar a un diagnóstico.

Hemorragia, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias
pueden ser muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse.

Infección urinaria o sepsis generalizada, de consecuencias imprevisibles.

Perforación vesical, debido a dificultades de introducción del cistoscopio, vejigas deterioradas
por patología propia o a consecuencia de obstrucciones prolongadas. Es infrecuente que
suceda y no siempre requiere un tratamiento específico al margen de dejar una sonda
permanente.

Estenosis uretrales, debido a la propia manipulación uretral al paso del cistoscopio.

Cuadro febril (bacteriemia) a pesar de la profilaxis antibiótica.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente
de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Las infecciones urinarias, que son generalmente leves. Hematuria, no
muy intensa.
Riesgos más graves: Sangrado cuantioso. Estenosis uretrales. Perforación vesical.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa, en ocasiones con peculiaridades.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede
aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes
personales que se conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Alternativas terapéuticas disponibles El médico me ha explicado que en mi caso no existe una
alternativa eficaz y que las exploraciones radiológicas, ecográficas y analíticas son complementarias,
y que por tanto la mejor alternativa diagnóstica en mi caso es la URETROCISTOSCOPIA.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la URETROCISTOSCOPÍA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como
paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi
enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización
de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con
esta fecha por finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,