Barium peritonitis is an infrequent complication that may occur

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTOAMERICA
LXIV (579) 119-121; 2007
CIRUGIA
PERITONITIS QUIMICA POR BARIO
(Reporte de un caso y
revisión bibliográfica)
Pablo Solís *
Clive Montalbert **
S
U M M A R Y
Barium peritonitis is an
infrequent
complication that may
occur during a barium
enema
examination
and
it
has
high
mortality rate 51%. Its
incidence has declined
in recent years, in part
due
to
the
trend
moving
towards
obtaining
CT
scan
studies. We present the
case of a man who
suffered
a
colonic
perforation
while
undergoing a contrast
study
through
his
colostomy stoma. We
discuss the surgical
management
and
review the literature on
the subject.
I
NTRODUCCION
La peritonitis química por bario es
una patología poco común pero sería
con una mortalidad que alcanza hasta
un
50%.(1,4,14).
Tiene
una
incidencia que va de 0,02 al
0,23%(4). El primer caso descrito
data de 1916 durante una serie
gastroduodenal y en 1936 durante un
colon por enema, en que se menciona
que la severidad aumenta si la
contaminación
asocia
material
intestinal(8). En la mayoría de los
casos la peritonitis por bario es
ocasionada por estudios como el
colon por enema. Se conocen dos
mecanismos por la
que
se
producen, ya sea por perforación
iatrogénica al colocar el cateter o por
insuflación excesiva del balón lo que
lleva a laceración y perforación del
recto. El segundo mecanismo es por
debilidad de la pared rectal como en
problemas del intestino (colitis
ulcerativa crónica idiopática, Crohn,
diverticulitis)
por
biopsias,
polipectomía,
tratamiento
con
esteroides. Por otro lado el
megacolon es una contraindicación
absoluta para realizar colon por
enema.(10).
CASO CLINICO
Se presenta el caso de un paciente
masculino de 83 años diabético
(procedimiento de Hartman), 1 años
por diverticulitis perforada, se
ingresó para reconección de la
colostomía, sin embargo durante el
colon por enema el paciente presenta
* Residente de Cirugía General HCG.
** Clive Montalbert. Asistente de Cirugía General HCG.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
de forma súbita dolor abdominal
importante asociado a diaforesis, que
en
el
control
fluoroscópico
se
evidencia extravasación del bario a
la cavidad peritoneal, por lo que se
suspende el estudio y se lleva a sala
de operaciones. Durante la cirugía se
encuentra abundante material de
contraste en la cavidad el cual se
extrae manualmente una parte y se
lava con abundante suero fisiológico,
sin poder identificar el sitio de
perforación. El paciente se dejó con
abdomen abierto y se traslada a la
unidad
de
cuidados
intensivos
quirúrgicos. Se llevó a sala de
operaciones para lavado en dos
ocasiones más, sin embargo se logró
extraer muy escaso material, ya que
este se encuentra solidificado y
adherido
a
las
estructuras,
no
pudiendo identificar nuevamente el
sitio de la perforación, y ya que no
había contaminación intestinal se
cierra
la
pared
abdominal.
El
paciente presentó una evolución
tórpida durante los primeros diás, sin
embargo mejoró su estado hasta
lograr ser trasladado a salón y
posteriormente dado de alta a su
hogar en buen condición.
Según sea el tipo de perforación
ISCUSION
D
Esta rara patología presenta una alta
mortalidad
por
las
complicaciones
sistémicas que implica. El diagnóstico
tempramo es de suma importancia, ya que
a la hora el bario ya se empieza a
aglutinar, a las tres horas se adhiere a las
estructuras, a las seis horas se forman
adherencias fibrinosas, las cuales se
vuelven sumamemente firmes a los tres o
cuatro días. Puede haber perforaciones
incompletas en que el paciente puede estar
asintomático y al tiempo se manifiesta
como
“un
predisposición
tumor”(11).
Existe
en los pacientes con
colostomía y hay dos factores asociados a
esta como lo es una curvatura pronunciada
a la entrada de la cavidad en que puede
perforarse por la punta del catéter, el otro
factor predisponente es el hecho de que el
colon intraperitoneal distal al ostoma no
tiene tejido alrededor y requiere de menos
presión para perforarse.
una clasificación(2):
características
radiológicas. El bario libre en la
cavidad peritoneal forma flóculos bien
definidos de diferentes tamaños, al
igual que se puede observar el medio de
contraste que diseca las paredes del
colon,
o
localizado
en
el
retroperitoneo(3, 13).
Una vez que el bario entra en contacto
con el peritoneo el paciente aqueja
dolor abdominal intenso asociado a
datos de irritación peritoneal que puede
llevar al paciente a shock. De forma
crónica
los
complicar
pacientes
con
ileo
se
a
pueden
repetición
abscesos, estenosis rectales, fistulas o
fibrosis
retroperitoneal
eventualmente
que
comprometen
y
obstruyen el uretero.
Cuando se sospecha de perforación, se
debe mantener el catéterr rectal para
permitir el mayor drenaje posible. No
sala de operaciones de inmediato como
en las perforaciones intramurales o
1. Perforación del canal anal debajo del
músculo elevador del ano.
retroperitoneales pequeñas, se puede
dar manejo conservador con reposo
2. Perforación incompleta.
intestinal
3. Perforación hacia el retroperitoneo.
intramural
diferentes
siempre es necesario llevar el paciente a
Según el tipo de perforación se ha hecho
4. Perforación
presenta
a
vísceras
adyacentes.
5. Perforaciones a la cavidad peritoneal.
nutricional
combinado
parenteral,
con
soporte
con
fluidos
intravenosos y antibióticos de amplio
SOLIS, MONTALBERT: PERITONITIS QUIMICA POR BARIO
espectro.
El
manejo
quirúrgico
es
B IBLIOGRAFIA
C ONCLUSIONES
necesario solo en caso de grandes fugas
A pesar de ser una entidad poco común
o abscesos intramurales o en pacientes
presenta una alta mortalidad que se
que no responden al manejo conservador
puede prevenir al realizar examen rectal
(2,7,10). Durante la cirugía se debe
previo al estudio. La alta mortalidad se
extraer tanto bario como sea posible a
ha logrado disminuir gracias al manejo
través del lavado de la cavidad con suero
agresivo con cirugía inmediata en caso
fisiológico. Hay estudios en que se ha
necesario
utilizado urokinasa para laver sin obtener
intensivos. En el futuro este tipo de
resultados
(4,6,12).
problemas desaparecerá con el uso de
Aunque se realice el lavado casi de
otro tipo de estudios menos invasivos,
forma inmediata, no se logra extraer todo
más seguros y con mejores técnicas
el bario. En algunas ocasiones no se
como la colonografía por TAC o
localiza el sitio de perforación como en
resonancia magnética (5,7,9).
significativos
y
manejo
en
cuidados
accesibles
como
en
la
el
retroperitoneo,
pared
cuando
las
perforaciones son importantes se debe
realizar colostomía de Hartan. Una vez
que el paciente supere la fase crítica
puede presentar ileo adinámico con frecuencia,
o
cuadros
oclusivos
por
adherencias, que podría ameritar de
nuevas intervenciones en el futuro(7,
12). Este tipo de complicaciones se
pueden prevenir con examen rectal o por
el ostoma antes del enema para detectar
lesiones inusuales, además que facilita la
inserción del catéter. Si se necesita usar
balón, es prudente no inflarlo
canal anal,
inflarlo
si
bajo
no
que
control
más
en
el
bien
fluroscópico,
colon during barium enema examination: Repdrt
of 4 cases, J. Med. Liban. 01 Jan 2003; 51(1):
51-4.
2. Calltrum MR. CT colonography without cathartic preparation. Radiology 2001;219 693-8.
3. Cardone RP. Rectal perforation during barium enema. Dis Colo & Rectum. 1988; 31:56369.
4. De Feiter PW. Rectal perforation after barium
enema. Dis Colon Rectum. 01 Feb 2006; 49(2);
261-71.
by enemas; a 10 cases series at the university
hospital center in Bouake, Ivory Coast. Med.
ESUMEN
R
Trop. 01 Feb. 2006.
abdominal, tal como en las colostomías o
en
1. Abbound. Perforation of the rectrum and
5. Diané B. Rectal and colonic injuries induced
este caso, ya que se encuentra en sitios
no
121
6. Gedebou TM. Clinical presentation and
La
peritonitis
por
bario
es
una
complicación infrecuente, que puede
ocurrir durante el colon por enema, con
una alta mortalidad de hasta un 50%.
Su incidencia ha disminuido en los
últimos
años
en
parte
debido
a
advenimiento de la tomografía axial.
Presentamos el caso de un paciente que
sufrió una perforación durante un colon
por enema a través de la colostomía.
Discutimos sobre el manejo quirúrgico
y una revisión de la literatura sobre este
aspecto.
management of iatrogenic of colon perforations.
Am J Surg. 1996. 1996; 172: 454-8. 7. Hakim
NS. Management of barium enemainduced
colorectal perforation. Am Surg. 1992;58:673-6.
8. Karanikas
ID.Barium
sulfate
peritonitis.
Postg. Med. J. may 1997; 73: 297-8.
9. Liew NC. Barium peritonitis foliowing barium enema of the proximal colon through a
colostomy. Med. J Malaysia 01 dec 2003; 58(5):
766-8.
10. Osnat NS. Major rectal perforations caused
by enemas: is surgery mandatory? Diag. Surg.
1998; 15: 270-2.
11. Sung JP.Barium peritonitis. The West
J.Med. Aug 1977; 127(2): 172-6.
también se recomienda el “stoma cone”
12. Tengrup 1. Depositin of barium sulphate
para el estudio a través de la colostomía
outside the colon alter barium enema exami-
y por últmo no usar bario en el caso que
nation. Eur. J. Surg. 1997; 163: 713-16.
exista la sospecha de una perforación
13. William SM Recognition and prevention of
previa de víscera hueca (2,10).
barium enema complications. Curr. Prob. in
diag. rad.Aug. 1991; 20(4): 126-51.
14. Zheulin M. Clinical studies on effect of
barium in the peritoneal cavity following rupture
in the colon. Surgery. 1952; 32: 079-9.