Premio Citi – AVINA – La Nación al
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Premio Citi – AVINA – La Nación al Microemprendedor 2013 Ficha de inscripción Atención: Las presentaciones deberán ser enviadas por la institución de microfinanzas (IMF) o el microemprendedor antes del viernes 4 de octubre de 2013 (inclusive) a Fundación AVINA en Parera 15, piso 10, (C1014ABA), Capital Federal, Argentina colocando en el sobre, de manera visible, la leyenda “Premio al Microemprendedor 2013” o por mail a: [email protected] Para aquellas inscripciones que lleguen fuera de la fecha indicada, se tomará como válida la fecha que figure en el matasellos siempre que se reciban con anterioridad a la reunión del comité de selección. Parte I: Datos personales y de inscripción Nombre y apellido completo del emprendedor:….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Domicilio del emprendedor: Calle:………………………………..…………………………………………………………………. Nro.:….…Depto:…….……Ciudad:…………………………………………………Provincia:……………………………………… Fecha de nacimiento del emprendedor (día/mes/año):………………/…………….../...................... Nacionalidad del emprendedor:…………………………………………………………………………………………………….. Número de documento del emprendedor:……………………………………………………………………………………… Teléfono fijo del emprendedor: ………………………………………………………………………………………………………. Celular del emprendedor:………………………………………………………………………………………………………………… Dirección de correo electrónico del emprendedor:…………………………………………………………………………. En caso de que el emprendimiento se encuentre en una dirección diferente al domicilio del emprendedor indicar: Domicilio del emprendimiento:……………………………………………………………………………………………………… Nivel educativo del emprendedor (marcar con una “X”): No asistió a la escuela……. Primario incompleto……… Secundario incompleto…….. Secundario completo………. Universitario incompleto……….. Universitario completo……….. Primario completo………. ¿Cuál es la actividad de su emprendimiento?:…………………………………………………………………………………. Definiciones: Se entiende como actividad de producción al proceso que realiza el emprendedor para crear bienes económicos. Por ejemplo, son actividades del sector productivo, actividades: textiles, agropecuarias, artesanales, entre otras. Se entiende por sector servicios a aquellas actividades económicas que no producen bienes materiales de forma directa sino servicios intangibles que se ofrecen para satisfacer una necesidad de la población. Por ejemplo, son actividades del sector servicios: actividades de comercialización, transporte, turismo, restaurants, entre otras. Cómo considera Ud. a su actividad: ¿de producción o de servicio?...................................................... Nombre del emprendimiento, en caso de poseerlo:………………………………………………………………………… Nombre de la institución con la cual posee un crédito:……………………………………………………………………. Nombre del asesor de crédito:………………………………………………………………………………………………………… Teléfono de trabajo del asesor de crédito:……………………………………………………………………………………… Celular del asesor de crédito:…………………………………………………………………………………………………………. Dirección de correo electrónico del asesor:…………………………………………………………………………. Parte II: Actualidad del emprendimiento 1) Describa brevemente su emprendimiento: …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. a. ¿Qué productos o servicios ofrece en su emprendimiento?................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b. ¿En qué se diferencia Usted como emprendedor de otros emprendedores de su zona? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) ¿Cuántas personas en total incluyéndolo a Ud. trabajan en su emprendimiento?............... 2 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar 3) ¿Cuántas personas de las que trabajan en su emprendimiento viven en su barrio/ comunidad?............................................................................................................................. 4) ¿Cuántas personas de su familia incluyéndolo a Ud. trabajan y reciben un sueldo por su trabajo en el emprendimiento?............................................................................................... 5) ¿Cuántos clientes tiene?........................................................................................................... 6) ¿Cuántos de esos clientes son de su comunidad?.................................................................... 7) ¿Cuál es el monto del crédito que tiene en este momento?.................................................... 8) Indiqué con una “X” cuál es el rango de ventas mensual …………..menos de $ 3.000 (menos de tres mil pesos) …………..entre $ 3.001 (tres mil un pesos) y $ 7.000 (siete mil pesos) …………..entre $ 7.001 (siete mil pesos) y $ 15.000 (quince mil pesos) …………..más de $ 15.001 (quince mil un pesos) 9) ¿Realiza Usted algún control administrativo? Marque con una “X” (puede elegir una o más opciones) ………………Anota sus ventas ………………controla sus gastos ………………archiva recibos de compra ………………anota los fiados ………………anota los pagos a recibir ………………no lleva ningún control ………………Otros:………………………………………………………………………………………………………………………… 10) ¿Lleva un control por separado de los gastos del emprendimiento y los gastos familiares? Marque con una “X”: Si……………… No……………… 11) ¿Tiene dinero ahorrado para alguna emergencia? Marque con una “X”: Si……………… No……………… 12) ¿Cómo está integrada su familia? Cuente brevemente. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar Parte III: El futuro del emprendimiento 1) ¿Cómo hará para que su emprendimiento crezca? (Indique con una “X”, puede elegir una o más opciones) ………………ofrecerá o producirá nuevos productos ………………hará publicidad del negocio ………………tomar más crédito ………………hará algún curso de capacitación ………………abrir sucursales/ más puntos de venta ………………contratar más empleados ………………venta ambulante en las casas de los clientes ………………Otros (indique):…………………………………………………………………………………………………………. ………………No tiene planeado ninguna actividad para hacer crecer el emprendimiento 2) Mensualmente, Usted tiene la posibilidad de separar dinero de sus ventas para invertir en mejorar su emprendimiento? Marque con una “X”: Si……………… No……………… 3) ¿Qué tipo de mejoras tuvo la posibilidad de realizar en sus productos y/o servicios? (puede elegir una o más opciones) Marque con una “X”: ………………adquirir equipamiento ………………mejorar o reparar el equipamiento ………………mejorar el embalaje ………………mejorar las instalaciones del emprendimiento ………………aumentar la cantidad de productos o servicios ofrecidos ………………mejorar la atención al público ………………otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… Parte IV: Historia del emprendimiento 1) Fecha de inicio de su emprendimiento:……………………………………………………………………………… 2) ¿Por qué comienza su emprendimiento?............................................................................... ....................................................................................................................................................... 3) ¿Cómo o por qué decide tomar crédito? ............................................................................... ....................................................................................................................................................... 4) ¿Con qué institución tomó el primer crédito?.......................................................................... 4 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar 5) ¿En qué fecha tomó su primer crédito? .................................................................................. 6) ¿Cuál fue el monto del primer crédito? .................................................................................. 7) ¿Qué problemas ha enfrentado en su emprendimiento? ¿Cómo los resolvió?....................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8) Describa momentos de éxito de su emprendimiento (incremento en las ventas, refacción del emprendimiento, vínculo con su comunidad, etc.) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9) Mencione cambios significativos en su vida y la de su familia que ha podido lograr debido al éxito de su emprendimiento y/o a la ayuda de la institución que le otorga crédito (capacitación, mejor educación para sus hijos, refacción en su vivienda, acceso a servicios de salud, etc.) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10) ¿Existen instituciones comunitarias en su comunidad/barrio? Sí……….. No……….. En caso de respuesta positiva, ¿de qué tipo? ……….. Iglesia ………..Asociación de fomento ……….. Club ……….. Cooperativas ………..Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Participa de alguna de las instituciones mencionadas? ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. En caso de repuesta positiva. ¿Cómo? y ¿Por qué? ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Parte V: Medio Ambiente 1) En su emprendimiento ¿ha incorporado alguna práctica que contribuye al cuidado del medio ambiente (reciclaje, eficiencia energética, uso racional del agua, otras)? Si…….. No……… ¿Cuáles?........................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2) ¿Cuáles de las actividades del emprendimiento tienen impacto directo sobre el medio ambiente? (comente): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Parte VI: Comunicación ¿Comunica Ud. a sus clientes, proveedores, familiares y vecinos que usted tiene crédito con una institución de microcrédito? Si…….. No……… En caso de respuesta positiva, marque con una X, que información comparte con ellos: …….. Comunico de dónde obtengo el crédito …….. Comunico a qué destino el crédito …….. Comunico cuál es mi conducta de cumplimiento …….. Promuevo el acceso a algún sitio en internet donde se da a conocer el emprendimiento …….. Recomiendo la institución a mis conocidos …….. Otro: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar Parte VII: Utilización del Premio 1) En caso de ser seleccionado como ganador del Premio: ¿En qué utilizaría y cómo invertiría el mismo? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Está dispuesto a reinvertir más del 50% del total del premio ganado en reinvertir en su microemprendimiento para que éste siga creciendo? (marque con una X) Si……… No……. ¿Por qué?............................................................................................................................ Declaración Certifico la veracidad de toda la información que consta en esta ficha de inscripción para postularme a participar en el Premio Citi – AVINA – La Nación al Microemprendedor 2013 y conozco y acepto las condiciones del concurso descrita en las bases y condiciones. Me comprometo a brindar, en caso de ser solicitado por los organizadores, junto con mi asesor de crédito, cualquier información adicional que éstos soliciten –en la medida que su revelación no infrinja norma alguna- en cuanto a historia crediticia, o en cuanto al proyecto propuesto para el Premio. Firma del microemprendedor:……………………………………………………………………………………………….. Aclaración de firma del emprendedor:…………………………………………………………………………………… Firma del asesor de crédito de la institución de microfinanzas: ……………………………………………… Aclaración de firma del asesor:…………………………………………………………………………………………………. 7 Bases y condiciones disponibles en www.avina.net y www.citibank.com.ar