Fracturas de Tobillo

Fracturas de Tobillo
Curso de Pie y Tobillo
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo Rodríguez
Ponente: Dr. Felipe Delgado R4
Epidemiología
• Se sugiere un aumento
en la incidencia
• Incidencia en mujeres
• Incidencia en personas
mayores de 60 años
• Factores de riesgo
• La mayoría de las fracturas de tobillo son
maleolares (2/3)
• Fracturas bimaleolares (1/4)
• Fracturas trimaleolares 7%
• Fracturas expuestas son raras (2%)
Anatomía
• Articulación
tibiotarsiana
• Cara inferior de la
tibia
• Maléolo medial
• Ligamento
transverso
• Cápsula articular
• Ligamento de refuerzo
- Anterior
- Posterior
• Ligamentos colaterales
- Lateral
- Peroneocalcaneo
- Peroneoastragalinos
• Medial
- Tibioescafoideo
- Calcaneotibial
- Tibioastragalinos
Sindesmosis
 4 ligamentos y la membrana
interósea.
 Ligamento peroneotibial
anteroinferior.
 Frecuentemente se
avulsiona.
 Ligamento peroneotibial
posteroinferior.
 Es pequeño.
 Ligamento transverso
inferior.
 Es fuerte.
 Ligemento interóseo.
 Es una condensación de
la membrana interósea.
Radiología
• Reglas de Ottawa
1. Si hay dolor cerca de los maléolos y:
2. Edad 55 años o más
3. Imposibilidad para soportar peso
4. Dolor de la presión en el borde posterior o
superior óseo de cualquier maléolo
Conclusiones NOT
• Cerca del 100% sensibilidad
• Reducción de número de radiografías
• Traería un ahorro significativo
• Aceptación lenta
• Mortaja
• Anteroposterior (AP)
• Laterales
Otros estudios
•
•
•
•
TAC
RMN
Gammagrafía
Artroscopía
Mediciones radiográficas
• Angulo astragalocrural
– Línea en superficie de
línea articular tibial y linea
en ambas puntas de
maléolos, 8-15°
– Dif de 2 ó 3 grados
(acortamiento del peroné)
• Espacio claro medial
– En rx de mortaja el borde
lateral del maléolo medial y el
astrágalo debe de ser igual al
espacio entre el borde superior
del astrágalo y el inferior de la
tibia distal
– < 4mm
• Angulo astragalocrural
• Espacio claro medial
• Evaluación de
sindesmosis
– Pared interna del
peroné y la superficie
de la espina tibial.
– 6 mm en px de mortaja
Clasificación
• Clasificación
• Laugh-Hansen
– Mecanismo de lesión
– Posición del pie y
dirección de la fuerza
• AO-OTA(Weber)
– Morfológica
LAUGH-HANSEN
• Supinación-aducción(SA)
– 10-20%
– Lig deltoideo esta relajado
• Ruptura de los ligamentos
astragaloperoneos o fx
transversa del peroné distal
• Fx maléolo medial vertical
LAUGH-HANSEN
•
•
•
•
•
Supinación-rotación
externa(SRE)
– 40-75%
– Más frecuente
Lesión del lig tibioperoneo
anterior
Fx oblicua corta del peroné
distal
Fx maléolo posterior o lig
tibioperoneo post
Fx maléolo medial o lig
deltoideo
LAUGH-HANSEN
•
•
•
•
•
Pronación-rotación externa(PRE)
– 5-20%
– Lig deltoideo contraido
Fx maléolo medial o lig. deltoideo
Fx tubérculo de Chaput o lig.
tibioperoneo anterior
Fx alta del peroné
Fx maléolo posterior o lig.
tibioperoneo posterior
LAUGH-HANSEN
• Pronación-abducción(PA)
– 5-20%
• Fx maléolo medial o lig.
deltoideo
• Fx tubérculo de Chaput o lig.
tibioperoneo anterior
• Fx conminuta del peroné
CLASIFICACIÓN DE LA AO O DE DANIS-WEBER
• A.
• Fractura por debajo de
la sindesmosis
• B.
• Fractura a nivel de la
sindesmosis
• C.
• Fractura por arriba de
la sindesmosis
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Fracturas y luxaciones deben ser
reducidas pronto.
2. Reconstrucción de las superficies
articulares.
3. Se debe mantener la reducción hasta que
consolide.
4. Realizar movimientos tan pronto como
sea posible.
CONSIDERACIONES DE LOS
TEJIDOS BLANDOS
• Abrasiones
– Deben limpiarse y cubrirse
– Después de 12-24 hrs., una
abrasión sucia contraindica
la cirugía por 3 semanas.
• Flictenas
– Cerca de la incisión
quirúrgica no causan
problemas.
• El edema abundante.
– Contraindica la cirugía.
• Estar alerta del síndrome
compartamental
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Fx. no desplazadas –
maléolo interno o externo
– Bota corta por 6 semana.
– Radiografías semanales
• Desplazadas
• Reducción cruenta+yeso.
• Tratamiento cerrado para fx. desplazadas
•
•
•
•
Condición de los tejidos blandos.
Parapléjicos ( no ambulatorios ).
Ancianos y sedentarios.
Politraumatizados con contraindicación a cirugía.
• Reducción cerrada: realizar la maniobra inversa al
mecanismo.
• No requiere antibiotico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• 1º día:
• idealmente.
• 1-7º día:
• con ligera dificultad.
• 7-14º día:
• Requiere más desbridación por la organización del hematoma.
• 14-21º día:
• Problemas técnicos para la reducción, por el callo, resorción,
osteoporosis y tejidos blandos.
• Después del 21º día:
• Reducción anatómica imposible y se recomienda tratamiento
conservador.
REDUCCIÓN ABIERTA Y
FIJACIÓN INTERNA
• Fractura de 1 maléolo
– Externo: espiral
• Bimaleolar.
• Trimaleolar.
– Bimaleolar+maléolo
posterior.
– Si es mayor al 25% se debe
fijar.
MALEOLO EXTERNO
• Interfragmentario.
• Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).
• Placa de tercio de caña
• 5 corticales proximal y distal
• Banda de tensión.
• Pequeños fragmentos.
• Incisión igual al interno.
• Anterior: repara sindesmosis.
• Posterior: maléolo posterior.
TECNICA
INSICION POSTEROLATERAL
PERONE
MUSCULOS
PERONEOS
FRACTURA
MALEOLO INTERNO
•
•
Incisión:
– Vertical
– En “J”
posterior o
anterior.
Fijación:
– 2 tornillos de
esponjosa 4.0
mm– 2 tornillos
maleolares 4.5
mm.
– Kirschner
– Banda de
tensión.
MALEOLO POSTERIOR
•
•
•
•
Dificil para fijar.
Incisión posteroexterna.
Fijar por arriba de la superficie articular.
De posterior a anterior o de anterior a
posterior.
SINDESMOSIS
• Fijar 1º peroné y 2º
sindesmosis.
• 1 ó 2 tornillos de 4.5 mm
corticales.
• Atravesar las 4 corticales.
• Hay tornillos
biodegradables.
• Fijar en dorsiflexión.
• Yeso corto para
deambular.
FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR
DE LA TIBIA DISTAL
•
•
•
•
Fractura de Tillaux.
Ocasionalmente aislada.
Es por carga axial.
Reducción cruenta en
mayor al 25%.
• Ocasionalmente por
avulsión del ligamento
peroneotibial anterior.
• Tornillo de esponjosa de
4.0 mm.
FRACTURA EXPUESTA
•
•
•
•
Desbridación.
Irrigación ( antibiótico ).
Explorar la articulación.
Piel.
• Cierre primario o secundario.
• La infección es la principal complicación.
• Tipo I – 2%.
• Tipo II – 8%.
• Tipo III – 29%.
FRACTURA DE MAISONNEUVE
• El complejo completo de la
sindesmosis esta roto.
• Presenta fractura proximal del
peroné.
• Requiere fijación la
sindesmosis.
– Se retiran a las 8-12
semanas.
REPARACIÓN DE LIGAMENTOS
• El ligamento deltoideo con fractura del
maleolo externo, no debe repararse si se
logra adecuada congruencia
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
•
•
•
•
•
Reposo.
Tobillo elevado.
Vendaje de Robert Jones.
Si se usa yeso debe estar bivalvado.
En fracturas inestables.
• Bota larga sin apoyo por 6 semanas
• Seguida de 2 semanas de bota corta para
apoyo.
RESULTADOS
• Generalmente buenos
• Estables tx
conservador 95%
• Inestables bien
reducidas tx
conservador 98% a 20
años
• Inestables tx qx 8590%
• Mejores resultados uni
que bimaleolares
• Plafón tibial
• Maléolo posterior
• Daño en cúpula
astragalina
• Luxación
RESULTADOS
• 80-90% sin limitaciones a 6años
• 20-30% sensación de inflamación
y entumecimiento
• 41% limitación a la flexión dorsal
COMPLICACIONES
• Pérdida de reducción
– 26% en tx conservadoramente
• Consolidación defectuosa
– Acortamiento o rotada externamente
• Pseudoartrosis
– Rara, más fcte. en maléolo medial tx conservadoramente
• Infección y dehiscencia
– 1-11% infección superficial
– 3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)
• Movilidad limitada
– Evitar equino
• Artrosis
LESIONES POR
SOBRECARGA AXIAL
FRACTURAS DE PLAFON
TIBIAL
GENERALIDADES
• Son de las más difíciles de tratar
• Todas son lesiones graves
– Amplia gama de gravedad
• Riesgo de complicaciones es muy alto
– Tanto por el tipo de fx como del tx
• Las modalidades del tx han cambiado en los últimos años
• Difícil de predecir los resultados
GENERALIDADES
• Menos del 10% de todas las fracturas del miembro
inferior
• Más común en hombres que en mujeres
• Raras en los niños y ancianos
• Media de 35 y 40 años
• Accidentes de tráfico o caídas desde altura
• La conminución articular
• Aplastamiento articular
• Desplazamiento del
astrágalo
• Lesión grave de tejidos
blandos
CLASIFICACION
• Ruedi-Allgower
– Grado de
conminución
• AO-OTA
– Extraarticular
– Parcialmente articular
– Articular
EVALUACION INICIAL
• Lesiones asociadas 27-51%
• Enfermedades asociadas
– DM
– Osteoporosis
– Tabaquismo
• Patrón fractura
• Lesión de tejidos blandos
• Lesiones neurovasculares 5%
TRATAMIENTO INICIAL
• Reducción, inmovilización y
elevación
OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Reducción +yeso
• Reducción abierta +fijación interna
• Fijación externa
– Articulada
– Híbrida
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
Consolidación defectuosa
Retraso de la unión y Pseudoartrosis
Infección y dehiscencia
Movilidad limitada
Artrosis del tobillo
RESULTADOS
•
•
•
•
•
•
•
No siempre son buenos
1er año en alcanzar la máxima mejoría
A los 2 años la mayoría refieren dolor
30% artrosis grave a los 2 años
9% requieren artrodesis a los 2 años post RCFI
3% post fijación externa
76% regresaban a trabajar
SUPERFICIE
ARTICULAR
IMPACTADA
FRAGMENTO
ANTEROLATERAL