Original Los antagonistas opiáceos (la naltrexona): nueva

Original
Un buen uso de la Naltrexona exige un conocimiento completo sobre sus cualidades
y limitaciones dentro del marco terapéutico de la toxicomanía por heroína. A continuación se intentan esbozar las posibilidades de la Naltrexona en este c a m p o y
nuestra experiencia.
Los antagonistas
opiáceos (la
naltrexona): nueva
modalidad
terapéutica para el
tratamiento de la
dependencia de
heroína
La dependencia de drogas
La respuesta más adecuada ante una demanda de desintoxicación dependerá de
la experiencia del médico en el manejo de
t o x i c ó m a n o s y de la posibilidad de colaboración con otros recursos asistenciales.
Sin experiencia o sin disponer de equipo
colaborador es aconsejable abstenerse de
iniciar terapia alguna y derivar al paciente
a un centro especializado de referencia
d o n d e puedan atender y valorar su dem a n d a . Aceptar la demanda de desintoxicación y hacernos responsables del paciente nos exigirá t i e m p o y disponibilidad.
La colaboración de un equipo multidisciplinario se hace necesaria dado el origen
multidimensional del problema y así poderlo abordar por t o d o s los puntos posibles: psicológico, somático, social, laboral, jurídico, e t c . ' Enumeramos a contin u a c i ó n las c a r a c t e r í s t i c a s de los
programas de mantenimiento con antagonistas j u n t o a las propiedades clínicas y
farmacológicas de la Naltrexona.
A. Estela, J . Forteza-Re¡, L. Mestre, J .
Altes y B. Cabrer
introducción
Fácilmente nos podemos ver desbordados
c u a n d o un t o x i c ó m a n o acude a nuestra
consulta en d e m a n d a de t r a t a m i e n t o . Su
peculiar actitud manipuladora y la carga
de angustia que transmite, hacen que en
algún m o m e n t o aflore cierta inseguridad
y precipitación en las decisiones, tendiendo a la prescripción de medicamentos, sobretodo ansiolíticos, c o n lo que se contribuye a la medicalización del p r o b l e m a .
Con la próxima comercialización de la Naltrexona en el m e r c a d o español, cualquier
m é d i c o tendrá al alcance de su m a n o la
posibilidad de usar los antagonistas opiáceos c o m o m o d a l i d a d terapéutica frente
a la toxicomanía por heroína, que j u n t o a
los programas libres de d r o g a , c o m u n i d a des terapéuticas y programas de manten i m i e n t o c o n agonistas (metadona), forman las alternativas disponibles para la rehabilitación de estos t o x i c ó m a n o s .
2
3
Farmacología
La Naltrexona es un fármaco sintético de
estructura parecida a los mórficos y que
se c o m p o r t a c o m o un antagonista opiáceo casi puro, posiblemente por bloqueo
c o m p e t i t i v o de los receptores opiáceos, al
igual que el naloxone, de forma que es capaz de desplazar a un agonista presente
en el receptor y bloquear los efectos de
una subsecuente administración de opioide. No produce dependencia física o psíquica, ni se ha descrito t o l e r a n c i a . '
La Naltrexona tiene buena absorción vía
oral, con pico plasmático a la hora de su
1
Unidad de Desintoxicación. Departamento de Medicina Interna. Hospital Son Dureta.
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5
administración. Se metaboliza en el híga­
do en un 9 5 % y su principal m e t a b o l i t o ,
el 6-beta-naltrexol, contribuye en la acción
de antagonista opiáceo de la naltrexona.
Tanto ésta c o m o su metabolito pueden reciclarse vía enterohepática. La excreción
se hace vía urinaria. La vida media de la
Naltrexona es superior a las 4 horas y la
del 6-beta-naltrexol de 13. Una dosis de
50 m g . bloquea durante 24 horas las res­
puestas a la heroína. Debido a la acción
por bloqueo competitivo la
administración
de Naltrexona puede precipitar
síntomas
de abstinencia en individuos bajo los efec­
tos de los opiáceos, al igual que un inten­
t o de desbloquear la Naltrexona c o n do­
sis elevadas de opiáceos puede producir
una sobredosis difícil de controlar en un
paciente que previamente fue desintoxi­
cado.
Como efectos indeseables aparecen ansie­
dad, abdominalgias, mialgias, cefaleas, as­
tenia, náuseas, i n s o m n i o , a u n q u e no se
puden atribuir claramente a la Naltrexona.
A dosis elevadas p r o d u c e un a u m e n t o de
las enzimas hepáticas, a u m e n t o s no de­
tectados a dosis habituales de tratamien­
t o . Las contraindicaciones de su uso son
la existencia de hepatitis activa o insufi­
ciencia hepática y no estar abstinente de
opiáceos. '
1
conducta
autoadministración
C
C
refuerzo positivo
contraste afectivo
•
tolerancia
dependencia
•
0
ansia de droga
conducta impulsiva
de búsqueda
D
<^
I refuerzo negativo
•
^nuevas administraciones de la droga
Figura 1
Esquema general de la adquisición
humana.
Ü
D
>Ü
de la conducta
3
Candidatos
5
Los mejores resultados se o b t i e n e n en
aquellos individuos c o n alto grado de mo­
t i v a c i ó n , estabilidad socio-familiar y aso­
ciando al t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o un
plan terapéutico que incluya terapia indi­
vidual, grupal y/o familiar. La tasa de re­
t e n c i ó n de la Naltrexona si se usa de for­
ma aislada es m u y baja.
El programa de m a n t e n i m i e n t o c o n Nal­
trexona está indicado en aquellos indivi­
d u o s usuarios esporádicos todavía no
adictos (sin dependencia física clara); her o i n ó m a n o s con historia toxicológica cor­
ta; individuos con empleo o estabilidad so­
cial que necesitan mantener; individuos en
programa de m a n t e n i m i e n t o c o n metadona m u y estabilizados y que deseen un pro­
grama libre de opiáceos; dependencia fí­
sica secundaria a un t r a t a m i e n t o m é d i c o
c o n opiáceos. Puede usarse en el período
de espera para entrar en programa de metadona. Es particularmente útil c o m o te-
Cualidades clínicas
Las acciones preventivas y terapéuticas
deben dirigirse a romper el circuito de con­
ducta adictiva, (figura 1 ) . Cuando el pa­
ciente está libre de opiáceos, la Naltrexo­
na bloquea toda sensación placentera que
seguiría tras la administración de heroína
(refuerzo positivo), eliminándose la con­
ducta compulsiva de a u t o a d m i n i s t r a c i ó n .
I m p i d e el desarrollo de dependencia físi­
ca por lo que desaparece la necesidad de
«chutarse» para evitar o superar el inmi­
nente síndrome de abstinencia (refuerzo
negativo). Ello evita que usuarios esporá­
dicos pasen a ser adictos habituales. La
abstinencia condicionada se ve m e r m a d a
al eliminar estímulos preciamente asocia­
d o s al c o n s u m o de d r o g a .
3
5
56
D
D
D
D
D
6) Dosis inicial de Naltrexona. Se inicia la
i n d u c c i ó n c o n naltrexona con una primera dosis de 25 m g . el primer día y 50 m g .
el segundo día. Si no aparece ninguna sintomatología de abstinencia, puede iniciarse el tratamiento de m a n t e n i m i e n t o .
7) Pautas de m a n t e n i m i e n t o recomendadas. 50 m g . de naltrexona bloquea los
efectos de 25 m g . de heroína durante 24
horas; 100 m g . , durante 48 h. y 150 m g .
de naltrexona llega a cubrir las 72 horas.
En total se administran 350 m g . semanales y pueden usarse tres pautas:
rapia de m a n t e n i m i e n t o en prevención a
recaídas en toxicómanos durante períodos
de estress. ' 1
4
5
Protocolo para el tratamiento
ambulatorio con naltrexona.
Modificado de Ginzgurg
4
1) Para aventurarse en este t i p o de e m presa ya se ha dejado claro que el médico ha de tener un c o n o c i m i e n t o c o m p l e to sobre la Naltrexona y sus limitaciones,
t i e m p o , dedicación y un e q u i p o asistencial c o n c o n o c i m i e n t o s sobre d e p e n d e n cia de opiáceos, otras drogodependencias,
m é t o d o s de desintoxicación de opiáceos,
alcohol y otras drogas psicoactivas, recursos para derivación por si es necesario
hospitalizar al paciente, etc.
2) Al paciente seleccionado se le debe explicar de f o r m a oral y por escrito la Naltrexona, para asegurar la c o m p r e n s i ó n de
lo que es este f á r m a c o , m o d o de acción,
molestias que puede causar, f o r m a de administración y precauciones, sobre t o d o la
posibilidad de sobredosis si se pretende
superar el b l o q u e o de la Naltrexona.
3) Más tarde se realiza un test escrito para
valorar el grado de c o m p r e s i ó n del medic a m e n t o por parte del paciente y poder
discutir posteriormente las respuestas incorrectas.
4) Consentimiento informado por escrito.
Se establece un contrato terapéutico de
m o d o que el paciente se c o m p r o m e t e a
seguir el t r a t a m i e n t o c o n la condiciones
que figuran (controles de orina, exámenes
periódicos...) y en el que se especifican las
situaciones que supondrían el cese del tratamiento.
5) Test de Naloxone. Es preciso que el paciente se encuentre libre del c o n s u m o de
opiáceos, c o m o m í n i m o desde 7 días antes para los usuarios de heroína y de 10
para los que seguían t r a t a m i e n t o c o n met a d o n a . Se administra una dosis única de
naloxone vía subcutánea y valora la aparición o no de síntomas de abstinencia
o p i o i d e . En el caso de surgir s i n t o m a t o l o gía habrá que esperar unos días hasta realizar una segunda prueba.
1) 50 m g . diarios.
2) 100 m g . lunes y miércoles, 150 m g . el
viernes.
3) 150 m g . el lunes y 200 el jueves.
8) Controles de orina semanales. Se recoge orina en la propia consulta para controlar el uso de opiáceos u otras drogas,
c o m o cocaína.
9) Exploraciones físicas periódicas, incluy e n d o marcas de v e n o p u n c i ó n .
10) Consejo semanal (o más frecuente).
11) Posibilidad de contratos de contingencia, ¿qué pasa con el tratamiento si se det e c t a n opiáceos en orina, o cocaína?
Las primeras semanas, el paciente acude
a la consulta a recoger la medicación los
lunes, miércoles y viernes, se t o m a la naltrexona delante del personal sanitario, se
recoge orina cuando está establecido y se
realiza la entrevista con enfermería, psicólogo y/o m é d i c o aportando el soporte psic o l ó g i c o necesario para superar este período de t r a t a m i e n t o , a la vez que se detectan anomalías de c u m p l i m e n t a c i ó n del
c o n t r a t o . Más adelante se responsabiliza
a otra persona, familiar o amigo, de la medicación que se administrará semanalmente.
Duración del t r a t a m i e n t o . El programa de
m a n t e n i m i e n t o con Naltrexona (PMN) no
es más que un eslabón dentro de la larga
cadena terapéutica del d r o g o d e p e n d i e n te a opiáceos. Para conseguir el reajuste
psicológico necesario, hace falta t i e m p o .
En la bibliografía se cita un período mínim o para el P M N de 6 meses, siendo éste
arbitrario y que sirve c o m o p u n t o de control y reevaluación dle p r o g r a m a . - '
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6
7
Nuestra experiencia en 52 pacientes
Ensayo Clínico Multicéntrico
NALTREXONA
Tasa retención
100.00
Entre o c t u b r e de 1986 y marzo de 1988
nuestro equipo inició 52 tratamientos de
mantenimiento con Naltrexona. La tasa de
retención (porcentaje de pacientes que seguían el tratamiento) a los 6 meses fue de
un 4 0 % (fig. 2), observándose que los
a b a n d o n o s del t r a t a m i e n t o se dieron f u n d a m e n t a l m e n t e en los primeros m e s e s .
En dos casos h u b o de suspenderse el tratamiento por coincidir con un episodio de
hepatitis vírica, no presentándose efectos
secundarios al f á r m a c o que obligasen su
retirada.
Al comparar las variables edad, t i e m p o de
adicción, nivel intelectual o existencia de
trabajo remunerado, no se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre el g r u p o de los que abandonaron y
el que seguía tratamiento, sin e m b a r g o se
observó una diferencia m u y significativa
en el resultado del programa según la existencia de soporte familiar.
N i n g u n o de los 19 pacientes que carecieron de un familiar que colaborase en el trat a m i e n t o (se responsabilizase a partir del
segundo mes de la t o m a de la medicación
y de acompañarle a las consultas) completó 6 meses de t r a t a m i e n t o .
80.00
60.00
0.57
40.00
7
-
1
1
0.42
L
0.31
20.00
0.00
l i l i
1
1 1
0.00 1.00 2.00 3.004.00 5.00 6.00
meses
Figura 2
ceos si se tienen en cuenta las consideraciones que hacíamos al c o m i e n z o del artículo.
Bibliografía
1. San L. La Naltrexona. Med. Clin. (Bare.) 1987; 88:
556-558.
2. San L, Pomarol G. La dependencia do opiáceos.
Med. Integral. Junio 1987; 10: 60-69.
3. Altes J, Forn MA y Guillaumet J. El médico de
cabecera frente a las toxicomanías. Med. Integral, Junio 1987; 10: 50-59.
4. Ginzgurg HM. Naltrexone: its clinical utility. NIDA
1984.
5. American Society of Hospital Pharmacist. Opiate
antagonist. Inc. Selected Revisions. January 1986.
6. García-Alonso F, Rodríguez-Artalejo F, Palop R et
al. Naltrexone as treatament for opiate dependence:
a follow-up study, (en prensa).
7. Altes J, Mestre L, Victory M, Forteza-Rei J. Evaluación de un programa de mantenimiento con naltrexona, resultados a los 6 y 12 meses del inicio del
tratamiento. Comunicación al primer Congreso de la
Sociedad Española de Toxicomanías. Barcelona diciembre 1988.
8. Greenstein RA et al. Naltrexone: A clinical perspective. The Journal Psychiatry Contens. 1984; (45)
9: 25-28.
Conclusiones
La i n t r o d u c c i ó n de P M M en nuestro medio ha d a d o unos resultados p r o m e t e d o res a los 6 meses.
Los resultados a largo plazo son menos favorables, aunque no debe desdeñarse el
efecto positivo de los largos períodos de
abstinencia sobre las c o m p l i c a c i o n e s de
la toxicomanía por heroína.
Puede ser un recurso útil para tratar en la
atención primaria la dependencia de opiá-
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