Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2013;47(1):53---56
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Osificación heterotópica neurógena. Veinte años después de
una lesión medular traumática
L. Rodríguez Sánchez ∗ y M. Romo Monje
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
PALABRAS CLAVE
Lesión medular
traumática;
Factores de riesgo;
Osificación
heterotópica
neurógena;
Intervenciones
terapéuticas;
Gammagrafía ósea
KEYWORDS
Spinal cord injury;
Risk factors;
Therapeutic
interventions;
Scintigraphy;
Heterotopic
ossification
∗
Resumen Paciente con lesión medular cervical C8-D1 postraumática desde hace 22 años, ASIA
B, que inicia de forma aguda un cuadro de eritema e induración en la cara anterointerna
del muslo derecho. La exploración y las pruebas complementarias concluyen que se trata de
una osificación heterotópica neurógena (OHN), aunque no presenta factores de riesgo para su
desarrollo. Se inicia tratamiento con prednisona y etidronato disódico con mejoría clínica y
radiológica, aunque en el último control de imagen persiste la calcificación.
La OHN es una complicación común en el lesionado medular traumático durante la fase aguda
o subaguda. Sin embargo, apenas se han descrito casos años después de la lesión, y los que se
han publicado hacen referencia a la presencia de algún factor de riesgo predisponente. En
el caso que se describe, la dificultad para un correcto diagnóstico condicionó un tratamiento
tardío, aunque la evolución clínica fue favorable.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Neurogenic heterotopic ossification. Twenty years after a traumatic spinal cord injury
Abstract The case of a patient with a post-traumatic C8-D1 spinal cord ASIA B injury that
occurred 22 years ago is presented. The patient initiated with acute erythema and induration
at the anteromedial aspect of the right thigh. Examination and complementary tests confirmed
the diagnosis of neurogenic heterotopic ossification (NHO). However, the patient did not have
risk factors for NHO development. Treatment was started with prednisone and etidronate disodium with clinical and radiological improvement. Nonetheless, calcification persisted in the last
imaging control.
NHO is a common complication in the acute or subacute phase of post-traumatic spinal cord
injuries. However, cases have been rarely reported in the years following the injury. Those
found in the literature include predisposing risk factors. In our case, the difficulty to reach a
correct diagnosis led to late treatment. Even so, the outcome was favorable.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Rodríguez Sánchez).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.11.001
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
54
L. Rodríguez Sánchez, M. Romo Monje
Introducción
La osificación heterotópica neurógena (OHN) es una complicación frecuente en los pacientes con lesión del sistema
nervioso central, tanto en lesión medular traumática como
en traumatismo craneoencefálico, que consiste en la osificación de las partes blandas que rodean a una articulación
paralizada. Es considerada independiente de las enfermedades genéticas metabólicas que cursan con calcificaciones
progresivas de grandes articulaciones y también de las osificaciones heterotópicas traumáticas que ocurren después de
fracturas, luxaciones o intervenciones quirúrgicas1 .
La incidencia en lesionados medulares oscila entre el
10-53%. Es clínicamente significativa en el 20-30% de los
casos y solo se produce anquilosis de la articulación afectada
en el 3-5% de los pacientes1,2 . Ocurre siempre por debajo
del nivel de la lesión, siendo la cadera la articulación más
comúnmente afectada, seguida de la rodilla. El periodo de
mayor riesgo es en la fase aguda de la lesión, con máxima
incidencia entre el primer y el sexto mes y, aunque se han
descrito algunos casos varios años después, estos últimos son
muy poco habituales. Precisamente, el caso clínico que se
presenta comenzó con una OHN a nivel de la cadera 22 años
después de sufrir la lesión medular y sin existir ningún factor
de riesgo desencadenante, por lo que hubo un retraso tanto
en el diagnóstico como en el tratamiento.
Caso clínico
Se trata de un varón de 50 años entre cuyos antecedentes
personales destaca lesión medular C8-D1 incompleta (ASIA
B)3 tras sufrir accidente de tráfico en 1989, en hemodiálisis
desde hace 8 años, trasplante renal hace 7 años y actualmente insuficiencia renal crónica estadio 3.
El paciente presenta de forma repentina eritema e induración en la cara anterointerna del muslo derecho sin
traumatismo previo y sin fiebre, por lo que acude a su médico
de Atención Primaria, siendo diagnosticado de celulitis y
tratado con antibioterapia y corticoterapia. Tras 2 semanas de tratamiento sin mejoría clínica, acude al servicio de
Urgencias donde se reexplora y se pide una analítica que
demuestra el dímero-D y la fosfatasa alcalina elevadas. Se
realiza un eco-Doppler venoso, que descarta la presencia
de trombosis venosa profunda (TVP). Se mantiene el diagnóstico previo y se cambia el tratamiento antibiótico. Al
persistir la sintomatología 2 semanas después, es ingresado
en nuestro hospital para estudio. Se realizan TC y RMN (fig. 1)
e incluso PAAF de la lesión, compatibles con OHN en estadio
subagudo.
Solicitan valoración por parte de nuestro servicio. En la
exploración se objetiva tumefacción de consistencia dura en
la cara interna del muslo derecho sin eritema. Los balances
articulares de cadera y rodilla están preservados. Neurológicamente presenta hipoestesia a partir del dermatoma D4,
con sensibilidad termoalgésica alterada desde C8-D1 solo en
el lado izquierdo y nivel motor D1. No tiene espasticidad
(Ashworth 0) ni compromiso vascular periférico.
Debido a la insuficiencia renal que presenta el paciente,
se decide iniciar tratamiento con prednisona 10 mg/día en
lugar de indometacina, junto con etidronato 20 mg/kg/día
durante 6 semanas y 10 mg/kg/día durante 6 semanas más.
Figura 1 Imagen de RMN compatible con OHN en muslo derecho en estadio subagudo al mes del inicio clínico.
Se realizó control evolutivo a los 2 meses de iniciar el
tratamiento, presentando el paciente una buena tolerancia
sin efectos secundarios y sin alteración de la función renal.
En la analítica, la fosfatasa alcalina y el dímero-D fueron
normales y en la gammagrafía (fig. 2) persiste la OHN en
zona anteromedial del muslo derecho.
En la revisión tras finalizar el tratamiento se objetivó
mejoría clínica con disminución de la tumefacción, aunque
persiste leve induración en la región inguinal que no afecta
a la movilidad de la articulación de la cadera. El paciente
mantiene la realización de AVD como previamente al inicio
del cuadro y en el último control radiológico se seguía viendo
la calcificación.
Discusión
La etiología de la OHN aún hoy es desconocida. En la
bibliografía existen estudios que hablan a favor de una
predisposición genética4 , como por ejemplo algunos trabajos que han sugerido que puede existir una asociación con
el antígeno HLA-B27 positivo5 , no así en el caso de nuestro paciente, que resultó ser negativo. Otros trabajos que
refuerzan el posible origen genético se basan en investigaciones sobre la fibrodisplasia ósea progresiva, que a pesar de
ser una enfermedad autosómica dominante y diferente de la
OHN, en ella también se forman unos depósitos de calcio con
características y localizaciones muy parecidas. En esta entidad hereditaria ya se han identificado algunas mutaciones
genéticas y sus consecuencias moleculares como la expresión de proteínas morfogenéticas óseas (BMP) que producen
un aumento de la formación de tejido óseo4 .
Lo más habitual, y más en el caso que presentamos por
aparecer fuera del periodo agudo de la lesión medular, es
relacionar la OHN con un traumatismo que provoque un
hematoma y posteriormente una calcificación del mismo.
Nuestro paciente no refería ninguna contusión, ni caída
o movilización violenta del miembro inferior derecho que
pudiera ser el origen de la osificación6 .
Se han realizado varios trabajos con el objetivo de averiguar los factores de riesgo más importantes en la aparición
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Osificación heterotópica neurógena
55
Figura 2 Gammagrafía ósea en 3 fases: captación de tejidos blandos del muslo derecho a nivel anteromedial. Estudio realizado
3 meses después del inicio clínico.
de la OHN en el lesionado medular, de tal forma que la
mayoría coinciden en que la incidencia es mayor si
la lesión medular es completa, si es cervical o torácica,
o si el paciente presenta espasticidad grave o úlceras por
presión2,7,8 . Sin embargo, en nuestro paciente, la lesión
medular es cervical pero incompleta, y no presenta espasticidad ni úlceras por presión.
Aunque la mayoría cursan de forma subclínica y autolimitada, se caracterizan por eritema y calor local que se
acompañan de disminución del rango articular, como en el
caso que presentamos. Ocasionalmente pueden presentar
febrícula y en lesiones incompletas pueden cursar con dolor,
incluso severo8,9 .
Es importante la realización de un correcto diagnóstico diferencial con entidades como celulitis, TVP, fractura,
hematoma, tumor, artritis séptica y osteomielitis. Nuestro caso, en un principio se enfocó como si se tratara de
una celulitis o TVP, por su similitud clínica. Así, hay autores que han demostrado una asociación estadísticamente
significativa entre TVP y OHN en lesionados medulares de
origen traumático. No obstante, parece que la OHN es la
primera en aparecer y mientras está activa da lugar a un
estado de hipercoagulabilidad que incrementa el riesgo de
trombosis10 .
Para el diagnóstico de esta entidad se han descrito alteraciones de parámetros de laboratorio tales como la elevación
de la fosfatasa alcalina y CPK o el dímero-D, aunque no son
patognomónicas8,9 , ni deben ser usados como predictores
de la aparición de osificación heterotópica11 . Los niveles
de PGE2 e hidroxiprolina en orina de 24 h también se han
relacionado con la presencia de OHN9 . En nuestro caso,
hemos podido comprobar el aumento de la fosfatasa alcalina y del dímero-D a las 2 semanas del inicio del cuadro,
normalizándose su valor tras 2 meses de tratamiento. No
ocurrió así con la CPK, que fue normal en todo momento.
Asimismo, es importante el diagnóstico por imagen,
siendo el gold-standard la gammagrafía ósea en 3 fases,
por su utilidad tanto en la detección precoz como en el
seguimiento8 . Aunque es menos específica que la radiografía simple, resulta positiva entre 2 y 4 semanas antes que
esta última7 . La RMN también puede ser útil por demostrar alteraciones en los tejidos blandos que nos permiten
hacer diagnóstico diferencial con otras afecciones. En nuestro paciente, el mal enfoque inicial hizo que no se realizasen
gammagrafía ni radiografía simple al inicio, por lo que las
realizadas en los controles evolutivos nos servirán para la
valoración de la evolución posterior y determinar más adelante si es preciso o no tratamiento quirúrgico.
Basándonos en ensayos clínicos como los de Banovac
et al.12 , los AINE, sobre todo la indometacina, han demostrado ser el tratamiento más eficaz en la prevención de la
OHN, por la inhibición de algunas prostaglandinas del grupo E
que intervienen en el metabolismo óseo favoreciendo la formación. Cuando la profilaxis no se ha podido aplicar, como
en este caso, el objetivo será que los depósitos de calcio
no aumenten y puedan llegar a producir una anquilosis articular. De esta forma, el tratamiento más recomendado es
el etidronato disódico7 , capaz de frenar la mineralización
de la matriz ósea. Tiene el inconveniente de que se aconseja administrarlo precozmente, en las primeras semanas,
y que una vez retirado puede progresar la formación de los
depósitos cálcicos.
Como consecuencia del retraso en el diagnóstico del caso
que describimos, el tratamiento comenzó a las 5 semanas
del inicio clínico y al finalizarlo aún persistían calcificaciones en el control radiológico, aunque los síntomas habían
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
56
mejorado de forma significativa y el valor de la fosfatasa
alcalina estaba dentro de los límites de la normalidad.
En el supuesto de que el tratamiento conservador no
hubiera conseguido controlar la OHN y existiera una repercusión funcional por la anquilosis de la cadera, se podría
realizar una extirpación quirúrgica7 , no exenta de complicaciones. No está muy claro cuándo es el momento más
apropiado para indicar esta intervención, ya que si los depósitos no son maduros, el riesgo de recurrencias es muy alto.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
L. Rodríguez Sánchez, M. Romo Monje
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conflicto de intereses
11.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
12.
1. Balboni TA, Gobezie R, Mamon HJ. Heterotopic ossification: pathophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy
for prophylaxis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:
1289---99.
Bravo-Payno P, Esclarín A, Arzoz T, Arroyo O, Labarta C.
Incidence and risk factors in the appearance of heterotopic ossification in spinal cord injury. Paraplegia. 1992;30:
740---5.
American Spinal Injury Association. International Standards for
Neurological Classification Spinal Cord Injury (revised 2000).
Chicago: ASIA; 2002.
Kaplan FS, Glaser DL, Hebela N, Shore EM. Heterotopic ossification. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:116---25.
Garland DE, Alday B, Venos KG. Heterotopic ossification and HLA antigens. Arch Phys Med Rehabil. 1984;65:
531---2.
Snoecx M, de Muynck M, van Laere M. Association between
muscle trauma and heterotopic ossification in spinal cord
injured patients: reflections on their casual relationship and
the diagnostic value of ultrasonography. Paraplegia. 1995;33:
464---8.
Teasell RW, Methta S, Aubut JL, Ashe MC, Sequeira K,
Macaluso S, et al. A systematic review of therapeutic interventions for heterotopic ossification after spinal cord injury. Spinal
Cord. 2010;48:512---21.
Van Kuijk AA, Geurts ACH, van Kuppevelt HJM. Neurogenic
heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord.
2002;40:313---26.
Vanden Bossche L, Vanderstraeten G. Heterotopic ossification:
a review. J Rehabil Med. 2005;37:129---36.
Perkash A, Sullivan G, Toth L, Bradleigh LH, Linder SH,
Perkash I. Persistent hypercoagulation associated with heterotopic ossification in patients with spinal cord injury
long after injury has occurred. Paraplegia. 1993;31:
653---9.
Singh RS, Craig MC, Katholi CR, Jackson AB, Mountz JM. The
predictive value of creatine phosphokinase and alkaline phosphatase in identification of heterotopic ossification in patients
after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:
1584---8.
Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Haniff YM. Prevention of
heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal Cord. 2001;39:370---4.