2011RR015 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN DE RECURSO DE REVISIÓN N° 015/11
VISTOS:
El recurso de revisión presentado por … contra la resolución No. 124/10, con la que
esta Defensoría declaró fundados los reclamos acumulados presentados por el señor …
a fin de que se le reembolsen los gastos derivados de la adquisición del medicamento
Genotropin para el tratamiento de la deficiencia de hormona de crecimiento que padece
su menor hijo.
En su recurso la compañía de seguros solicita se revoque la resolución impugnada
adjuntando copia de la guía de uso de la hormona de crecimiento del National Institute
for Clinical Excellence, documento que sustenta su posición en torno a que en el caso de
autos no se cumplieron los criterios para establecer el diagnóstico de déficit de hormona
del crecimiento y que por error no fue adjuntado a su escrito de absolución. Asimismo,
reitera sus argumentos en cuanto a que su posición médica se basa en los parámetros
antropométricos, genéticos, radiológicos y bioquímicos que son aceptados
internacionalmente para el diagnóstico del déficit de hormona de crecimiento.
Habiéndose corrido traslado de recurso de revisión al reclamante, éste absolvió el
traslado señalando lo siguiente: (1) que la compañía de seguros no precisa cuál es el
motivo, vicio o error que contiene la resolución impugnada; (2) que la guía presentada
no forma parte de la póliza de seguro; (3) la guía como medio probatorio fue entregada
extemporáneamente; (4) la guía se encuentra en inglés; y (5) la posición médica de
Pacífico no se encuentra suscrita por un endocrinólogo pediátrico.
Posteriormente, la compañía de seguros presentó una traducción no oficial del inglés al
español de la guía de uso de la hormona de crecimiento del National Institute for
Clinical Excellence.
Habiéndose corrido traslado de la traducción al reclamante, éste (1) dedujo la nulidad de
la resolución correspondiente alegando que el documento fue presentado luego de que
había precluido la etapa para hacerlo, (2) tachó la traducción por no ser oficial y (3)
absolvió el traslado de la misma señalando que no descalifica el diagnóstico del doctor
Roitman sobre la condición de su hijo.
En atención al complejidad técnica del tema materia de análisis, esta Defensoría solicitó
un informe a la doctora Cecilia Bonilla Suárez, médico especializado en endocrinología
pediátrica y genética, a fin de que contar con su opinión profesional sobre el caso.
En su informe la doctora Cecilia Bonilla señaló cuáles eran los criterios establecidos por
consensos internacionales para el diagnóstico de la deficiencia de hormona del
crecimiento, verificó la incidencia de dichos criterios en el caso del hijo del reclamante
y el mérito de la guía de uso de la hormona de crecimiento del National Institute for
Clinical Excellence.
Habiéndose corrido traslado del informe de la doctora Bonilla al reclamante, éste
absolvió el traslado señalando que (1) el déficit de hormona de crecimiento no se
encuentra previsto en la póliza como causal de exclusión o de gasto no cubierto, (2) que
el informe de la doctora Bonilla no es un peritaje técnico pues ella no se encuentra
registrada como perito y (3) que en este caso no se discute si su hijo padece de déficit de
la hormona de crecimiento, sino si dicha condición está excluida de la cobertura de la
póliza.
CONSIDERANDO:
Primero: Conforme a lo dispuesto en el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, en
el recurso de revisión debe indicarse el motivo, vicio o error en que se sustenta el
recurso, no pudiendo formularse un pedido de revisión general.
Segundo: El recurso presentado por la compañía de seguros gira en torno a la guía de
uso de la hormona de crecimiento del National Institute for Clinical Excellence,
documento que fue oportunamente ofrecido como medio probatorio por la compañía de
seguros, pero no fue adjuntado al escrito de absolución, motivo por el cual no fue
tomado en cuenta por esta Defensoría al momento de resolver. Según lo señalado por la
compañía de seguros, dicho documento fija los criterios para el diagnóstico del déficit
de hormona del crecimiento, los mismos que no se habrían verificado en el caso del hijo
del reclamante. Ello determina, a criterio de la compañía de seguros, que no
corresponda el reembolso solicitado por el reclamante en aplicación de lo dispuesto por
el literal B del artículo 9 de las Condiciones Generales de la Póliza Medic Vida
Inetrnacional, que dispone lo siguiente:
“b)
Gastos cubiertos en caso de atención ambulatoria:
Honorarios médicos por tratamiento en consultorio o domicilio.
Todos los medicamentos, exámenes de ayuda al diagnóstico y
tratamiento, y procedimientos, siempre y cuando estén sustentados por
la evidencia médica actual y disponible para un adecuado diagnóstico y
tratamiento.
En caso de una cirugía ambulatoria que exija utilización de sala de
operaciones, se cubrirá bajo condiciones de una atención hospitalaria.”
(la cursiva es nuestra)
Tercero: A criterio de esta Defensoría, y a efectos de analizar los alcances del rechazo,
el argumento expuesto por la compañía de seguros se puede disgregar de la siguiente
forma:
3.1
No argumentan que la deficiencia de la hormona del crecimiento se encuentre
fuera del ámbito de cobertura de la póliza.
3.2
No argumentan que la deficiencia de la hormona del crecimiento esté prevista
como una exclusión de cobertura en la póliza.
3.3
No argumentan que el medicamento Genotropin sea experimental o no cuente
con la aprobación médica correspondiente.
3.4
No argumentan que el medicamento Genotropin sea un medicamento
inadecuado para tratar la deficiencia de la Hormona del Crecimiento.
3.5
Argumentan que en el caso del hijo del reclamante no se puede concluir que
padezca de déficit de la hormona del crecimiento pues no han verificado todos los
criterios establecidos para su adecuado diagnóstico.
3.6
Argumentan que, en virtud a lo dispuesto por el literal B del artículo 9 de las
Condiciones Generales de la póliza, los gastos derivados del medicamento Genotropin
no están cubiertos por la póliza ya que no están sustentados por la evidencia médica
actual y disponible para un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Cuarto: Las conclusiones a las que arriba la doctora Bonilla en el informe que le solicitó
esta Defensoría son las siguientes:
4.1
Dada la complejidad del diagnóstico se han establecido criterios auxiológicos,
radiológicos y bioquímicos para diagnosticar la deficiencia de la hormona del
crecimiento, los mismo que están reconocidos y aceptados por consensos
internacionales.
4.2
El diagnóstico realizado al hijo del reclamante no tiene los criterios diagnósticos
suficientes.
4.3
La guía presentada es una excelente guía basada en evidencias, pero no es
vincúlate pues tiene carácter referencial y no es la única que existe. Precisa, asimismo,
que todas las guías establecen criterios similares para deficiencia de hormona del
crecimiento y la mayoría sólo agregan nuevos diagnósticos en los cuales puede ser
usada la hormona de crecimiento.
Quinto: A partir de lo señalado por la doctora Bonilla en su informe, queda claro a
criterio de esta Defensoría que el diagnóstico del hijo del reclamante no reúne los
requisitos necesarios para concluir que estamos ante un caso de deficiencia de hormona
del crecimiento. Por lo tanto, y en aplicación de lo dispuesto por el literal B del artículo
9 de las Condiciones Generales de la póliza, los medicamentos recetados para tratar
dicha condición no se encuentran cubiertos por la póliza de seguro contratada por el
reclamante.
Sexto: Esta Defensoría considera necesario referirse a lo que considera que es criterio o
racionalidad que subyace tras lo dispuesto por el literal B del artículo 9 de las
Condiciones Generales de la póliza. La interpretación que ha realizado esta Defensoría
al analizar el caso es que dicha disposición pretende que cada gasto por medicamentos
realizado con cargo a la póliza cuente con un diagnóstico previo como sustento; en otras
palabras, que si se receta un medicamento para la enfermedad A, que previamente se
haya diagnosticado la enfermedad A. En atención a ello, y dado que dos médicos
pueden tener criterios distintos, la póliza establece que el diagnóstico cuente con el
debido sustento, entendido como el consenso o standard fijado por la rama
correspondiente. En el caos bajo análisis, el standard o consenso para el diagnóstico de
la deficiencia de hormona del crecimiento lo recoge, entre otros documentos, la guía
presentada por la compañía de seguros.
Sétimo: Con relación a los argumentos esgrimidos por el reclamante en torno a la
inobservancia de determinadas formalidades previstas principalmente en el Código
Procesal Civil, resulta necesario precisar que se debe tomar en cuenta que en este
proceso la defensa no es cautiva, lo que ha motivado que el reglamento de la Defensoría
del Asegurado flexibilice el cumplimiento de determinadas formalidades, siempre
cuidando que no se vulnere el derecho al debido proceso, a fin de permitir que una
persona pueda promover el proceso sin necesidad de contar con un abogado que la
patrocine. Obviamente, esta flexibilización beneficia a ambas partes, pues no se puede
hacer un reglamento para los usuarios de seguros y otro distinto para las compañías de
seguros.
En el marco de esta flexibilización se ha permitido, a través de criterios
jurisprudenciales, sustentar un recurso de revisión en una prueba nueva o simplemente
no adjuntada al reclamo o su absolución, y la presentación de documentos con
posterioridad a la fecha de presentación del reclamo o su absolución.
De otro lado, con relación a las traducciones, esta Defensoría solicita que las mismas
sean realizadas por una traductora oficial reconocida como tal, pero no tiene que ser una
traducción oficial. Esto guarda relación con la gratuidad del procedimiento seguido ante
la Defensoría, que resultaría soslayada con el establecimiento de requisitos más
onerosos para las partes. En cualquier caso, la parte que considere que la traducción no
es fiel puede indicarlo, sustentando debidamente su posición a fin de que la Defensoría
resuelva el incidente.
Finalmente, con relación a los peritos, estos son por definición especialistas y su
idoneidad está determinada por esta Defensoría, quien tiene su propio registro de
peritos. En cualquier caso, y si alguna de las partes cuestiona la pericia, tiene la
oportunidad de presentar otra pericia.
Octavo: Sin perjuicio de lo señalado en los considerandos precedentes, esta Defensoría
considera necesario exhortar a la compañía de seguros a que ponga mayor celo y
empeño en la tramitación de los procesos ante esta Defensoría, pues su aparente falta de
interés o de cuidado no hace más que dañar su imagen y la del mercado asegurador en
general. Para ello, basta con analizar los siguientes errores y omisiones:
8.1
Al escrito de absolución de reclamo no se adjuntó copia de la guía que se ofreció
como medio probatorio.
8.2
Al escrito de absolución de reclamo no se adjuntó copia de la póliza de seguro
correspondiente.
8.3
Al escrito de absolución de reclamo se adjuntó copia de una póliza vehicular que
no guarda relación con el caso.
8.4
Al recurso de revisión se adjuntó una copia de una guía redactada en inglés sin
una traducción al español.
Noveno: Por los fundamentos expuestos, y al no haber encontrado motivo alguno para
modificar el razonamiento desarrollado en la resolución impugnada,
RESUELVE:
REVOCAR la Resolución No. 124/10, su fecha 27 de setiembre de 2010, que declaró
FUNDADO el reclamo acumulado presentado por el señor … contra …, y
REFORMÁNDOLA, declarar INFUNDADO dicho reclamo, quedando a salvo el
derecho del reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 11 de julio de 2011