HEMOSTASIA SECUNDARIA Balance fisiológico de la hemostasia

Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Balance fisiológico de la hemostasia
Fase Plasmática: Intervienen plaquetas y factores plaquetarios de la coagulación que están en el plasma.
La mayoría son sintetizados en el hígado y la mayoría son procoagulantes, ya que se activan unos a otros
en cascada. También hay inhibidores fisiológicos de la coagulación o reguladores: AT III, Prot C, Prot S,
cofactor heparínico.
Factores procoagulantes: Ver diagrama de la fase de la coagulación extrínseca e intrínseca en el Harrison.
Fase Intrínseca:
A. Factores de contacto: Calicreína y Precalicreína, XII, Quininogeno
B. Estas últimas estimulan al factor XII en presencia del VII y forman el complejo ternaza. Primer
complejo que se forma para activar al Factor X. Esta formado por factores IX y VIII Calcio y
fosfolípidos.
C. El factor V estimula al complejo Protrombinaza (esta formado por protrombina, calcio y
fosfolípidos)
D. Al final el complejo de protrombinaza genera trombina (quien agrega las plaquetas) cuyas
funciones son las siguientes:
1. paso de fibrinógeno a fibrina
2. activación del factor VIII
3. Activación del factor V que pasa a Va
4. Activación del factor XIII que le da estabilidad al cóagulo
5. trombomodulina
6. aumenta la agregación de PLT
E. Otros factores de esta vía son el: XII, XI, VIII, IX, KHMW, XII(hageman) no solo actúan en la fase
intrínseca sino en la fase fibrinolítica.
F. Se evalúa por TPT alterado así como TPT prolongado y un TP normal podría indicar:
1. déficit de los factores de contacto
2. déficit de los factores IX y VIII
3. Tener un inhibidor ya sea de los factores de contacto o de los factores IX y VIII
Fase Extrínseca:
A. Se basa en tromboplastina tisular que sale a liberación por lesiones y activa al factor VII que a su
vez (+) a X y este (+) al V. Luego este hace que pase protrombina a trombina y se da la formación
del coágulo estbale final.
B. La prueba de laboratorio que evalua es TP
TPT
TP
Alteración
Alterado Normal Intrínseca
Normal Alterado Extrínseca ( déficit VII o VIII)
Alterado Alterado Alteración de la Vía común(factor X o IIa)
Normal Normal Alteración del factor XIII, estabilidad del coágulo
Última fase de la coagulación: Se mide por TT(tiempo de trombina) cualitativa y cuantitativamente.
Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.
Inhibidores fisiológicos o normales de la coagulación:
 El inhibidor fisiológico más importante es la ATIII. Se une a la heparina formando el complejo: HeparinaATIII quien inhibe los efectos de la trombina. Su deficiencia produce hipercoagulabilidad.
 La Pro C se activa a través de la trombomodulina (proteína del endotelio) y necesita del cofactor Pro S
para poder activarse y formar la Pro C activada quien inhibe a los factores V y VIII. También depende de
la Vit K.
 La deficiencia de los inhibidores fisiológicos ya sea congénita o adquirida lleva a la formación de trombos
debido a la hipercoagulabilidad.
 La deficiencia de los factores procoagulantes conlleva hemorragia.
La mutación del factor V por cambio en los aminoácidos (Glu por Arg) en posición 508 produce un Factor V
resistente a la inhibición por pro C, llamado Factor V de Leydig que produce Trombofilia o TVP, siendo una
de las causas más comunes en pacientes jóvenes.
La Trombina activa al factor XIII quien a su vez produce estabilidad del coágulo ya que lo hace insoluble
(fibrina insoluble y más estable). A partir del coágulo insoluble si sobre el actúa la plasmina (fibrinolisis) se
forma el dímero D, es decir que se determina por medio del laboratorio el dímero D se comprueba que se
ha dado la acción de la plasmina sobre el coágulo insoluble. También se producen los productos de
degradación del fibrinógeno ya que actúa sobre él y no sobre el dímero D.
Sino actúa la plasmina sobre el fibrinógeno, no se da la producción del dímero D porque el coágulo no es
estable lo cual es un marcador de trombosis o CID
Etapa Fibrinolítica:
A. Elplasminógeno pasa a plasma.
B. Es dependiente de la aciión de la palomina que se activa por el activador tisular del plasminógeno
o también directamente por la acción de un fármaco que puede ser la uroquinasa o
estreptoquinasa que son medicamentos utilizados en IAM o trombosis masiva.
C. El sistema fibrinolítico también se puede activar por los factores de contacto.
Inhibidores fisiológicos de la fibrinolisis
A. Α 2 antiplasmina: inhibe directamente el efecto de la plasmina.
B. Inhibidor del activador tisular del Plasminógeno: PAI-1
AL PREGUNATARNOS QUE PRUEBA DE LABORATORIO SUSTENTA SU DIAGNOSTICO TENEMOS QUE TOMAR EN CUENTA LA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA
Prueba
TP, TPT
Sensibilidad Especificidad Comentarios
98%
89%
 Fase bioquimik
 Hemofílico
T de sangría
75%
97%
 Fase primaria
 Trastorno 1º
Recuento Plaquetario 100%
97%
 Fase primaria
 Es importante conocer la probabilidad pre-test para conocer el valor de la prueba.
 Que debe contener el test de la coagulación:
o Recuento de PLT
o TP
o Tiempo de sangria
o TT
o TPT
o Fibrinógeno
Alteración de la coagulación
HxClinica: Estudio cronológico de lo que se le pregunta:
Recien nacido con problema de la coagulación, edad adulta?
Problemas de Parto? Manifestación hemorragicas heredofamiliares: Cefalohematoma gigante, hemorragia
intracraneal o al momento de cortar el cordón umbilical. Hematomas.
Caída de los dientes de leche con sangrado excesivo. Epsitaxis asociada o no a trauma.
Menarquía: siguen menstruaciones abundantes por varios días.
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Antecedentes quirúrgicos.
Hemofilia A
Trastorno congénito por deficiencia del factor VIII.
Ligado al cromosoma X: por lo que el hombre es quien lo padece, la mujer es solo portadora y lo transmite
a su hijo varon. La mujer puede tener manifestaciones clínicas si es homocigoto o por el fenómeno de
Lionización, cuando el gen anormal se expresa más no el normal.
Esta ligada a la realeza porque los zares de Rusia lo padecían, pero es mucho más antigua ya que en el
talmud esta escrito que cuando le hacían la circunsición a los niños hemofílicos morían.
Síntomas del paciente: hemorragia en articulación con lesión articular, hemartrosis que produce
deformidad física con artropatía hemofílica (incapacitante)
Hemofilia B
Defecto del factor IX. También ligado a X (recordar que Deficiencia de G6PDH también esta ligada a X) Se
parece a la Enfermedad de vW (la fracción procoagulante del Factor VIII) pero sin alteraciones en la
hemostasia Primaria.
Las Hemofilias A y B son clínicamente idénticas, al igual que sus pruebas clínicas: Hx Clínicas de
hemorragias que es por la disminución del Factor VIII o del IX.
Datos de Laboratorio: TTP prolongado
TP Normal
Tiempo de Coagulación prolongado
FvW Normal
Tiempo de Sangría Normal
Tratamiento:
Es igual para la Hemofilia A y B, el diagnóstico es fácil pero el tratamiento es difícil porque tiene
manifestaciones más severas que la Enf de vW, cuyo diagnóstico es más fácil.
1. Reemplazo del factor deficiente (70% de estos pacientes se contagiaron de VIH en los 80’,hoy se
trata el factor VIII con solvente detergente para eliminar la enfermedad de las vacas locas,
parvovirus, VIH y HVB. También hay factor VIII por ADN recombinante e ingienería genética.
2. Prohibidos los deportes de contacto; se puede practicar la Natación.
3. Vacunar vs VHB por los hemoderivados.
4. Determinar los inhibidores
5. t1/2 del factor VIII es de 8-12h cuando lo inyectan: Px de 70kg 2U/8-2h o dar 1-2 unidades cada
seis horas.
Hay una correlación entre los niveles de deficiencia del factor VIII y la severidad del sangrado:
 1% en el primer año de vida tiene mayor manifestación de sangrado en la circuncisión, sangrado de
tejido blando.
 4-5% hemorragia después de trauma.
 5-20% sangrado después de trauma, cirugía y extracción de dentaria.
 20-50% sangra después de cirugía mayor
En caso de trauma craneoencefálico, abdominal cerrado, torácico cerrado o herida punzocortante debe
darse tratamiento de reemplazo de inmediato con lo que esté disponible en ese lugar en ese momento. Si
hay factor VIII, ver si se puede preparar crioprecipitado o usar plasma fresco congelado, lo que no debe
hacerse es si se esta en el interior es enviar a la persona en ambulancia a la ciudad de Panamá.
Diagnóstico de Laboratorio:
Son menos costosos y menos específicos que otros reactivos locales:
Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.
1. Suero Reactivo que tiene el factor IX: si se corrige el TPT con este, es hemofilia B porque esta
deficiente en este factor.
2. Plasma ABSORVED que tiene factor VIII si se corrige es déficit del factor VIII es Hemofilia A.
Hemofilia A
Hemofilia B
Def de FvW
 Hematoma
 Trastorno Hemostasi 1º
 Hemartrosis
 Equimosis
 Ligado X
 Lesión purpurita
 Epistaxis
 Autosomica dominante
Dx  Artralgia
 No hemartrosis
 En hombres :
 Epsitaxis
Artropatía deformante y
 No artralgias
discapacitante
 Mujeres y hombres
Hemorragia grave
T sangria Normal
TPT prolongado
Déficit F VIII
FvW normal
Agregabilidad Plaquetaria
Ristocetina , ADP, colageno Normal
Lab Tiempo de coagulación Mayor
Tx
Déficit de F VIII
Déficit de F IX
FVIII liofilizado
Crioprecipitado
PFC
FIX liofilizado
Complejo
antitrombinico
PFC
T sangria aumentado
TPT prolongado
Déficit de Factor VIII
Déficit del factor de VW
Agregabilidad:
Ristocetina anormal
ADP y colageno normal
Tiempo de coagulación mayor
F vW comercial
Crioprecipitado
Desmopresina
Coagulación Intravascular Diseminada
Patofisiología del síndrome Trombohemorragico
Citocinas
Factor Tisular
Plasminogeno activacion inactivacion
Acción de trombina
Acción del Plasminógeno
Trombosis
Sangrado
Necrosis Tisular
Con manifestaciones caóticas de la coagulación:
CID es un síndrome que involucra los tres componentes de la coagulación:
Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.




Trombocitopenia (hemostasia primaria)
Disfunción plaquetaria por los productos de degradación de fibrina (hemostasia primaria)
Fase plasmatica por consumo o depleción de los factores de coagulación (hemostasia secundaria)
Fasi fibrinolítica aumentada
Por ello se da la formación de microtrombos que se acumulan en la circulación en tejidos en el riñon en el
hígado: Al chocar los glóbulos rojos con la fibrina se produce Anemia Hemolítica Microangiopática o
intravascular mecánica con esquizocitos
Diagnóstico:
En el frotis de Sangre periférica se ven esquizocitos, policromatofilia, trombocitopenia y eritroblastos.
El Tratamiento esta dirigido a la causa.
Causas:
1. Shock Séptico
2. Mordedura de Ofidio
3. Embolismo de Líquido amniótico
4. Oovito
5. Aneurisma gigante de la aorta abdominal
6. Cancer diseminado
7. Endotoxina
8. Hemangioma gigante
9. Leucemia Promielocítica
10. Desprendimiento de placenta
11. Gangrena en extremidad
Hay trombos, sangrado y necrosis de tejido:
Tratamiento:
1. Dirigido a la causa o gatillo, es másbien de soporte y no hay que dar tantos factores
procoagulantes.
2. Dar antibióticos y control hemodinámica
3. Si sangra puede ser por altercion de los factores de coagulación o alteración y disminución de las
plaquetas
4. Generalmente no se da plasma fresco congelado
Síndrome de Trombo + hemorragia
La vitamina K necesita de las sales biliares y esta a su vez es necesaria para los factores dependientes de
VitK que se sintetizan en el hígado: II, VII, IX, X Prot C y S. El recién nacido no tiene Vit K por ello se
produce en ellos fácilmente el Sd hemorrágico. Así como en trastornos que disminuyan las sales biliares
como: Cálculo biliar y CA de la cabeza del páncreas.
Síntomas y Signos:
 Trombosis microvascular
 Hipoxemia
 Neurológico: convulsiones, delirio, lesión multifocal de corteza
 Hemorragia pulmonar
 Lesión ulcerativa de la piel
 Manifestaciones de hemorragia: neurológicas, GI, pulmonares
 Hematuria
1. Sepsis/Toxinas/Trauma producen agregación.
2. La agregación:
a. Produce oclusión vascular que lleva a trombosis
b. Produce la coagulación
3. La Coagulación produce:
a. Disminución De Los factores de coagulación: TP y TPT aumenta
Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.
b. Dépositos de fibrina
4. Los depósitos de Fibrina producen:
a. Disminución Factor I, fibrina y TT aumenta
b. Oclusión de vasos que producen nuevamente trombosis
Pruebas de Laboratorio
Sensibilidad Especificidad
Laboratorio
# PLT
73-77%
48%
Fibrinogeno
TTP
22-79%
63-90%
87%
90%
TP
76-90%
90%
Trombocitopenia o PLT bajas, no existe CID con PLT
normales
Puede estar normal sobre todo si es compensado o crónica
Excluye el tratamiento con Heparina
Excluye enfermedad hepatica, deficiencia de vitK o
tratamiento con Cumadin
Sulfato de
95%
65%
Protamina
Dímero D
93%
97%
PDF + DímeroD
100%
97%
PDF: productos de degradación del fibrinogeno
Fibrinolisis Primaria
Hay déficit de alfa 2 antiplasmina y disminución de la inhibición del factor activador del plasminógeno
Causas:
 Cirugía de la próstata que tiene endoquinasas
 Enfermedad hepática donde no se metabolizan los factores activadores del plasminógeno
 No hay consumo de los factores TP y TPT están normal
 Disminución del fibrinógeno
 Los productos de degradación del fibrinógeno estan presentes no así el dímero D
 No hay trombos
 Anemia hemolítica Microangiopática
Tx: Bloquera la fibrinolisis con AMICAR: ácido aminocaproico y TRASILOL probiner, anticuerpos
tranexaminico + Crioprecipitado para reponer fibrinógeno
No dar AMICAR en CID porque se trombosa el paciente por todos lados.
Diagnóstico Diferencial
LAB
PLT
TP
TPT
Factor I
TT
SO4 de
protamina
Esquizocito
FV
F VIII
Fibrinopeptido A
CID aguda
Fibrinolisis 2º porque se forma
el coágulo y se activa el sistema
fibrinolítico.
Dímero D presente y productos
de degradación del fibrinógeno
CID crónica
Dímero D
Fibrinolisis Primaria
Activación durante la lisis del
fibrinógeno sin alterar la vía de la
coagulación, por ejmplo al dar
uroquinasaso estreptoquinasas. No
se altera el TP o TPT
 (N si es compensada)
 (N si es compensada)


Borderline
No
No
No

No
+
+
-
50%



90%
N
N

Ausente

No
N
 (60-80ml)
N
N
N


Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.
Fibrinopeptido B
B-B1-42
Plasmina



N





Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) Anemia hemolítica microangiopática
Desordenes neurológicos flexibles:
 Puede estar en Coma o consiente
 Estar ciego o ver de repente
 Tener parestesias y de repente no.
Se produce aumento de agregación plaquetaria o hiperagregabilidad.
Además hay trastornos inmunológicos
Diagnóstico diferencial con : CID, fibrinolisis
Diagnostico diferencial entre CID y PTT
PLT
TP
TPT
Fibrinogeno
Esquizocitos
Lisis de euglobinas
PTT

N
N
N
Presente
N
CID




Presente
Tratamiento
Plasmaferesis para remover las sustancias que estimulen o activen las plaquetas
Trombofilia
Causas:
1. Paciente joven con déficit de los inhibidores fisológicos
2. Factor V Leiding
3. Anticuerpos antifosolípidos,no corrige TPT al agregar plasma normal
4. Trombosis o abortos recurrentes y general se le estan haciendo estudios de LES y enfermedades
autoinmunes.
Tratamiento:
1. La heparina para poder que actúe tiene que unirse a Anti III, cuya vida media es 3-4 horas
a. Dosis subcutaneas para TVP (profilaxis)caidas de cadera encamados
b. Dosis IV continua en el tratamiento del tromboembolismo
c. Cirugías de Corazon abierto
i. TPT sirve de control para la heparina IV, la heparina de bajo peso molecular inhibe el factor X
estimulando mayor acción antitrombótica y menor acción anticoagulante permitiendo su uso
ambulatorio.
ii. Anticoagulantes de acción prolongada: Warfarina o Cumadin; Warfarina inhibe la síntesis de
lod factores dependientes de la Vit K.
iii. Para monitorizar cumadin se utiliza TP, pero como es de diversas fuentes entonces hay una
gran variabilidad y esto también conlleva a mayor hemorragia y trombosis; por esto la OMS
recomendó estandarizar el TP con una fórmula matemática INR
INR = [(TP del px/ tp control)]* ISI
ISI: indíce de sensibilidad,inidca la capacidad o sensibilidad de reaccionar para determinar la presencia de
los factores dependientes de Vit K. Su valor numérico es 1.3
Nota: Se reporta algoritmo como en los siguientes ejemplos.
Transcrito por: Maverick Gabriel & José Cención.



INR terapéutico para una válvula protésica es de 2.5 a 3.5 (alta intensidad frente a un síndrome
antifossolípido)
TVP 2-3 disminuye la variabilidad en el reporte de los resultados
Fibrinolisis atrial: es de 1.5 a 2.5
2. Medicamentos que potencian la efectividad del Cumadin
a. Antibióticos
b. Salicilatos
c. Epinefrina
3. Medicamentos que disminuyen su efectividad
a. Barbitúricos como el fenobarbital
b. Anticonvulsivos
c. antihistamínicos