Declaración escrita de Débito ACH No Autorizado

Declaración escrita de Débito ACH No Autorizado
FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Información de la Cuenta/ Transacción
Nombre del Socio
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Número de cuenta
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Monto Transacción
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Fecha Transacción
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Empresa que Debita la Cuenta
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Declaración
Por la presente doy fe que (1) he revisado las circunstancias del débito ACH electrónico a mi cuenta mencionado arriba, (2) el débito no fue autorizado, y (3) el
siguiente es, en la medida de mi capacidad para identificar, el motivo de esa conclusión:
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No he autorizado ni jamás autoricé a la empresa indicada arriba a debitar mi cuenta.
_____
Mi cuenta fue debitada antes de la fecha o por un monto diferente del autorizado por mí.
Fecha autorizada: ______/______/______
_____
(R10)
Monto autorizado: $____________
(R10)
La autorización que le había dado previamente a la compañía para debitar mi cuenta fue revocada por mí antes de que se iniciara el débito.
Fecha en que se revocó la autorización: ______/______/______
(R07)
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Este es un asiento duplicado en mi cuenta, que fue contabilizado anteriormente el: ______/______/______
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Nunca emití este cheque que fue convertido en un asiento ACH o lo emití por un monto diferente. Monto emitido: $____________
(R24)
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Este artículo fue presentado anteriormente para pago como cheque el: ______/______/______
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Otro (Por favor describa su motivo detalladamente):
(R51)
(R53)
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Favor de leer cada una de las siguientes declaraciones y firme abajo:
Las instituciones financieras están limitadas al marco temporal en el que un débito ACH no autorizado/inadecuado puede ser devuelto al Originador. Para cuentas
personales, el débito ACH no autorizado/inadecuado deberá haber sido registrado a su cuenta dentro de los últimos 60 días calendarios. Para todos los débitos
ACH no autorizados/inadecuados de antigüedad mayor a 60 días calendarios, usted deberá contactar al originador directamente para disputar el/los débito(s) ACH.
SIN EXCEPCIÓN.
Para cuentas comerciales, el débito ACH no autorizado/inadecuado debe haber sido registrado en su cuenta dentro de las últimas 24 horas.
Firma
Yo soy un firmante autorizado, o bien tengo autoridad para actuar sobre la cuenta identificada en esta declaración. Doy fe que la transacción de débito indicada arriba
no fue originada con intención fraudulenta de parte mía o persona alguna actuando de común acuerdo conmigo. He leído esta declaración en su totalidad y doy fe que la
información suministrada en esta declaración es correcta y veraz.
Firma ________________________________________________________________________ Fecha _______________________________________
Fitzsimons Rep Signature___________________________ Teller #______ Date/Time Received________________
FOR ACCOUNTING USE ONLY:
Entered By:
Template#:
Teller #:
Date:
Verified By:
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