Debate sobre el límite mínimo de carbohidratos en la alimentación

PRÁCTICA CLÍNICA
Debate: ¿Cuánto
puedes bajar?
Debate sobre el límite mínimo de
carbohidratos en la alimentación
con diabetes tipo 1.
Como forma de reflejar algunos problemas
individuales, subrayando la necesidad de mo-
hace que resulte difícil conseguir el control
relevantes para la comunidad diabética,
nitorizar y ajustar la insulina a la ingesta de
glucémico, especialmente si tenemos en cuen-
Diabetes Voice ofrecerá un foro en el cual
carbohidratos como medio para conseguir
ta los objetivos de las excursiones postpran-
los expertos puedan analizar los aspectos más
un control glucémico por debajo o en torno a
diales (1h tras las comidas ≤140 mg/dl (7,8
controvertidos y ofrecer un argumento que
una HbA1c del 7%. Se recomiendan objetivos
mmol/l) o 2h tras las comidas: ≤120 mg/dl
respalde su punto de vista. El debate sobre un
más rigurosos (<6,5%) para las personas más
(6,7 mmol/l)). Muchas personas con diabetes
bajo nivel de carbohidratos marca el primero
sanas y jóvenes recién diagnosticadas.
tipo 1, especialmente quienes utilizan la te-
dentro de una serie de otros muchos que
irán viniendo.
42
rapia de bomba de insulina, han optado por
Aunque se recomienda una dieta baja en
no seguir una dieta basada en una ingesta del
carbohidratos para la pérdida de peso como
50%-60% de carbohidratos y un “movimiento
Desde la defensa de la terapia intensiva de
medida eficaz a corto plazo (hasta dos años),
underground” ha animado a algunos endo-
insulina que siguió al Ensayo sobre el Control
está menos clara la utilización de la ingesta
crinólogos con un gran número de pacientes
de la Diabetes y sus Complicaciones, las perso-
muy baja (>30 g/día), o baja de carbohidratos
de tipo 1 para que respalden sus esfuerzos.
nas que viven con diabetes tipo 1 han estado
(30-105 g/día) de manera permanente. Según
sujetas a un amplio asesoramiento nutricional
las recomendaciones de la ADA, la canti-
Hemos pedido a dos expertos con puntos de
y dietético, con opiniones variadas respecto a
dad mínima recomendada moderadamente
vista opuestos que intervengan y nos respon-
la ingesta diaria total recomendada de carbo-
baja (RDA) para la ingesta de carbohidratos
dan a la pregunta:
hidratos. Las guías actuales de la Asociación
(130 g/día) es “un requisito mínimo medio”.
¿Puede un régimen alimenticio basado en el
Americana de Diabetes (ADA) sugieren un
Muchas personas se quejan de que mantener
bajo consumo de carbohidratos ofrecer un con-
intervalo flexible de carbohidratos, proteínas
una dieta, incluso moderadamente, baja de
trol glucémico seguro y más eficaz para gestio-
y grasas adaptado para cubrir las preferencias
carbohidratos es contraproducente, ya que
nar de manera saludable la diabetes tipo 1?
DiabetesVoice
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
SÍ
Franziska Spritzler
severa restricción de los mismos para dicha
y varios micronutrientes; las dietas altas en
población, aunque, frecuentemente, con
grasas, especialmente en grasas saturadas,
un control glucémico inferior a lo normal.
aumentan el riesgo de enfermedad cardiaca;
y comer menos de 130 g de carbohidratos al
Aunque los carbohidratos son el único ma-
día no es saludable debido a que no cubre las
cronutriente con algún impacto discernible
necesidades de glucosa del sistema nervioso
sobre los niveles de glucemia, la mayoría de
central (SNC). Sin embargo, es necesario
los clínicos no considera la restricción de
revisar estas afirmaciones.
carbohidratos hoy día como una opción
aceptable a largo plazo para el control de
Todas las necesidades de fibra y micronu-
la diabetes. La Asociación Americana de
trientes se pueden cubrir mediante una
Diabetes ha afirmado que no hay una dieta
dieta bien formulada baja en carbohidra-
que sea buena para todo el mundo, pero
tos sin añadir suplementos. A pesar del
La ingesta óptima de carbohidratos para
la mayoría de los dietistas y otros profe-
mensaje, frecuentemente repetido, de que
el control nutricional de la diabetes es un
sionales sanitarios siguen recomendando
las grasas saturadas aumentan el riesgo de
tema que despierta un fuerte debate entre
a las personas con diabetes una dieta con
infarto de miocardio, esto nunca se ha de-
los profesionales sanitarios y las perso-
un contenido entre moderado y alto de
mostrado; por el contrario, un metaanálisis
nas con diabetes, incluidas las que tienen
carbohidratos y bajo en grasas. Entre los
reciente de 21 estudios sobre grasas satu-
diabetes tipo 1. Hasta 1922, año en el que
argumentos en contra de la restricción del
radas y enfermedades cardíacas llevó a los
el descubrimiento de la insulina exógena
consumo de carbohidratos se encuentran
investigadores a la conclusión de que faltan
hizo posible el consumo de alimentos que
los siguientes: las dietas con un bajo con-
pruebas que respalden la asociación entre
contienen carbohidratos, se aconsejaba una
tenido en carbohidratos son bajas en fibra
ambas cosas.1 Consumir menos de 130 g
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
DiabetesVoice 43
PRÁCTICA CLÍNICA
de carbohidrato al día no supone riesgo
alimentación similar u otro que contenga
alguno para la salud, debido a que gran
aún menos carbohidratos podría tener
parte del SNC y el resto de los órganos
como resultado la consecución final de
del cuerpo pueden utilizar sin peligro los
unos niveles de glucemia saludables, re-
cuerpos cetósicos como fuente de ener-
duciendo por lo tanto el riesgo de lesiones
gía.2 Las pocas estructuras que necesitan
microvasculares y macrovasculares.
glucosa pueden cubrir las necesidades a
través de la gluconeogénesis, incluso con
Una crítica frecuente a la restricción de car-
una ingesta limitada de carbohidratos.
bohidratos es que no es sostenible a largo
NO
Carolyn Robertson
plazo. Se desconoce el número de personas
La incapacidad de calcular con exactitud
con diabetes tipo 1 que en la actualidad
la cantidad de carbohidratos que se con-
sigue una dieta baja en carbohidratos, pero
sumen, sumada a la variación del índice de
los datos procedentes de comunidades dia-
absorción de insulina, genera dificultades
béticas online y los informes anecdóticos
a la hora de ajustar el consumo de carbo-
sugieren que es bastante alto y que la ma-
hidratos a la dosis de insulina. Al reducir
yoría lo encuentra agradable, fácil de seguir
el contenido en carbohidratos de la dieta
y práctico. Un conocido partidario, el Dr.
de manera notable, se reduce el potencial
Richard K. Bernstein, lleva consumien-
de inexactitud y la respuesta glucémica se
do una dieta muy baja en carbohidratos
hace más previsible. Por ejemplo, dosificar
(30 g/día) durante más de 40 años. Sigue
la insulina a la hora de comer una tortilla
practicando la Medicina a sus 78 años,
de verduras que se calcula contiene 10 g
mantiene un nivel normal de glucemia,
de carbohidrato, en vez de su valor real de
HbA1c, y lípidos y prácticamente no tiene
13 g, conlleva una posibilidad considera-
ninguna complicación de origen diabético.
blemente menor de excursión postprandial
que dosificar para una comida compuesta
Una dieta bien equilibrada y baja en car-
de pasta integral, pollo y verduras que se
bohidratos, que contenga entre 30 y 100 g
calcula contiene 45 g y en realidad contiene
de carbohidrato y un equilibrio entre
70 g. Sobreestimar la cantidad de carbohi-
proteína, grasas y vegetales, puede ser
dratos de un plato de pasta y administrar
un método seguro y eficaz para conse-
una dosis más alta de insulina lleva a la
guir el control glucémico deseado, por
persona a correr un alto riesgo de hipoglu-
lo que debería ofrecerse esta opción a las
cemia, una preocupación aún más grave.
personas con diabetes tipo 1. Aunque no
todas las personas estarán dispuestas a
44
Las investigaciones sobre dietas bajas en
limitar su consumo de carbohidratos hasta
carbohidratos para pacientes con diabetes
este punto, los dietistas y otros profesio-
tipo 1 son pocas, pero las que existen son
nales sanitarios deberían respaldar los
estimulantes. Estudios recientes proceden-
esfuerzos de quienes lo prefieran, en lugar
tes de Suecia, en los cuales se indicó a los
de desanimarlos. Por supuesto, sería un
individuos que consumiesen entre 70 y
componente importante para el control
90 g de carbohidratos al día durante hasta
diabético que un médico, un educador
cuatro años reveló un importante descen-
diabético titulado u otro profesional de
so de la HbA1c, una reducción radical de
la salud con buenos conocimientos en
los episodios hipoglucémicos y la mejora
restricción de carbohidratos realice un
de los perfiles de lípidos en quienes mos-
seguimiento. Mi esperanza es que, en un
traron una buena observancia.3,4 Para los
futuro reciente, se dé esta oportunidad a
pacientes motivados, seguir un patrón de
todas las personas con diabetes.
DiabetesVoice
Si ignoramos la posible amenaza del aumento
de peso o los factores de riesgo cardiovascular para el paciente de diabetes tipo 1, las
consecuencias negativas de mantener una
dieta baja en carbohidratos son evidentes
cuando se revisa la fisiología normal. Una
serie de tejidos (principalmente el cerebro, los
glóbulos rojos y los nervios) dependen exclusivamente de la glucosa como combustible.
Estos tejidos no pueden sintetizar la glucosa,
almacenar más que el suministro para unos
pocos minutos o concentrar la glucosa procedente de la circulación. Cuando necesitan
glucosa adicional, utilizan los almacenes de
glucógeno. Sin embargo, este suministro se ve
limitado por la ingesta diaria de carbohidratos
y por una capacidad limitada de almacenar
glucógeno. El cerebro necesita alrededor de
100 g de glucosa al día y normalmente agotará
con rapidez el suministro de glucógeno procedente del hígado a lo largo de una noche.5
La gluconeogénesis funciona como sistema
secundario para garantizar un suministro
continuado de glucosa. La contribución de
glucosa del hígado garantiza que el cerebro
pueda funcionar independientemente de las
acciones alimenticias del individuo. Una dieta
baja en carbohidratos (menos de 100 g/día)
obliga al sistema a utilizar las proteínas y esto
genera unos productos de desecho potencialmente tóxicos denominados cetoácidos. Esto
crea una situación en la que el organismo está
liberando glucosa hacia la corriente sanguínea de una manera totalmente impredecible.
Sin predictibilidad, el control glucémico de
una persona que dependa de la insulina se
convierte en inestable.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
PRÁCTICA CLÍNICA
Al carecer de insulina endógena, los indivi-
cantidad consistente de glucosa. La dosis de
duos con diabetes tipo 1 deben calcular el
insulina necesaria para controlar esta glucosa
momento y la cantidad de insulina necesaria
es, en la mayoría de los casos, basal y tan sólo
para adaptarse a las diferentes fuentes de glu-
se necesitan pequeñas cantidades a la hora
cosa. Utilizando una información concreta (la
de las comidas. Sin embargo, este grado de
cantidad, el tipo y la calidad del carbohidrato;
restricción de carbohidratos es extremada-
la glucosa en sangre de ese momento; el nivel
mente difícil de seguir un 100% del tiempo.
de actividad y la presencia de variables que
La mayoría de las personas con diabetes no
creen confusión -cantidad de sueño, estrés,
puede controlar este régimen tan estricto y
infección, hormonas, etc.-) es posible deter-
su control glucémico sufre.
Franziska Spritzler y
Carolyn Robertson
Franziska Spritzler es dietista clínica
del departamento de Asuntos de
Veteranos y educadora diabética
titulada en Los Ángeles (EEUU).
Carolyn Robertson es una enfermera
especialista clínica que está certificada como
Educadora en Diabetes (CED), así como
en Gestión Avanzada de la Diabetes.
minar cuánta insulina exógena se necesita.
6,7,8
Aunque resulta difícil, se puede calcular la
Un plan de comidas con una ingesta de car-
dosis de insulina necesaria para lograr un
bohidratos superior a los 30 g e inferior a
nivel normal de glucosa tras una comida. Las
los 100 g/día es aún más difícil de controlar
fuentes no alimenticias (es decir, endógenas)
para una persona que dependa de la insulina.
de glucosa crean un problema de dosificación
La contribución del hígado a la cantidad de
de insulina, ya que es prácticamente imposible
glucosa en sangre se mezcla y tiene lugar
predecir cuándo o cuánta glucosa va a fabricar
tanto a partir de la glucogenólisis (libera-
el hígado. La persona que utiliza insulina se
ción de glucógeno por parte del hígado) y
ve obligada ya sea a inyectarse insulina de
la gluconeogénesis. Ya que no hay un modo
manera proactiva y a arriesgarse a tener un
de predecir la contribución del hígado, no
nivel de glucosa en sangre bajo, si el hígado
hay manera de anticipar la dosis de insulina
no realiza su contribución, o a esperar a que
necesaria para prevenir las elevaciones ni de
la glucemia aumente antes de administrarse
evitar un descenso excesivo de los niveles
más insulina. En ambos casos, el control glu-
de glucosa. La persona con diabetes tipo 1
cémico es probable que sea errático.
se ve obligada a reaccionar después de que
los niveles de glucemia han cambiado. Se
Vamos a imaginar tres ingestas de carbohi-
producen casos de hipoglucemia e hiperglu-
dratos diarias diferentes para una persona
cemia no relacionados con la alimentación
dependiente de la insulina: más de 100 g/
ni el ayuno.
día, menos de 30 g/día y una cantidad que
varíe entre los 30 y los 99 g/día. Cuando la
Resumiendo, un plan de alimentación que
ingesta supere los 130 g/día, el glucógeno que
incluya menos de 100 g/día de carbohidra-
almacene el hígado será suficiente para cubrir
to tendrá como resultado unos patrones de
las necesidades de combustible del cerebro.
glucemia erráticos. Es casi imposible diseñar
Se producirá gluconeogénesis, o producción
un plan eficaz de insulina que anticipe los
de glucosa en el hígado, que será enviada a
picos y los valles de los niveles resultantes
la circulación sistémica, aunque esto sucede
de glucemia. Un plan bajo en carbohidratos
principalmente durante la noche o si hay una
no es una buena estrategia para las personas
necesidad inesperada de glucosa (actividad,
con diabetes tipo 1, debido básicamente a que
estrés, por ejemplo).
carecen de una respuesta biológica eficaz o
de la capacidad de reconocer un cambio en el
Cuando hay una baja ingesta de carbohidra-
ritmo de secreción de glucosa en el hígado. Un
tos, la gluconeogénesis se encarga de cubrir
plan de alimentación bajo en carbohidratos
la escasez de glucosa. Si la ingesta diaria en
para el control dietético de la diabetes tipo 1
ese momento es inferior a los 20 o 30 g/día
generará un control glucémico errático, algo
de carbohidrato, la gluconeogénesis se ac-
frustrante, tanto para la persona que vive con
tiva continuamente y el hígado libera una
diabetes, como para el equipo de diabetes.
Junio 2013 • Volumen 58 • Número 2
Bibliografía
1. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss
RM et al. Meta-analysis of prospective
cohort studies evaluating the association of
saturated fat with cardiovascular disease.
Am J Clin Nutr 2010; 91: 535-46.
2. W
estman EC, Feinman RD, Mavropolous
JC, et al. Low carbohydrate nutrition and
metabolism. Am J Clin Nutr 2007; 86: 276-84.
3. N
ielsen JV, Joensson EA, Ivarsson A. A
low carbohydrate diet in type 1 diabetes:
clinical experience – a brief report.
Upsala J Med Sci 2005; 110: 267-73.
4. N
ielson JV, Gando C, Joensson EA, Paulsson C
et al. Low carbohydrate diet in type 1 diabetes,
long-term improvement and adherence: a
clinical audit. Diabetol Metab Syndr 2012; 4: 23.
5. C
hiasson JL, Atkinson RL, Cherrington AD, et al.
Effects of fasting on gluconeogenesis from alanine
in nondiabetic man. Diabetes 1979; 28: 56-60.
6. D
AFNE Study Group; Training in flexible,
intensive insulin management to enable
dietary freedom in people with type 1 diabetes:
dose adjustment for normal eating (DAFNE)
randomized controlled trial. BMJ 2002; 325: 746-9.
7. R
abasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, et al.
Effects of meal carbohydrate content on insulin
requirements in type 1 diabetic patients treated
intensively with the basal-bolus (ultralente-regular)
insulin regimen. Diabetes Care 1999; 22: 667-73.
8. S heard N, Clark NG, Brand-Miller JC. et al.
Dietary carbohydrate (amount and type) in
the prevention and management of diabetes:
a statement by the American diabetes
association. Diabetes Care 2004; 27: 2266-71.
DiabetesVoice 45