Rehabilitación de los Miembros Inferiores

Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1659
Sección 22
■
Capítulo 242
Tratamiento rehabilitador
de los procesos traumáticos
del miembro inferior
M.A. Peiró, F. Santonja
Las lesiones traumáticas del miembro inferior son muy variadas y frecuentes. La gran
mayoría de ellas se benefician de medidas
rehabilitadoras para acortar el tiempo de
curación, facilitar la reincorporación a sus
actividades habituales o reducir sus secuelas.
En atención primaria es muy importante
conocer cómo reeducar la marcha (multitud
de lesiones de los miembros inferiores precisan
inmovilización o decúbitos prolongados) y
como evitar la atrofia del cuádriceps.
La fractura de cadera es la patología más
prevalente, exigiendo una mayor atención
en los centros de salud. Muchas de estas
fracturas pueden beneficiarse de pautas de
tratamiento domiciliario.
Reeducación de la marcha
en traumatología
En el transcurso del tratamiento de las
lesiones traumáticas de los miembros inferiores, la reeducación de la marcha conlleva
varias fases o etapas sucesivas:
1. Verticalización
La verticalización es una etapa que puede
causar problemas cuando el paciente ha
estado largo tiempo encamado ya que,
durante las primeras semanas de decúbito,
se produce una desadaptación cardiovascular, cuya rapidez de instauración e intensidad son variables de un individuo a otro.
Para evitar las hipotensiones causantes de lipotimias es obligatorio iniciar la reeducación con
la sedentación, sirviendo como fase intermedia.
La bipedestación debe iniciarse al desaparecer totalmente las sensaciones vertiginosas
en sedentación y tras comprobar la adecuada
presión arterial (ausencia de hipotensión).
2. Reinicio del apoyo
El reinicio del apoyo debe ser autorizado por
el cirujano o el médico rehabilitador en caso
de fracturas que afecten a los huesos de
carga o que hayan requerido tratamiento
quirúrgico. Los medios utilizados en unidades
especializadas para iniciar el apoyo son el
plano inclinado, las paralelas o la marcha
en piscina terapéutica, permitiendo dosificar
de manera eficaz la carga que se va a realizar.
Es muy frecuente, en la práctica ambulatoria, iniciar el apoyo con el andador, que
está indicado en traumatizados seniles o
muy débiles que no pueden emplear ayudas
de marcha más móviles o cuando coexistan
problemas de psicomotricidad. Su uso proporciona una gran seguridad ya que, además de
un buen equilibrio, aporta una mayor tranquilidad psicológica.
Entre los andadores existen múltiples modelos
en el mercado; los hay articulados o fıjos,
con ruedas o conteras (recubiertas por tacos
de goma). El material utilizado suele ser el
aluminio por su bajo peso.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1659
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1660
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
3. Marcha en carga con ayuda
de bastones
Figura 1. Correcto
ajuste del bastón.
El mango ha de
coincidir con la
altura del
trocánter mayor.
Al apoyar el
bastón a la altura
del pie adelantado
(el lesionado),
debe permitir que
el brazo esté
completamente
extendido.
Existen diversos modelos pero el más utilizado
lo constituyen los bastones de apoyo cubital,
también denominados bastones de apoyo antebraquial, bastones del antebrazo o bastones
ingleses. Constan de las siguientes partes:
• Abrazadera del antebrazo: debe situarse
a 5 cm por debajo del olécranon. Puede
ser rígida o semirrígida y más o menos
envolvente.
• Segmento del antebrazo: ha de estar inclinado hacia atrás unos 20-30° respecto a
la caña.
• Empuñadura: debe quedar situada a nivel
del trocánter mayor. Suele tener depresiones para que los dedos se agarren bien
al realizar la presa.
• Caña: es metálica y regulable en altura,
con sistema telescópico a tornillo o botón
con muelle.
• Conteras: generalmente de caucho, son
anchas y cóncavas para permitir una buena
fijación al suelo. Las conteras pequeñas,
duras y convexas, no son recomendables
ya que resbalan, pudiendo resultar peligrosas.
Previo al uso de los bastones, hay que ajustarlos a su correcta medida (fig. 1). La marcha
con bastones ingleses puede realizarse con
dos o con uno solo. Dentro de la primera
modalidad se pueden distinguir dos formas:
Apoyo progresivo
Se subdivide en dos tipos. En caso de que la
lesión produzca una notable invalidez, se ha
de iniciar por la marcha en tres puntos y
progresar posteriormente a la de cuatro. En
personas jóvenes y con traumatismos menos
invalidantes se iniciarán directamente con
la marcha en cuatro puntos.
• Marcha en tres puntos: es una marcha
pendular, unilateral y con apoyo parcial.
- Ritmo: apoyo de bastones y del miembro
lesionado, seguido por apoyo del
miembro sano (fig. 2a y b).
- Reparto de cargas: cuando se apoya el
miembro lesionado, el peso corporal se
reparte entre los tres puntos de apoyo,
lo que permite una carga parcial sobre
el miembro aproximadamente de 1/3
del peso del cuerpo.
Apoyo-contacto
Es interesante para devolver al paciente el
automatismo de la marcha. En este tipo de
marcha el pie toma contacto con el suelo
en el momento de la marcha, pero no se
produce un apoyo real, ya que el zapato no
se deforma, ni se solicitan las articulaciones
tarso-metatarsianas en extensión.
1660
• Marcha en cuatro puntos. Es una marcha
cruzada, con apoyo parcial, pero permite
descargar menos peso.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1661
Capítulo 242:
Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior
a
b
Figura 2. Marcha en tres puntos. Fase de apoyo sobre el miembro
lesionado. a) Visión lateral. b) Visión frontal.
- Ritmo: se apoya el bastón derecho y el
miembro inferior izquierdo y, posteriormente, el bastón izquierdo con el
miembro inferior derecho.
- Reparto de cargas: permite una carga
sobre el miembro lesionado equivalente
al 50% del peso corporal.
• Carga con un solo bastón inglés. Es el paso
previo a la marcha sin ayudas con apoyo
completo.
- Situación: el bastón debe colocarse
contralateralmente al miembro inferior
lesionado (fig. 3).
- Ritmo: bastón y miembro inferior lesionado-miembro inferior sano.
- Reparto de cargas: este tipo de marcha
permite una descarga muy parcial, estimándose en un 20% como máximo del
peso del cuerpo.
Figura 3.
Marcha con un solo bastón. El bastón se
apoya con el miembro lesionado que va
en el lado contrario de la lesión.
Fracturas de cadera
De todas las posibles variedades, sólo analizaremos aquellos procesos con tratamiento
quirúrgico de uso más extendido (véase
“Instrucciones al paciente”).
Clavos-placas
Es el tratamiento habitual en la actualidad.
Se utilizan sistemas intramedulares (clavo
Gamma), que precisan pequeñas incisiones
y tiempos quirúrgicos cortos; o clavos-placa
deslizantes (tipo DHS), que estabilizan la
fractura y controlan la compresión del foco
de fractura. Es poco frecuente tener que
extraerlos (fig. 4a).
Enclavijamiento tipo Ender
Cada vez son menos utilizados. Su indicación son las fracturas estables del macizo
trocantéreo en ancianos con mal estado
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1661
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1662
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
a
b
c
Figura 4. a) Fractura extracapsular en cuatro fragmentos osteosintetizada con sistema “DHS”. b) Fractura de
cadera enclavijada con clavos de Ender, con migración de los clavos a los dos meses. c) Rx de rodilla donde se
aprecia la protrusión.
general, ya que permite estabilizar la fractura y poder movilizar rápidamente al
enfermo, con un tiempo quirúrgico generalmente corto. Su principal problema es
que, con elevada frecuencia, sufren una
migración de los clavos que protruyen por
la rodilla, por lo que con frecuencia precisan
reintervención quirúrgica (fig. 4b y c).
Cinesiterapia respiratoria: es conveniente
efectuar:
1. Postoperatorio inmediato (primera
semana)
• Es conveniente iniciar lo antes posible los
movimientos de flexo-extensión y abducción de la cadera, aunque al principio
suelen ser dolorosos.
Tratamiento postural
• El miembro intervenido debe colocarse
elevado.
• Se debe evitar la rotación externa del
miembro inferior mediante el uso de
férulas desrotadoras (véase el cap. 216 de
esta sección).
1662
• Ejercicios de expansión de la caja torácica para mejorar la capacidad vital.
• Ventilación de las bases pulmonares.
Movilización activa:
• No hay que realizar rotaciones de cadera.
• Realizar flexo-extensión de rodilla y tobillo.
Contracciones musculares: hay que efectuar contracciones isométricas del cuádriceps y de los glúteos desde el primer
momento.
• Hay que evitar el decúbito contralateral.
Verticalización: hay que ponerlos de pie lo
antes posible para evitar su deterioro.
• Hay que realizar frecuentes cambios posturales, para evitar las escaras.
• La sedentación puede realizarse a partir
del segundo día.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1663
Capítulo 242:
Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior
• La marcha con apoyo parcial (en paralelas
o con andador) se suele iniciar a partir del
segundo día, aunque sólo podrá autorizarse cuando la osteosíntesis sea estable,
tengan poco dolor y su estado general lo
permita.
Figura 5.
Prótesis parcial
de la cadera tipo
bipolar en una
paciente de 76
años que sufrió
fractura
subcapital del
fémur.
2. Postoperatorio a partir del octavo día
Marcha:
• Se puede deambular con dos bastones
ingleses. Hay que afianzar el equilibrio.
• Posteriormente se debe practicar la marcha
en escaleras y rampas.
3. Período de recuperación
Se inicia desde que existe la consolidación
radiológica de la fractura. Los objetivos son:
• Tonificación general: la tonificación
muscular en los ancianos ha de realizarse
de forma global para el miembro inferior.
No hay que olvidar que la potenciación
muscular selectiva en estos pacientes
resulta ilusoria.
• Readaptación: se debe intentar que el
paciente consiga una marcha y autonomía
como antes de la intervención.
Movilización activa:
• Flexo-extensiones de rodilla y tobillo.
Contracciones musculares: se iniciarán
cuando se atenúe el dolor (tras 48 horas).
Al principio serán isométricas de los cuádriceps y glúteos.
Verticalización: hay que iniciarla lo antes
posible para evitar el deterioro de estos
enfermos. Habitualmente se inicia a las 3648 horas con la ayuda de un andador.
Prótesis parcial de la cadera
• La sedentación puede realizarse a partir
de las 24-48 horas.
Este procedimiento suele utilizarse en fracturas subcapitales de los tipos III y IV de
Garden en pacientes ancianos (fig. 5):
2. Postoperatorio del 7° al 15° días
1. Postoperatorio inmediato (desde el
primer día)
• Marcha progresiva con apoyo parcial: uso
de paralelas o del andador (fig. 6a y b).
Tratamiento postural:
Movilización activa de cadera:
• Miembro inferior en abducción y rotación
neutra.
• Flexo-extensión y abducción.
Verticalización:
• Se debe evitar el decúbito lateral por el
riesgo de luxación de la artroplastia.
• Durante el primer mes no debe realizarse
la elevación del miembro inferior en extensión.
Cinesiterapia respiratoria (igual que en el
caso anterior).
• Durante los dos primeros meses no ha de
efectuarse la rotación interna ni la aducción.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1663
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1664
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 6. Marcha con andador.
a) Apoyo sobre el miembro lesionado
y el andador.
b) Avance del andador con apoyo bipodal.
a
b
• Durante los dos primeros meses, según la
vía de abordaje quirúrgico utilizada, se
deberán evitar los siguientes movimientos
combinados:
- Vía póstero-externa: evitar los que
implican flexión, aducción y rotación
interna.
- Vía ántero-lateral: evitar los que implican
extensión, abducción y rotación externa.
Marcha: independiente sin ayudas técnicas.
Ejercicios de autonomía: para reincorporarse a las actividades de la vida diaria (escaleras y rampas).
Material necesario
Tonificación muscular:
• Andador y un juego de bastones ingleses
para las demostraciones.
• Es interesante realizar la tonificación
general del miembro inferior.
Criterios de remisión
• No debe efectuarse la potenciación contra
resistencia con cargas directas.
• Dolor persistente al iniciar la carga.
3. A partir de la segunda-tercera
semanas
Marcha con bastones ingleses:
• Primero se inicia la marcha en tres puntos
(fig. 2).
• Cuando el paciente la domine y adquiera
fuerza, se pasa a la marcha en cuatro
puntos y, posteriormente, la marcha con
un bastón inglés.
1664
4. A partir de la cuarta semana
• Rigidez articular en la cadera o en la
rodilla.
• Insuficiencia muscular importante.
• Imposibilidad de iniciar la carga de forma
precoz por impedimentos físicos o psicológicos.
• Sospecha de luxación de la artroplastia.
• Cualquier procedimiento quirúrgico diferente a los expuestos.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1665
Capítulo 242:
Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior
Atrofia del muslo
La atrofia del muslo (principalmente del
cuádriceps) se establece rápidamente en los
primeros días tras un traumatismo o por la
inmovilización de la rodilla.
Las atrofias que se producen como secuela
de procesos traumáticos importantes precisarán tratamiento en centros de rehabilitación ya que requieren material y personal
especializados.
Las atrofias tras inmovilización por procesos
menores (contusiones simples de rodilla,
esguinces de los ligamentos laterales o brotes
sinovíticos artrósicos) pueden ser recuperables fácilmente en el domicilio, por lo que
pueden ser tratadas y supervisadas en el
centro de salud.
Debe cuantificarse el perímetro del muslo
con una cinta métrica. Lo recomendable es
medirlo a 10 cm del polo proximal de ambas
rótulas. Hay que realizarlas con precaución,
porque es frecuente un error de 10-15 mm.
He aquí una serie de normas sencillas de
potenciación muscular que pueden ser de
utilidad:
Ejercicio isométrico
Consiste en una contracción muscular en la
que se produce un acortamiento y aumento
del volumen del músculo, pero sin recorrido
articular, por lo que apenas tienen repercusiones sobre las articulaciones y es muy bien
tolerado. Es muy útil en los períodos de
inmovilización y en los primeros momentos
de la reeducación.
• Posición: miembro inferior en extensión,
apoyado completamente sobre un plano
(cama, sofá).
• Procedimiento: hay que insistir en la
adecuada ejecución del ejercicio y comprobar
que el paciente lo hace correctamente,
porque con mucha frecuencia contraen los
glúteos y el tríceps sural, pero no el cuádriceps. Cuando podamos movilizar lateralmente la rótula (no está fija) y no aparezca
el relieve del cuádriceps, indica que no está
contrayendo correctamente el muslo. Una
pauta de trabajo válida es:
- Realizar la contracción del cuádriceps
durante cinco a siete segundos con el
doble tiempo de descanso.
- La contracción debe hacerse con flexión
dorsal simultánea del tobillo.
- Debe evitar “clavar” el talón en el plano
de apoyo.
- Repetir los ejercicios durante cinco a
diez minutos cada dos horas.
- Cuando no consiga efectuar este ejercicio, se puede conseguir que lo aprenda
introduciendo un objeto bajo su rodilla
(botella) y que haga fuerza para comprimirlo y despegar ligeramente el talón
de la superficie de apoyo.
Ejercicio isotónico
Consiste en la contracción del músculo con
recorrido articular. Se inicia sin resistencia
y después contra resistencia (cargas directas
progresivas) por lo que, si se hace de forma
inadecuada, puede ocasionar dolor. No
obstante, es muy útil en pacientes jóvenes
en los que se pretende una rápida potenciación del cuádriceps (fig. 7).
• Posición
- Paciente sentado sobre un plano duro
y alto (por ejemplo, una mesa) con las
piernas colgando.
- Se coloca una pequeña almohada
debajo del hueco poplíteo.
- Se cuelga una resistencia en el tobillo
(bolsa de arena, arroz, tobillera lastrada,
etcétera).
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1665
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1666
Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
colo de potenciación, por lo que se remitirán a rehabilitación.
- Muchos pacientes se quejan de crepitación que incluso puede ser audible.
Si se acompaña de dolor, han de remitirse a rehabilitación.
Ejercicios en cadena cinética
cerrada
Figura 7. Ejercicio isotónico del cuádriceps.
• Procedimiento
Es muy sencillo de realizar y muy útil para
la potenciación selectiva del vaso interno.
Su ejecución aporta un menor riesgo articular.
• Posición
- Paciente de pie con la espalda apoyada
contra un plano sobre el que se deslice la
espalda con facilidad (una puerta lisa o
una pared). Realizar una ligera flexión de
las rodillas (máximo, unos 45°) (fig. 8). Se
puede efectuar sin apoyo de la espalda,
pero precisa un mayor control de la
postura.
- Elevar la pierna y mantenerla en la horizontal durante unos siete segundos.
- Volver a la posición inicial lentamente
(no “dejar caer” la pierna) y descansar
durante 15 segundos.
- El pie debe estar en flexión dorsal
durante todo el ejercicio.
- Realizar tres series de diez a quince repeticiones, con descanso de varios minutos
entre cada serie. Es interesante hacer
este ejercicio al menos tres veces al día.
• Procedimiento
- Empezar el ejercicio con poco peso (baja
resistencia). Suele iniciarse entre dos a
cuatro kg y aumentar la resistencia
lentamente (como máximo, medio kilo
a la semana).
- Si aparece temblor en el muslo o no se
alcanza la horizontal, hay que descansar
o reducir la resistencia.
- Si aparece dolor, hay que parar el ejercicio.
• Inconvenientes: es frecuente la aparición
de dolor en la cara anterior de la rodilla,
al desestabilizarse el funcionamiento de
la articulación fémoro-patelar. En estos
pacientes habrá que modificar el proto-
1666
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
- Mantener la posición de semiflexión
durante cinco segundos y volver a la
posición de reposo durante 10-15
segundos.
- Realizar al menos tres series de 10-15
repeticiones, con descansos de cinco
minutos entre series.
- Cuando se ejecuten con poco cansancio,
hay que hacer las series con 60° de
flexión de la rodilla. Sólo en personas
jóvenes y sin lesiones graves de su
aparato extensor progresarán a 90°,
120° y máxima flexión (sentadilla
completa).
- Pueden añadirse sistemas de resistencias como portar pesos sobre los
hombros o en las manos, o asir cintas
elásticas.
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1667
Capítulo 242:
Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior
- En deportistas se puede potenciar con mayor intensidad el
cuádriceps mediante el uso de
las máquinas de musculación,
como la prensa inclinada o la
prensa horizontal.
Comentario final
a
b
Figura 8. a) Ejercicio en cadena cinética cerrada con la espalda
apoyada sobre una puerta, lo que facilita su correcta ejecución.
b) Ejercicio en cadena cinética cerrada. Flexión de 60º de ambas
rodillas.
La mayoría de los procesos del
aparato locomotor se benefician
de unos simples consejos y medidas
físicas que deben ser conocidas y
aplicadas por el médico que sea
responsable de una determinada
lesión. Proporcionalmente son muchas
menos las lesiones que deberán ser
tratadas y supervisadas en los
servicios de rehabilitación, por lo
que el médico de familia ha de
conocer los criterios de cuándo el
proceso puede ser tratado por él y
cuándo lo ha de derivar.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia
1667
Cap.242
20/9/06
13:37
Página 1668
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Fractura de cadera
• Normas generales para los pacientes encamados: los objetivos son prevenir la
rigidez de las articulaciones y las úlceras por presión. Para ello hay que:
- Realizar cambios posturales cada dos horas.
- Usar almohadas: situarlas entre las dos piernas, bajo los muslos, pantorrillas
y la zona lumbar, para prevenir las úlceras, al mismo tiempo que se evita la
rigidez de la cadera y el flexo de la rodilla.
- Cuidar la piel: es fundamental un cuidado exquisito de la piel. Se debe hacer
hincapié en:
· Evitar la humedad mantenida.
· No aplicar cremas ni apósitos.
· Lavar la piel con jabón neutro y secarla muy bien.
• Normas generales para las actividades de la vida diaria en pacientes con
PRÓTESIS DE CADERA.
- Evitar aquellos gestos habituales que encierran riesgo de luxación, como:
· Cruzar las piernas.
· Sentarse en sillas bajas, sofás o inodoros.
· Calzado: se recomienda ponerse el calzado por detrás con la ayuda de
calzadores de mango largo.
• Recomendaciones para evitar atrofias musculares.
- Deben realizarse muchas repeticiones diariamente, pero sin llegar al agotamiento del músculo.
- Hay que realizar los ejercicios correctamente. Es preciso contar el tiempo
que se emplea para la contracción y el descanso. Recuerde que es más interesante la calidad del ejercicio que la cantidad.
1668
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia