EXCM. AJUNTAMENT DE BENEIXIDA (VALÈNCIA)
Pl. de l’Ajuntament, núm. 1
Tef.: 96 258 01 60 Fax: 96 258 03 81
(Registre d’entrada / Registro de entrada)
Expedient núm.: / Expediente
núm.: ____________________
DADES PERSONALS (*) / DATOS
PERSONALES (*)
Nom i Cognoms / Nombre y Apellidos
D.N.I.
Telèfon / Teléfono
Domicili / Domicilio
Municipi / Municipio
Codi Postal / Código Postal
e-mail
En representació de: / En representación de:
C.I.F.
Altres dades relevants: / Otros datos relevantes:
Poder fer ús dels vestidors així com de les instal·lacions del poliesportiu el dia
Atesa la petició, el/la sol·licitant es compromet a deixar les instal·lacions en perfecte estat.
.
Poder hacer uso de los vestuarios así como de las instalaciones del polideportivo el día
Atendida la petición, el/la solicitante se compromete a dejar las instalaciones en perfecto estado.
SOL·LICITA / SOLICITA
Sol·licitud ús instal·lacions esportives / Solicitud uso instalciones deportivas
SOL·LICITUD ÚS INSTAL·LACIONS ESPORTIVES / SOLICITUD USO INSTALCIONES
DEPORTIVAS
Tornades les claus el dia
a les
a las
Devueltas las llaves el día
hores.
horas.
Firma l’encarregat/ada de recollir les claus / Firma encargado de recoger las llaves
Beneixida, a
de
de
(firma del sol·licitant / firma del solicitante)
SRA. ALCALDESSA DE L’AJUNTAMENT DE BENEIXIDA.
.
(*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers
automatitzats propietat de l’ajuntament de Beneixida i podran ser utilitzades pel titular del
fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei d’Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal,
vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant
instància presentada davant el Registre d’Entrada de l’Ajuntament de Beneixida. / Los datos
facilitados por usted en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros
automatizados propiedad del Ayuntamiento de Beneixida y podrán ser utilizadas por el
titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la Ley de Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal, usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición mediante instancia presentada ante el Registro de Entrada del Ayuntamiento
de Beneixida.
.
0
