Solicitud de Cambios ante DGT

AYUNTAMIENTO
DE
POZUELO DEL REY
FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE
MUNICIPIOS Y PROVINCIAS
SOLICITUD DE CARNET DE CONDUCIR Y PERMISO DE CIRCULACION
CAMBIO DE DOMICILIO
SOLICITUD POR
EXTRAVIO
SUSTRACCION
Indicar datos del titular
DNI-NIE
Fecha nacimiento
Nombre y apellidos
Nuevo domicilio
Número
Puerta
Piso
Localidad
Teléfono contacto
Provincia
Código postal
CARNET DE CONDUCIR
PERMISO DE CIRCULACIÓN
Indicar datos de los vehículos a nombre del titular
Matricula
Fecha matriculación
Fecha de caducidad
ITV
Comprobado
recibo IVTM
Solicito duplicados de los permisos de circulación de los vehículos arriba indicados y/o
modificación del Registro de Conductores por cambio de domicilio.
En Pozuelo del Rey, a ……. de……………………..de……….
VERIFICADOS
LOS DATOS
Firma funcionario:
Firma:
Los datos contenidos en esta solicitud necesarios
para el desarrollo de las competencias de este
Organismo, serán tratados informativamente.
(art.5.1 de la Ley 15/99 de 13 diciembre)
TASAS POR DUPLICADO/EXTRAVIO
IMPORTE: 18,40€
ABONADO
Fecha ………………………….
Sello
Plaza de la Constitución nº1 – 28813 Pozuelo del Rey (Madrid).
Teléfono 918735303 - Fax 918735734