P. Nutricional

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
Enfermera:
EAP:
FECHA DE VALORACIÓN:
1.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Soltero
Casado
P. Percepción-Mantenimiento de la Salud
- Criterio: Percepción del estado de salud
Pregunta/s de valoración: ¿Cómo diría Vd que es su salud?
(Nombrar las respuestas para que el paciente seleccione):
Muy buena/buena
Regular
Mala/Muy mala
Excepción
- Criterio: Cumplimiento de medidas farmacológicas
Pregunta/s de valoración: ¿toma Vd la medicación como se le
ha indicado?,
Valoración de la enfermera:
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si
- Criterio: Cumplimiento de medidas no farmacológicas
Pregunta/s de valoración: ¿sigue la dieta/otros cuidados
prescritos?..
Valoración de la enfermera:
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si
- Criterio: Antecedentes caídas/accidentes:
Pregunta/s de valoración: ¿Ha sufrido caídas/accidentes en el
último año?:
No
Si → Nº caídas:
→ Causa: Interna Externa
- Criterio: Ingresos hospitalarios
Pregunta/s de valoración: ¿Ha estado ingresado en el hospital
en el último año?:
No
Si → Nº ingresos:
→ Causa:
Agravamiento enf. conocidas
Nueva enfermedad
- Criterio: Vacunación antigripal anual
Pregunta/s de valoración: ¿Se vacuna todos los años de la
gripe?:
Si
No
- Criterio: Vacunación antitetánica correcta
Pregunta/s de valoración: ¿Está vacunado correctamente del
tétanos?:
Si
No
- Criterio: Consumo de Tabaco
Pregunta/s de valoración: ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos/día?
Si → Nº cigarrillos/día:
No
Exfumador
Nº HªCª:
Sexo: Varón
Separado
Viudo
Mujer
- Criterio: Consumo Excesivo de Alcohol
Pregunta/s de valoración: ¿Toma bebidas alcohólicas?,
¿Cuales?, ¿Cantidad?
Si → Gr. alcohol/semana:
No
Valoración P. Percepción- Manten. de la salud
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado
Especificar:
Manejo inefectivo del rég. terap. personal
Incumplimiento del tratamiento(especificar)
Manejo inefectivo del rég. terap. familiar
Mantenimiento inefectivo de la salud
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración
Especificar:
Riesgo de Infección
Riesgo de Lesión
Riesgo de Asfixia
Riesgo de Caídas
Riesgo de Traumatismo
Otro:
2.
P. Nutricional-Metabólico
- Criterio: Apetito
Pregunta/s de valoración: ¿Cómo se encuentra de apetito en
la última semana?:
Bueno/Normal
Disminuido/Inapetente
- Criterio: Dieta variada/equilibrada
Pregunta/s de valoración: ¿Cóme Vd todos los alimentos:
fruta, verdura, lácteos, carne, pescado.?:
Si
No
- Criterio: Problemas/dificultades en la capacidad de ingerir
los alimentos
Pregunta/s de valoración: ¿Presenta algún problema
relacionado con la ingesta de alimentos?:
No
Si: → Especificar:
Dificultades para la deglución.
Dificultades para la masticación.
Alimentación enteral:
SNG
Gastrostomía
- Criterio: Estado de la cavidad bucal
Exploración: Situación dental y de la mucosa oral:
Normal
Alterado: → Especificar
Faltan piezas
Caries
Prótesis dental mal ajustada
Mucosa alterada (sequedad,lesiones.)
Mala higiene bucal
1
- Criterio: Ingesta de líquidos
Pregunta/s de valoración: ¿Cuántos líquidos consume al día?
(Incluye agua, sopas, consome, zumos, leche…)
< 1,5 litros/día
> 1,5 litros/día
- Criterio: Hidratación de la piel
Exploración: ¿se encuentra bien hidratada la piel del paciente?
Si
No
- Criterio: Presencia de lesiones en la piel
Exploración: ¿presenta el paciente alguna lesión de la piel?
No
Si. →Especificar tipo de lesión:
UPP
U. Vasculares
Otras lesiones
Valoración P. Nutricional - Metabólico
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Desequilibrio nutricional: por exceso
Desequilibrio nutricional: por defecto
Déficit de volumen de líquidos
Deterioro de la mucosa oral
Deterioro de la dentición
Deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad tisular
Deterioro de la deglución
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de Deseq. Nutriciónal: por exceso
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Riesgo de Aspiración
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Otro:
3.
P. Eliminación
Eliminación Intestinal
- Criterio: Frecuencia de las deposiciones
Pregunta/s de valoración: ¿Con qué frecuencia suele hacer
deposiciones?
c/1-3 días
> 3 días
- Criterio: Medidas auxiliares
Pregunta/s de valoración: ¿Utiliza ayuda para hacer las
deposiciones?
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si → Especificar:
Medidas farmacológicas
Medidas higiénico- dietéticas
- Criterio: Incontinencia fecal
Pregunta/s de valoración: ¿Tiene algún problema de control?
Si→ ¿Utiliza pañales?: Si
No
No
Ostomía
Eliminación Urinaria
- Criterio: Incontinencia urinaria
Pregunta/s de valoración: ¿se le escapa la orina de forma
involuntaria?
Si → Medidas auxiliares:
Absorbentes
Colector
No
Sondaje Vesical
Ostomía
Valoración P. de Eliminación
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Estreñimiento
Estreñimiento subjetivo
Incontinencia fecal
Deterioro de la eliminación urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria total
Retención Urinaria
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de Estreñimiento
Otro:
4.
P. Actividad/Ejercicio
- Criterio: Capacidad de independencia para las actividades
básicas de la vida diaria
Test de valoración: Indice de Barthel:
+Resultado:
Independiente: 86 a 100 puntos
Dependencia leve: 60 a 85 puntos
Dependencia moderada: 40 a 55 puntos
Dependencia grave: 20 a 35 puntos
Dependencia total: 0 a 19 puntos
- Criterio: Capacidad de independencia para las actividades
instrumentales de la vida diaria
Test de valoración: Escala de Lawton y Brody
+Resultado:
Max.
Indep
dependencia
total
0
1
2
3
4
5
6
7
8
- Criterio: Actividades de ocio
Pregunta/s de valoración: ¿Realiza alguna actividad para
entretenerse?...
No/Habitualmente no
Excepción
Si/Habitualmente si → Especificar:
Ver TV/Escuchar radio
Manualidades
Lectura/Escritura
Pasatiempos
Otros
2
- Criterio: Barreras arquitectónicas
Valoración de la enfermera: ¿existen barreras arquitectónicas
en la vivienda: ausencia de ascensor, desniveles, puertas
estrechas…?:
No
Si → Especificar:
Sin ascensor
Desniveles
Puertas estrechas
Otras
- Criterio: Seguridad en la vivienda
Valoración de la enfermera: ¿las condiciones de seguridad de
la vivienda son adecuadas?
Si
No → Especificar:
Iluminación deficiente
Suelo deslizante
Alfombras no fijas
Ausencia de barra de sujeción en el baño
Ausencia de alfombrilla antideslizante en la
bañera/ducha
Otros
Valoración P. Actividad/Ejercicio
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Patrón respiratorio ineficaz
Limpieza ineficaz de vías aéreas
Deterioro de la movilidad física
Intolerancia a la actividad
Fatiga
Deterioro de la deambulación
Déficit de actividades recreativas
Deterioro en el mantenimiento del hogar
Déficit de autocuidado: alimentación
Déficit de autocuidado: baño/higiene
Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento
Déficit de autocuidado: uso del WC
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de síndrome de desuso
Riesgo de intolerancia a la actividad
Otro:
5.
P. Sueño/Descanso
- Criterio: Problemas relacionados con el sueño/descanso
Pregunta/s de valoración: ¿Tiene algún problema para dormir
por la noche?
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si → Especificar:
Problemas para conciliar el sueño
Múltiples interrupciones del sueño
Se despierta de madrugada y no vuelve
a conciliar el sueño
- Criterio: Medidas auxiliares
Pregunta/s de valoración: ¿Toma/hace algo que le ayude a
dormir?
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si → Especificar:
Medidas no farmacológicas
Medidas farmacológicas
Valoración P. Sueño/descanso
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Deterioro del patrón del sueño
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Otro:
6.
P. Cognitivo/Perceptivo
- Cognitivo
- Criterio: Nivel de Instrucción
Pregunta/s de valoración: ¿Qué estudios tiene?, ¿Sabe leer y
escribir?...
Analfabeto
Leer y escribir
Primarios
Secundarios y/o posteriores
- Criterio: Nivel de Consciencia
Pregunta/s de valoración: Valoración de la enfermera
Normal/Alerta
Alterado: Especificar:
Somnoliento
Confuso
Estuporoso
Comatoso
- Criterio: Capacidad de comunicación
Pregunta/s de valoración: Valoración de la enfermera
Comunicación espontánea
Dificultad en la comunicación
Afasia total
- Perceptivo
- Criterio: Orientación temporo/espacial
Test de valoración: Test de Pfeiffer
Sin deterioro o Deterioro cognitivo leve
Deterioro cognitivo moderado o grave
- Criterio: Capacidad visual (con corrección si la usa)
Pregunta/s de valoración: ¿Tiene alguna dificultad en la
visión?
Buena/Aceptable
Mala/Ceguera
- Criterio: Capacidad auditiva (con corrección si la usa)
Pregunta/s de valoración: ¿Tiene alguna dificultad en la
audición?
Buena/Aceptable
Mala/Sordera
- Criterio: Sensibilidad Superficial (táctil, dolorosa, térmica)
Valoración de la enfermera:
Normal
Alterada
Excepción
- Criterio: Dolor
Pregunta/s de valoración: ¿Siente dolor, malestar...?
No
Si
3
Si tiene dolor:
- Intensidad del dolor: Escala EVA
Sin
dolor
0
1
2 3 4 5 6 7 8 9
No dolor (0)
Dolor leve (1-3)
Dolor moderado (4-7)
Dolor intenso (8-10)
- Localización del dolor: Unico
Múltiples
- Control adecuado del dolor:
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Valoración P. Autopercepción/Autoconcepto
Dolor
máximo
10
Valoración P. Cognitivo/Perceptivo
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Trastorno de la percepción sensorial (especificar:
visuales, auditivas, ...)
Conocimientos deficientes (especificar)
Confusión aguda
Confusión crónica
Deterioro de la memoria
Dolor agudo
Dolor crónico
Trastorno de los procesos de pensamiento
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Otro:
7.
P. Auto percepción- Auto concepto
- Criterio: Estado emocional
Pregunta de valoración: ¿cómo es su estado de ánimo?
Bueno/Habitualmente bueno
Malo/habitualmente malo → ¿Cómo lo
manifiesta?:
Enfado persistente
Inquietud/nerviosismo
Tristeza
Miedos
Excepción
- Criterio: Concepto de uno mismo
Pregunta de valoración: Actualmente: ¿cómo se siente
consigo mismo?
Bien/Habitualmente bien
Mal/Habitualmente mal
Excepción
- Criterio: Pertenencia/Relaciones afectivas
Pregunta de valoración: ¿siente cariño/afecto de la gente que
le rodea?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción
- Criterio: Expectativas personales
Pregunta de valoración: ¿se encuentra ilusionado?, ¿sigue
teniendo ilusiones?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Trastorno de la imagen corporal
Baja autoestima crónica
Baja autoestima situacional
Desesperanza
Impotencia
Ansiedad
Temor
Ansiedad ante la muerte
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de Baja Autoestima Situacional
Otro:
8.
P. Rol/Relaciones
- Criterio: Convivencia
+ Pregunta de valoración: ¿con quién vive?
Solo
Con Pareja
Con hijos
Con Pareja y familiares
Con cuidador formal
Otros
- Criterio: Rotación por varios domicilios
+ Pregunta de valoración: ¿rota por varios domicilios?
Si
No
- Criterio: Relaciones familiares
Pregunta de valoración: ¿las relaciones con su familia son
adecuadas?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción (No tiene familiares directos, viven
fuera..)
- Criterio: Relaciones sociales
+ Pregunta de valoración: ¿se relaciona con
vecinos/amigos/otros contactos sociales?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción
- Criterio: Sentimientos de soledad
+ Pregunta de valoración: ¿se siente sólo?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción
- Criterio: Desempeño del rol de cuidador
+ Pregunta de valoración: ¿quién es el cuidador principal?
Pareja
Hijo/s
Otro familiar
Cuidador formal
No precisa cuidador
+ Valoración de la enfermera: ¿expresa el cuidador
sentimientos de cansancio, enfado, depresión, disgusto?
Si/Habitualmente si
No/Habitualmente no
Excepción (no existe cuidador principal..)
4
- Criterio: Servicios de apoyo formal
Pregunta de valoración: ¿recibe algún tipo de ayuda además
de la familia?
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si → Areas de ayuda (Marcar
todas en las que recibe ayuda):
Apoyo emocional/Acompañamiento
Ayuda al cuidado:
Tareas domésticas/cocina
Ayuda en las AVD/AIVD
(Especificar)
Valoración P. Rol/Relaciones
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Deterioro de la comunicación verbal
Deterioro de la interacción social
Aislamiento social
Desempeño inefectivo del rol
Interrupción de los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales:alcoholismo
Cansancio en el desempeño del rol de cuidador
Síndrome del estrés del traslado
Duelo disfuncional
Duelo anticipado
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de soledad
Riesgo de cansancio en desempeño rol cuidador
Riesgo de síndrome de estrés del traslado
Riesgo de Violencia dirigida a otros
Otro:
9
P. Sexualidad – Reproducción
- Criterio: Alteración respecto a la sexualidad
(imposibilidad/insatisfacción...)
Pregunta a formular: ¿Tiene algún problema relacionado con
la sexualidad?
Si → ¿Cual?:
Ausencia de pareja
Dificultad/imposibilidad (física/psíquica..)
Insatisfacción
No
Excepción
Valoración P. Sexualidad/ Reproducción
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Disfunción sexual
Patrones sexuales inefectivos
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Otro:
10. P. Adaptación-Tolerancia al estrés
- Criterio: Afrontamiento de la situación
Valoración de la enfermera: ¿cómo afronta su situación de
inmovilidad?(el no poder salir, necesitar algún tipo de
ayuda...)
Adaptado/En proceso de adaptación
No adaptado (rechaza la situación)
Excepción
- Criterio: Identificación de situaciones estresantes
Pregunta de valoración: ¿cómo se encuentra la mayor parte
del tiempo:tenso o relajado?
Relajado
Tenso → ¿qué le ayuda a relajarse/superar
situaciones de estrés?:
Tratamiento farmacológico
Técnicas de relajación
Consumo de alcohol u otras drogas
Otras
Excepción
- Criterio: Alteración de la conducta
Valoración de la enfermera: ¿Manifiesta agresividad hacia si
mismo o hacia las personas de su entorno?
No/Habitualmente no
Si/Habitualmente si→ Especificar:
Hacia si mismo
Hacia otros
Excepción
Valoración P. Adaptación- Tolerancia al estrés
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Afrontamiento inefectivo
Deterioro de la adaptación
Negación ineficaz
Aflicción crónica
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Riesgo de suicidio
Otro:
11
P. Valores –Creencias
- Criterio: Valores personales/creencias importantes en la
vida del paciente
Pregunta/s de valoración: ¿Es importante la religión en su
vida?
Si
No
- Criterio: Cambio de valores/creencias
Pregunta/s de valoración: ¿Han cambiado sus
creencias/valores últimamente?
Si
No
5
- Criterio: Dificultad/incapacidad para seguir las prácticas o
rituales religiosos
Pregunta/s de valoración: ¿Tiene alguna dificultad para llevar
a cabo sus prácticas religiosas habituales?
Si
No
Excepción
- Criterio: Conflictos internos
Pregunta/s de valoración: ¿Está preocupado pensando en las
consecuencias que puede tener la evolución de su
enfermedad?
No
Si
Excepción
- Criterio: Conflictos entre la terapia propuesta y sus
valores/creencias
Pregunta/s de valoración: ¿Está de acuerdo con el
tratamiento y/o los cuidados que le han propuesto?
Si
No
Excepción
Valoración P. Valores-Creencias
P. Funcional Normal
P. funcional Alterado:
Especificar:
Sufrimiento espiritual
Otro:
P. funcional en Riesgo de alteración:
Especificar:
Otro:
6
7