Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos (ICON)
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Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos (ICON) SUMARIO Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos (ICON) Allergy 2013; in press Pascal Demoly, N. Franklin Adkinson, Knut Brockow, Mariana Castells, Anca M. Chiriac, Paul A. Greenberger, David A. Khan, David M. Lang, HaeSim Park, Werner Pichler, Mario Sanchez-Borges, Tetsuo Shiohara, Bernard Yu-Hor Thong. Índice 4 INTRODUCCIÓN 5 DEFINICIONES 5 CLASIFICACIONES 8 FISIOPATOLOGÍA 9 PRESENTACIONES CLÍNICAS 9 HISTORIA NATURAL 10 DIAGNÓSTICO 12 HISTORIA CLÍNICA 13 PRUEBAS CUTÁNEAS 14 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN DE MEDICAMENTOS 15 PRUEBAS BIOLÓGICAS 16 MANEJO 19 LISTA DE ABREVIACIONES INTRODUCCIÓN Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos (DHRs) engloban todas aquellas reacciones a fármacos que parecen alérgicas. Más del 7% de la población puede verse afectada por una reacción adversa a fármaco, y en torno al 15% de ellas son DHRs. Se denominan DHRs alérgicas o alergias a fármacos, a aquellas DHRs en las que el sistema inmune adaptativo es responsable de la reacción. En caso contrario nos referimos a DHRs no alérgicas. Habitualmente estas reacciones son difíciles de predecir, requieren modificación de tratamiento y pueden ser potencialmente fatales. Para establecer un diagnóstico adecuado, definir las mejores opciones de tratamiento y adoptar las medidas preventivas correspondientes, se require un estudio completo de alergia a fármacos. Existen diversas guías y documentos de consenso sobre DHRs, tanto a nivel general como específico de clase farmacológica que ayudan a la evaluación y toma de decisiones en alergia a fármacos; sin embargo, es requerido hoy día un abordaje más estandarizado y sistematizado en el diagnóstico y evaluación de DHRs. La Colaboración Internacional sobre Asma, Alergia e Inmunología (iCAALL), constituída en 2012 por las sociedades EAACI, AAAAI, ACAAI y WAO, se propone abordar esta necesidad mediante el presente Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos (ICON) Drug Allergy. Los objetivos de este documento son los siguientes: • Destacar los mensajes comunes entre las distintas guías existentes. • Revisar críticamente y comentar diferencias entre las mismas, aportando una guía rápida. 4 DEFINICIONES • Reacciones de Hipersensibilidad a Fármacos (DHRs) son reacciones adversas a fármacos que parecen clínicamente alérgicas. • Las Alergias a Fármacos son DHRs en las que se ha demostrado un mecanismo inmunológico adaptativo. • En términos generales, cuando se sospecha una reacción a fármacos, se prefiere utilizar el término DHR. CLASIFICACIONES La clasificación de DHRs resulta útil para su evaluación, la comparación de estudios y la validación de técnicas diagnósticas. Clínicamente: Las DHRs se clasifican como inmediatas o no inmediatas/ retardadas en función de su momento de aparición en relación a la toma del fármaco causal (figura). Las DHRs inmediatas suceden durante las primeras 1-6 horas tras la última administración del fármaco (típicamente durante la primera hora tras la administración de un nuevo tratamiento). Entre los síntomas más típicos podemos encontrar urticaria, angioedema, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), anafilaxia o shock anafiláctico. Las DHRs inmediatas son posiblemente secundarias a un mecanismo IgE mediado. El término reacciones “anafilactoides” utilizado previamente en las DHRs no IgE mediadas se ha dejado de usar, prefiriendo el uso de DHR alérgica. Las DHRs no inmediatas suceden en cualquier momento después de la 1era hora de administración del fármaco. Entre los síntomas habituales en estas entidades destacan los exantemas máculopapulares y la urticaria retardada. A menudo, se deben a un mecanismo alérgico dependiente de células T. 5 Inmediatas (< 1h) No Inmediatas (> 1h) Tardías Aceleradas Exantema (retardadas) Urticaria (inmediata) 0 4 8 12162024 2 4 Horas Días Figura 1 - Cronología de las DHRs (Reacciones de Hipersensibilidad a Fármacos). El punto de corte de 1 hora (para diferenciar reacciones inmediatas de reacciones no-inmediatas), puede no reflejar suficientemente la extensión de ciertas reacciones inmediatas que engloban reacciones hasta 6 horas (tardías) y las manifestaciones clínicas del tipo retardado, que ocasionalmente comienzan a las 8 o 12 horas (Aceleradas). Sin embargo, este enfoque facilita la comparación de estudios y debe ayudar a mejorar y validar técnicas diagnósticas La vía de administración, los metabolitos del fármaco, la presencia de co-factores o la toma concomitante de otros fármacos son aspectos a tener en cuenta a la hora de aplicar esta clasificación. 6 Según su mecanismo: Las DHRs se definen como alérgicas y no alérgicas (Tabla mostrando las DHRs alérgicas): Tipo Tipo de respuesta inmune I Cronología típica de la reacción Fisiopatología Síntomas Clínicos IgE Degranulación de mastocitos y basófilos Shock anafiláctico, Angioedema, Urticaria, Broncospasmo Entre 1 y 6 horas de la última toma del fármaco II IgG y complemento IgG y citotoxicidad dependiente de complemento Citopenia Entre 5-15 dias tras iniciar el fármaco III IgM o IgG y complemento o FcR Deposición de inmunocomplejos Enfermedad del suero, Urticaria, Vasculitis 7-8 días en enfermedad del suero/urticaria 7-21 días tras iniciar el fármaco en vasculitis IVa Th1 (IFNγ) Inflamación por monocitos Eczema 1-21 días tras iniciar el fármaco IVb Th2 (IL-4 e IL-5) Inflamación eosinofílica Exantema Máculopapular (EMP), DRESS De 1 a varios días tras iniciar el fármaco para EMP Entre 2-6 semanas tras el inicio del fármaco en DRESS IVc Células T citotóxicas (perforina, granzima B, FasL) Muerte de queratinocitos mediada por CD4 o CD8 Exantema Máculopapular, SJS / TEN, exantema pustular De 1-2 días tras iniciar el fármaco en erupción fija medicamentosa De 4-28 días tras el inicio del fármaco en SJS / TEN IVd Células T (IL-8/ CXCL8) Inflamación Neutrofílica Pustulosis Exantemática Aguda Generalizada Típicamente 1-2 días tras iniciar el fármaco (pero puede ser mayor) DRESS, Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos; SJS: Síndrome de Stevens-Johnson; NET: Necrolisis Epidérmica Tóxica; MPE: Exantema máculo-papular 7 FISIOPATOLOGÍA La alergia a fármacos es un tipo de reacción adversa donde existen anticuerpos y/o células T activadas que se dirigen frente a los fármacos o a sus metabolitos. • Las DHRs inmediatas se originan como resultado de la producción de IgE por linfocitos B específicos de antígeno tras sensibilización previa. Debido a una segunda exposición al fármaco, el antígeno (presumiblemente un complejo hapteno-proteína) se une a la IgE de los mastocitos y de basófilos, favoreciendo la liberación de mediadores preformados (pej., histamina, triptasa y algunas citoquinas como TNFα) y la producción de nuevos mediadores (pej., leucotrienos, prostaglandinas, kininas y otras citoquinas). Las DHRs no-inmediatas alérgicas están mediadas en su mayoría por linfocitos T. Existen dos hipótesis principales que explican la capacidad de los fármacos para generar respuestas inmunológicas. La hipótesis hapteno-proteína sugiere que para desencadenar una reacción (esto es, convertirse en un inmunógeno) una droga de bajo peso molecular debe unirse irreversiblemente a una proteína. Esta unión generaría un neo-antígeno que tras su correspondiente procesamiento y presentación desencadenaría respuestas inmunológicas eficientes. La hipótesis alternativa sería el llamado concepto p-i. Esta teoría propugna la existencia de interacciones directas (SIN procesamiento intracelular previo) de la droga con el receptor immune (receptores de célula T o moléculas de HLA). Esta interacción podría modificar por ejemplo la hendidura de unión a péptido de la molécula de HLA y producir así la activación de células T específicas (pej. la unión de Abacavir con HLA-B*5701). • Conclusiones: Las infecciones víricas pueden simular DHRs, pero también pueden producir interacciones con medicamentos, produciendo reacciones leves (por ejemplo, “erupción por ampicilina” secundaria a VEB) y reacciones graves (por ejemplo, asociación del Virus Herpes Humano tipo 6 y el DRESS). El mecanismo patogénico de las DHR no alérgicas (a veces consideradas erróneamente como verdaderas alergias a fármacos) incluye lo siguiente: • Liberación de histamina inespecífica por mastocitos y basófilos (por ejemplo, opiáceos, medios de contraste y vancomicina). 8 • • • • Acúmulo de bradikinina (por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). Activación del complemento (por ejemplo, protamina) Posiblemente una alteración del metabolismo del ácido araquidónico (por ejemplo, aspirina y AINE) La acción farmacológica de ciertas sustancias que inducen broncoespasmo (por ejemplo, β-bloqueantes, dióxido de sulfuro liberado por ciertas formulaciones de sulfitos). PRESENTACIONES CLÍNICAS DHR Inmediatas: típicamente pueden considerarse la urticarial, angioedema, rinitis, conjunctivitis, broncospasmo, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), o anafilaxia que puede producer colapso cardiovascular (shock anafiláctico). DHRs No inmediatas: a menudo se observan síntomas cutáneos variables, como urticarial retardada, erupciones máculopapulares, erupciones fijas medicamentosas, vasculitis, enfermedades ampollosas, como TEN, SJS and erupciones bullosas fijas generalizadas), pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP) y exantemas intertriginosos simétricos y flexurales secundarios a fármacos (SDRIFE). Los órganos internos pueden estar afectados de forma exclusiva o con síntomas cutáneos asociados (HSS/DRESS/DiHS, vasculitis, SJS/TEN) y puede observarse hepatitis, fallo renal, neumonitis, anemia, neutropenia y/o trombocitopenia. HISTORIA NATURAL Aunque la respuesta de anticuerpos IgE no es permanente en el tiempo, la sensibilización IgE puede persistir durante años. La respuesta de células T memoria parece ser aún más intensa para las DHRs no inmediatas. Por lo tanto, se recomienda evitar de por vida el fármaco implicado y aquellos con posible reactividad cruzada cuando exista reacción alérgica a fármacos. 9 DIAGNÓSTICO •Un diagnóstico concluyente de DHR es preciso, con el fin de establecer las medidas preventivas adecuadas. • Los errores de clasificación basados exclusivamente en anamnesis de DHR, pueden influir en las opciones de tratamiento de un determinado paciente y puede ser más perjudicial para los pacientes que un estudio completo de alergia a medicamentos. • Las herramientas clínicas que permiten un diagnóstico concluyente son una historia clínica completa, pruebas cutáneas estandarizadas, pruebas in vitro fiables y pruebas de provocación a medicamentos. • No se recomienda el cribado de personas sin historia previa de reacciones alérgicas a medicamentos. ¿Cuándo evaluar? • Cuando hay una historia previa de DHR y se requiere el medicamento sin existir una alternativa igual de efectiva, estructuralmente distinta, y si la relación beneficio/riesgo es favorable. • Cuando hay historia previa de DHR severa para otros fármacos (la mejor manera de proteger al paciente es hallar los implicados). ¿Cuándo no evaluar? • En los casos con ninguna causalidad de alergia a medicamentos (sintomatología no compatible, cronología no compatible, medicamentos tolerados desde la reacción, reacción sin haber tomado el medicamento). • Diagnóstico alternativo (por ejemplo, erupción por herpes virus, urticaria crónica). • Si la reacción a fármacos fue demasiado grave: reacción no controlable y reacciones severas potencialmente mortales. Tiempo • Idealmente, el estudio de alergia a medicamentos debería llevarse a cabo 4-6 semanas después de la resolución completa de todos los síntomas clínicos. 10 ¿Alergia a fármacos posible ? No Sí Sí Positivos Resultados ¿Pruebas cutáneas disponibles?* No Negativos No ¿Pruebas de provocación disponibles?** Sí Negativos Resultados Positivos * Las pruebas actualmente disponibles carecen de sensibilidad. ** En ausencia de contraindicaciones. *** Si no existe alternativa, pej en NMBA o quimioterapia, la reexposición al fármaco se puede realizar bajo estrecha vigilancia, utilizando premedicación y/o mediante desensibilización. 11 I. Historia clínica (por ejemplo, utilizando el cuestionario EAACIDAIG/ENDA): • Sintomatología: si compatible con una DHR. • Cronología de los síntomas: la exposición previa, lapso de tiempo entre la última dosis y la aparición de los síntomas, el efecto al interrumpir el tratamiento. • Otros medicamentos tomados: tanto en el momento de la reacción, así como otros fármacos de la misma clase tomados desde entonces. • Antecedentes médicos: incluyendo alergia previa o antecedentes médicos como la urticaria / rinosinusitis crónica que puede agravarse por el consumo de ciertos medicamentos (como por ejemplo, la aspirina y los AINE no-COX- 2 selectivos). Hipersensibilidad a Medicamentos Médico: Protocolo número…….…. Fecha del Protocolo……... Investigador:…….....................…………………………….. Teléfono/Fax/e-mail:………………....................................... PACIENTE: Nombre…………………………………………… Fecha de nacimiento:…………… Edad:…………. Peso:…………Kg Altura:……cm Profesión:………………………………………… Raza:…………………… Sexo: M F SÍNTOMAS ACTUALES…………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………....... FECHA DE LA REACCIÓN:........................................................................................................ ........................................... REACCIÓN TRAS LA TOMA DEL FÁRMACO (se pueden marcar varias casillas; subrayar la elección en caso necesario; la cronología se puede señalar con números) 1) SÍNTOMAS CUTÁNEOS: 2) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Exantema máculopapular ............................................................. Exantema macular ............................................................. Exantema urticarial ............................................................. Pustulosis exantemática aguda generalizada Exantema eczematoide Eritema exudativo multiforme Eritema bulloso Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis Epidérmica Tóxica 3) FACTORES CONTRIBUYENTES Exantema Fijo Medicamentoso Infecciones Virales Púrpura: recuento eritrocitario:................................................ Infección tipo gripe Palpable Otro tipo de infección:..................... Hemorrágica-Necrotizante Fiebre Con afectación visceral Sospecha de Fotosensibilidad: Derrmatitis de Contacto No/Sí/Desconocido Causa tópica Estrés Causa hematógena Ejercicio Urticaria-Vasculitis Otros (especificar):........................... SÓLO prurito Urticaria Angioedema/localización Conjuntivitis Otros (especificar):........................................................................................................................................ .... EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS: 12 MORFOLOGÍA/LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS.................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 4) SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Y RESPIRATORIOS: Naúsea/Vómitos Diarrea Dolor gastrointestinal tipo cólico Tos Disnea PEF o FEV1 ………….. Sibilancias/Broncoespasmo Rinitis Rinorrea Estornudos Obstrucción nasal Otros (especificar) ……………………… 7)SÍNTOMAS PSÍQUICOS: Miedo/Reacción de pánico Desvanecimiento Vértigo Otros (especificar) ………………… 5) SÍNTOMAS ASOCIADOS: Hepáticos Renales Otros………………. Fiebre……..°C Edema Localización……… Artralgia/Mialgia Localización……… Linfadenopatía Otros……………………………………… 6) SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES Taquicardia Pulso:……latidos/min Hipotensión TA:..............….mmHg Síncope Arritmia Otros:…………… 8) AFECTACIÓN DE OTROS ÓRGANOS : (p.e. neuropatía periférica, compromiso pulmonar, citopenia etc) ........................................................................ ……………………………………………… …………………………………………….... DESENLACE CLÍNICO:………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..………… Lista de todas las drogas que estaban siendo tomadas por el paciente en el momento de la reacción, incluyendo medicamentos que se venden sin receta, remedios naturales y alimentos que contengan aditivos:........................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... SUSTANCIAS SOSPECHOSAS: Nombre del fármaco +/Dosis diaria/Vía de admón. excipiente/Indicación Duración del tratamiento. 1. ……mg/d;……;…..días 2. ……mg/d;……;…..días 3. ……mg/d;……;…..días 4. ……mg/d;……;…..días 5. ……mg/d;……;…..días 6. Intervalo entre la última toma y la reacción ……mg/d;……;…..días Tratamiento anterior con esa misma droga NO SÍ desconocido síntomas…………………. NO SÍ desconocido síntomas…………………. NO SÍ desconocido síntomas…………………. NO SÍ desconocido síntomas…………………. NO SÍ desconocido síntomas…………………. NO SÍ desconocido síntomas…………………. Medicamentos actuales: Antihistamínicos/beta-bloquenates………………………….. II. Pruebas cutáneas Para las DHR inmediatas, se recomienda la prueba cutánea como screening inicial debido a su simplicidad, rapidez, bajo coste y alta especificidad. Se llevan a cabo pruebas intradérmicas cuando las pruebas cutáneas son negativas ya que proporcionan una mejor sensibilidad. La sensibilidad y los valores predictivos varían y parecen ser “buenos” para las DHRS inmediatas para antibióticos Beta- lactámicos, NMBA , sales de platino y heparinas, pero de moderada a baja para la mayoría de los demás medicamentos. 13 Para las DHRS no inmediatas, los test del parche y/o pruebas intradérmicas de lectura tardía son los más indicados. Para muchos medicamentos, todavía no existen pruebas validadas o bien existe controversia en la literatura al respecto. En caso de que el medicamento no esté disponible en la forma reactiva adecuada, en general porque lo inmunógeno es su derivado metabólico y no el fármaco original, se requieren pruebas de provocación para confirmar el diagnóstico. III. Pruebas de provocación de Medicamentos (DPT) Las DPT son el gold standard para la identificación del medicamento que provoca una DHR. Puede confirmar o excluir una DHR y también demostrar la tolerancia o la menor probabilidad de generar una reacción de un fármaco alternativo. • Se usa para los AINE, anestésicos locales, antibióticos distintos a los ß- lactámicos, y ß -lactámicos cuando las pruebas cutáneas son negativas. • Cuando la historia clínica tiene un valor predictivo positivo favorable, la DPT puede realizarse directamente con un medicamento alternativo. • Se prefiere la vía oral siempre que sea posible. Se recomiendan las siguientes precauciones y contraindicaciones de las DPT: •Las DPTs están contraindicados en las DHRS no controlables y/o graves que amenazan la vida: - Reacciones cutáneas graves (por ejemplo, SSJ, NET, DRESS, vasculitis, AGEP). - Reacciones sistémicas (por ejemplo, DRESS), la afectación de órganos internos, reacciones hematológicas. - En caso de anafilaxia puede estudiarse después de un análisis de riesgo / beneficio. •Las DPTs no están indicadas cuando: -Es poco probable que se necesite el fármaco responsable y existen varias alternativas no relacionadas estructuralmente. - Enfermedad concurrente grave o embarazo (a menos que el fármaco sea esencial para la enfermedad concurrente o necesario durante el embarazo o el parto). 14 •Las DPTs deben realizarse en las mejores condiciones posibles de seguridad: -Personal capacitado para identificar los primeros signos de una reacción positiva y preparado para manejar una reacción potencialmente mortal. - Disponer de un equipo de reanimación de emergencia. Observaciones: • Una DPT negativa no garantiza tolerancia futura del fármaco; sin embargo, el valor predictivo negativo (VPN) de, por ejemplo, las pruebas frente a ß-lactámicos (94-98%) o AINE (over 96%) parecen ser altos. • La posibilidad de una DPT con resultado falso negativo debido a una involuntaria desensibilización mediante la realización de la propia DPT, se menciona en la literatura, aunque no existen referencias. • La re-sensibilización durante una primera DPT que resulta negativa (i.e. positivitización de una prueba cutánea previamente negativa) se observa entre un 0,9% a un 27.9% de los casos. La realización de re-tests (2 a 4 semanas después del primero) en pacientes que han sufrido reacciones inmediatas graves y muestran resultados negativos en la primera evaluación es opcional (no existe consenso al respecto). IV. Pruebas biológicas • IgE específica a fármacos: a menudo no está disponible o no existen pruebas validadas para la mayoría de los fármacos. Las pruebas validadas a menudo presentan sensibilidad baja o desconocida pero son consideradas bastante específicas (>90%). Los test de inhibición cuantitativos pueden estudiar reactividad cruzada entre diversos fármacos in-vitro, aunque su valor clínico predicho no está validado actualmente. • Histamina y Triptasa: en los casos de anafilaxia, la medición de la histamina y/o triptasa en sangre puede confirmar la implicación de basófilos y mastocitos, sea cual sea la causa de su degranulación. • Reacciones alérgicas inducidas por fármacos tipo II y III: se recomienda realizar el test de Coombs, el test de hemolización in vitro, la determinación de factores de complemento y de inmunocomplejos 15 circulantes. Los anticuerpos específicos de fármaco IgM e IgG son únicamente de interés en casos de citopenia inducida por fármacos, reacciones de hipersensibilidad tipo III a vacunas o alergias a dextranos, aunque la sensibilidad de estos tests se desconoce. • Marcadores Genéticos: la prueba de cribado del HLA B*5701 reduce el riesgo de DHR a abacavir y es obligatoria antes de comenzar con el tratamiento (VPP 55% y VPN 100% si las pruebas epicutáneas al mismo son negativas). La DHR a carbamazepina en los chinos de la etnia Han se encuentra asociada al HLA B*1502. • Pruebas frente a células T: son prometedoras, pero actualmente disponibles en laboratorios muy especializados. • Tests de Activación de Basófilos: son prometedoras, pero actualmente están bajo proceso de validación en lo que se refiere a determinados fármacos. MANEJO Medidas Generales • La anafilaxia se debe tratar de forma temprana y apropiada, siendo suspendidos todos aquellos fármacos sospechosos. • En reacciones no anafilácticas, los fármacos sospechosos deben ser suspendidos en caso de que el riesgo de administración de los mismos supere el beneficio que podrían aportar, y siempre que existan signos de alerta/gravedad (ver abajo). • Las medidas preventivas generales incluyen la declacación al Comité para la Seguridad de la Medicina. Medidas Preventivas individuales • Se debe entregar a todo paciente que ha sufrido una DHR, una lista actualizada y explicativa de los fármacos a evitar, así como de las posibles alternativas a utilizar. • La búsqueda de fármacos alternativos a veces requiere la realización de DPTs en el medio hospitalario si una o varias de las alternativas elegidas pertenecen a la misma clase farmacológica que el fármaco que produjo la reacción inicial. • La anamnesis dirigida (para realizar una historia de alergia a medicamentos) es esencial desde un punto de vista médico y médico-legal. 16 • Las medidas preventivas con pre-medicación (p.ej., inyección lenta y pre-tratamiento con glucocorticoides y antihistamínicos H1) son útiles principalmente para las DHRs no alérgicas, pero los corticoides y los antihistamínicos H1 pueden no prevenir adecuadamente la anafilaxia dependiente de IgE. Desensibilización a fármacos Se llama desensibilización a la inducción de un estado temporal de tolerancia (definida como ausencia de respuesta clínica) frente a un compuesto causante de una DHR. La desensibilización se debe considerar cuando el medicamento implicado es esencial y su alternativa o no existe o no es adecuada, p.ej: • Sulfonamida en pacientes infectados por el VIH. • Alergia a quinolonas en algunos pacientes afectos de fibrosis quística. • Infecciones graves con alergia a ß-lactamicos y fármacos antituberculosos. • Alergia a la vacuna del tétanos. • Hemocromatosis con alergia a la desferroxamina. • Agentes quimioterápicos como Taxanos y sales de platino. • Anticuerpos monoclonales utilizados en varios tipos de neoplasias hematológicas y no hematológicas. • Hipersensibilidad a Aspirina y AINE en pacientes con necesidad clara de utilización de dichos fármacos por enfermedad cardiológica o reumatológica. Observaciones: • Las guías recomiendan la consulta de los protocolos exitosos disponibles. • La desensibilización a aspirina como intervención terapéutica en la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina o poliposis nasal puede ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados. • La biliografía en lo concerniente a la desensibilización en DHRs no inmediatas es menos extensa y más controvertida. 17 Signos de alerta Buscar rápidamente Síndrome de Hipersensibilidad/Reacción a Fármacos con Eosinofilia y Síntomas SIstémicos/Síndrome de Hipersensibilidad inducido por fármacos (HSS/DRESS/DiHS); SJS, Síndrome de Stevens-Johnson; NET, Necrolisis Epidérmica Tóxica 18 Lista de abreviaciones AAAAI: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. ACAAI: Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. AGEP: Pustulosis exantemática aguda generalizada. CD: Grupo de diferenciación. DAIG: Grupo de Interés de Alergia a fármacos. DHR(s): Reacciones de hipersensibilidad a fármacos. DPT(s): Pruebas de provocación a medicamentos/Pruebas de exposición controlada a medicamentos. EAACI: Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica. ENDA: Red Europea de Alergia a Fármacos. EBV: (VEB, en español): Virus de Epstein Barr. HHV: Virus Herpes Humano. HLA: Antígeno leucocitario humano. HSS/DRESS/DiHS: Síndrome de Hipersensibilidad/Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos / Síndrome de Hipersensibilidad inducido por fármacos. iCAALL: Colaboración internacional sobre asma, alergia e inmunología. ICON: Consenso Internacional. IgE: Inmunoglobulina E. MCH: Complejo principal de histocompatibilidad. MPE: Exantema máculo-papular. NMBA: Agentes bloqueantes neuromusculares. NPV: Valor predictivo negativo. NSAID(s): (AINE, en español): Fármacos Anti-inflamatorios No Esteroideos. SDRIFE: Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos. SJS: Síndrome de Stevens-Johnson. TEN: Necrolisis Epidérmica Tóxica. TNFα: Factor de necrosis tumoral alfa. WAO: Organización Mundial de Alergia. 19 20
