¿Tomografıa computarizada o gammagrafıa en el diagno´stico de la

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Med Clin (Barc). 2009;132(5):186–187
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Editorial
¿Tomografı́a computarizada o gammagrafı́a en el diagnóstico de la
embolia pulmonar?
Pulmonary embolism: TC or lung scan?
Dolores Nauffal
Servicio de Neumologı́a, Hospital La Fe, Valencia, España
La gammagrafı́a de ventilación-perfusión pulmonar (GVP) ha
sido hasta la actualidad la técnica no invasiva de imagen esencial
en el diagnóstico de la embolia de pulmón (EP). Sin embargo, sus
limitaciones, por una parte, y la gran resolución alcanzada por la
tomografı́a computarizada (TC) multidetectora del tórax, por otra,
han contribuido a relegarla a un segundo término en el proceso
diagnóstico de la enfermedad.
El estudio PIOPED1, acrónimo en inglés de Investigación Prospectiva en el Diagnóstico de la EP, estableció los criterios de probabilidad
gammagráfica alta, intermedia y baja de EP mediante la evaluación
conjunta de la GVP y de la radiografı́a de tórax. Las conclusiones
obtenidas fueron las siguientes: a) una GVP normal descartó la
posibilidad de EP en la mayor parte de los pacientes; b) el valor
predictivo positivo (VPP) de la GVP de alta probabilidad fue del 87%, y
c) la GVP estableció o descartó el diagnóstico de EP en el 52% de los
pacientes con una radiografı́a normal1. Dados estos resultados, junto
con el hecho de que la GVP es una prueba no invasiva y segura, y que
la TC no se habı́a aplicado todavı́a al estudio vascular pulmonar,
aquélla se convirtió en la primera técnica a realizar a todos los
pacientes con sospecha de EP. Sin embargo, el mismo PIOPED mostró
sus limitaciones: a) la gran mayorı́a de los pacientes tenı́an una GVP
de probabilidad intermedia; b) la GVP fue de alta probabilidad
únicamente en el 41% de los casos en que se confirmó la EP en la
angiografı́a, la prueba de referencia en esta enfermedad; c) el 64% de
los pacientes con GVP anormal no tenı́an EP en la angiografı́a, y d) la
variabilidad interobservador en su interpretación fue muy alta, de un
30%, en los casos de baja probabilidad, para descender al 10% cuando
la GVP era de alta probabilidad1. Posteriormente los mismos autores
del estudio encontraron que el VPP de la GVP mejoraba cuando la
probabilidad clı́nica de presentar la enfermedad era mayor. Ası́, la
posibilidad de tener una EP con una GVP de baja probabilidad es del
4% cuando la probabilidad clı́nica es pequeña, pero llega al 40% si ésta
es elevada; cuando la GVP es de probabilidad intermedia y la
probabilidad clı́nica es baja, el riesgo de presentar una EP es del 16%, y
del 66% si la probabilidad clı́nica es alta; con la GVP de alta
probabilidad y una probabilidad clı́nica pequeña, la posibilidad de EP
es del 56%, pero si la probabilidad clı́nica es elevada llega a ser del
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96%2. Por todo ello, y a pesar de las limitaciones antes comentadas, la
GVP ha sido la herramienta fundamental en el diagnóstico de la EP
hasta el advenimiento de la TC helicoidal. Sin embargo, además de las
limitaciones citadas, la GVP tiene otros inconvenientes, como no
establecer con seguridad el diagnóstico de EP en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que su interpretación se
ve dificultada por la presencia crónica de alteraciones de la ventilación
en la GVP de estos pacientes, ni ser útil para diagnosticar una recidiva
de la EP, pues los defectos de perfusión no llegan a resolverse
totalmente en la mayor parte de los pacientes, tal como se observó en
un estudio llevado a cabo por nuestro equipo3, en el que sólo un 18%
presentaba una GVP normal a los 6 meses del episodio agudo. En el
intento de mejorar la interpretación de la GVP en el manejo de los
pacientes con sospecha de EP, se han hecho estudios con TC por
emisión de fotones simples (SPECT) o tomografı́a por emisión de
positrones, cuyo VPP está en torno al 90% si se utiliza un aerosol
ultrafino como el tecnecio para el estudio de la ventilación4. De todos
modos, la experiencia con la SPECT en este campo es todavı́a escasa y
no es un método accesible a un buen número de hospitales.
Por otra parte, es recomendable indagar la existencia de
trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores, que es
el origen de la EP en el 80% de los casos, ya que en muchas
ocasiones se puede diagnosticar una EP con una GVP de
probabilidad intermedia y una TVP demostrada por una técnica
no invasiva, habitualmente la ecografı́a Doppler de miembros
inferiores. Por este motivo, en el algoritmo diagnóstico habitual,
además de la probabilidad clı́nica y de la GVP, figura la ecografı́a
Doppler de miembros inferiores.
El desarrollo de la TC helicoidal para el estudio de la EP, a partir del
trabajo de Remy-Jardin et al5 de 1992, ha supuesto un cambio en la
estrategia diagnóstica de la enfermedad. En este estudio los autores
encontraron que la rotación espiral de la TC mejoraba la visión del
árbol vascular pulmonar y obtuvieron una sensibilidad, especificidad,
VPP y valor predictivo negativo (VPN) en torno al 95% para embolias
en ramas principales y lobulares de la arteria pulmonar, pero no para
las ramas más pequeñas5. A partir de ese estudio la investigación con
el fin de mejorar la sensibilidad, especificidad, el VPP y VPN de la TC
para diagnosticar embolias en ramas segmentarias y subsegmentarias
ha progresado, de manera que hoy esto es posible gracias al desarrollo
de la TC helicoidal multidetectora o multicorte. Además se ha aplicado
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.06.013
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la técnica al estudio simultáneo de los miembros inferiores para la
detección de la TVP. En este punto es obligado referirse al estudio
PIOPED II, cuyo objetivo fue analizar la eficacia de la escala de Wells
para medir la probabilidad clı́nica y de la TC multidetectora para
confirmar y/o descartar la EP, ası́ como averiguar si el estudio
simultáneo del tórax y las extremidades inferiores en busca de la TVP
en la TC mejoraba los VPP y VPN de la técnica6. Para ello compararon
los resultados de la TC, bien sólo de tórax, bien combinada con la de
miembros inferiores, con los de la GVP, angiografı́a pulmonar y
ecografı́a Doppler de miembros inferiores, evaluando además el grado
de probabilidad clı́nica, en 824 pacientes con sospecha de EP6. Los
resultados obtenidos fueron un VPP del 96% tanto para la TC de tórax
sola como para la conjunta cuando la probabilidad clı́nica de la
enfermedad era alta, y un VPN de la TC combinada del 96% si la
probabilidad clı́nica era baja6. La sensibilidad y especificidad para la
torácica simple fue del 83 y el 96%, y del 90 y el 96% para la conjunta.
Los autores concluyeron que la sensibilidad de la TC combinada era
mayor que la de tórax y que el VPN de la TC fue elevado cuando era
concordante con el grado de probabilidad clı́nica6. Es decir, la
probabilidad clı́nica elevada con una TC combinada positiva confirma
el diagnóstico de EP, mientras que la probabilidad clı́nica baja y la TC
negativa descartan la enfermedad en una gran parte de los casos. A
raı́z de la publicación del PIOPED II han surgido estudios a favor y en
contra de la realización de la TC como primera y/o única técnica ante
la sospecha de EP: en el de Strashun7, por ejemplo, se considera que la
TC tiene una eficacia muy superior a la GVP, mientras que en el de
Freeman8 se afirma que no hay que desechar las posibilidades
diagnósticas de la GVP. Además del PIOPED II, un elevado número de
trabajos han evaluado el VPN de la TC multidetectora, bien de tórax
sola, bien combinada con la de miembros inferiores, y en la mayor
parte de ellos fue superior al 95% siempre que se realizara el estudio
de forma conjunta9–11. En el de Pàmies Guilabert et al11 ningún
paciente con un resultado negativo en la TC combinada recibió
anticoagulación y ninguno presentó TVP ni EP durante los 6 meses de
seguimiento, de lo que se deduce que fue seguro no anticoagular a
este grupo de pacientes. Las contraindicaciones para la realización de
la TC son el embarazo, la alergia al contraste yodado y la insuficiencia
renal. Por otro lado, la dosis de radiación es superior a la de la GVP y
parece aumentar el riesgo de cáncer de mama en las mujeres en edad
fértil12. Sin embargo, la TC tiene una serie de ventajas con respecto a la
GVP: a) la posibilidad de diagnosticar la TVP en la misma exploración
y no ser por lo tanto necesaria la práctica de la ecografı́a Doppler de
miembros inferiores; b) permite descartar y/o confirmar otros
diagnósticos; c) es capaz de diferenciar entre trombos nuevos y
antiguos, y por consiguiente es útil para diagnosticar una recidiva de
EP; d) es eficaz en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; e) puede discernir entre embolias trombóticas y no
trombóticas, y f) tiene valor pronóstico. pues un aumento de la
relación entre el diámetro del ventrı́culo derecho y el del izquierdo en
la TC es un factor de mal pronóstico13–16.
Podemos concluir, dado todo lo expuesto, que la TC multidetectora es la primera y única técnica que ha de realizarse a los
pacientes con sospecha de EP; que es recomendable el estudio
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simultáneo del tórax y los miembros inferiores; que debe
evaluarse con el grado de probabilidad clı́nica, pues su negatividad, junto con una probabilidad clı́nica baja, permite descartar la
posibilidad de EP con razonable seguridad, y que puede
reemplazar tanto a la GVP como a la angiografı́a en una gran
parte de los pacientes. Cuando la TC es negativa pero la
probabilidad clı́nica es elevada, está indicada la realización de
una angiografı́a pulmonar. La GVP queda ası́ limitada a las
pacientes embarazadas, a las mujeres con riesgo de desarrollar
cáncer de mama, a los pacientes con insuficiencia renal y a casos
con TVP aislada, dada la alta posibilidad de que presenten una EP
asintomática, que puede ocurrir hasta en un 50% de casos17,18.
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