capítulo 1 reflexiones sobre el dolor y el fin de la anestesia

CAPÍTULO 1
REFLEXIONES SOBRE EL DOLOR Y EL FIN DE LA ANESTESIA
Dr. J. L. Trueba Gutiérrez
Jefe de Sección de Neurología. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Médicamente hablando el dolor es un síntoma; esto es: algo referido como experiencia
personal del propio paciente. Una descripción
subjetiva de un fenómeno vivido por el
«paciente», y nunca mejor dicho, como el que
padece, pena o sufre. La descripción se apoya
en hechos objetivos muchas veces vinculados
al daño físico, pero lo característico del dolor
es que sobre esos hechos, aparentemente objetivos, existe un recubrimiento valorativo o estimativo de desagrado. En definitiva el dolor desde un punto de vista moral es un disvalor, o
valor negativo, visto siempre desde la perspectiva subjetiva de quién estima lo que es bueno
o malo para él mismo. El dolor puede, por lo
tanto, ser abordado como hecho, dato objetivo
de experiencia física o como disvalor, estimación negativa del que juzga moralmente los
hechos. En definitiva, como en cualquier valor
nos encontramos, como decía Ortega, ante
«una sutil casta de objetividades» ya que no
existen hechos objetivos sin valores subjetivos,
ni valoraciones puras que no posean algún
soporte material objetivo. El dolor, por tanto,
no es ni puramente objetivo ni puramente subjetivo.
Sin embargo, hablando del dolor es importante distinguir entre lo que son los datos objetivos (hechos) y las construcciones intelectuales
sobre los hechos, es decir, las hipótesis, teorías o
explicaciones que nos podemos dar sobre esos
hechos. La ciencia explica, a partir de hechos
primarios de la percepción, lo que es la realidad
allende ella. Se trata de una hipótesis o explicación cuyo objetivo es explicar por qué los
hechos perceptivos son como son. Así, por
ejemplo, las diversas teorías fisiopatogénicas
sobre el dolor, sus mecanismos causales y sus
posibles formas de interferirlo, suprimirlo o aliviarlo. La medicina moderna, heredera del positivismo, ha tendido a considerar prioritariamente
los datos objetivos de la experiencia, esto es: los
hechos objetivos, su realidad física y a formular
las hipótesis fisiopatogénicas más adecuadas
como soporte explicativo. Pero, es necesario
resaltar que el dolor, no sólo es el dato físico
objetivo, el posible agente causal efectivo, sino,
sobre todo, un juicio estimativo con una resultante negativa o disvalorativa subjetiva del que lo
padece. Cualquier aproximación al dolor desde
los puros hechos o datos objetivos de la experiencia no permiten comprender en su realidad
el sentido del dolor y, por consiguiente, tampoco
justificar suficientemente una teoría fisiopatogénica del mismo, o el resultado de un tratamiento
para aliviarlo, sin contar con el componente subjetivo o valorativo del paciente.
Ahora bien, el dolor puede ser producido,
en la práctica generalidad de los individuos,
por ciertos estímulos externos a la integridad
de un cuerpo viviente o sintiente. Tal es el caso
de la cirugía, que requiere abrir o herir el cuerpo para abordar el órgano internamente. El fin
perseguido que es beneficente, lograr la extirpación o reconstrucción de lo dañado, produce unas consecuencias negativas que responden al término coloquial de «sufrir la intervención», y ello supone siempre un padecimiento
de dolor asociado que puede ser muy importante. Por ello, el balance riesgo/beneficio debe
ponderar la indicación de la intervención, y
por consiguiente la aceptación o no, por el
propio paciente, de someterse al tratamiento
indicado. En estos casos se trata de un dolor
producido como consecuencia de un acto transitivo, es decir una actuación de un sujeto (el
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cirujano) distinto del agente que la soporta (el
paciente). El grave problema que supone para
el cirujano la aplicación del principio de «primum non nocere» únicamente podría ser justificado si los beneficios conseguidos para el
paciente fuesen suficientemente grandes. Es
aquí donde cobra su valor la aportación científica de la «anestesia», es decir de los procedimientos asociados a la cirugía que permiten
suprimir o aliviar el dolor durante la intervención. Es ésta una conquista no sólo técnica
sino especialmente moral ya que gracias a ella
el gravísimo principio de «ante todo no dañar»
permitió a los cirujanos ejercer y ampliar las
indicaciones, y, en definitiva, beneficiar mucho
más a los pacientes, así como también desarrollar las propias especialidades quirúrgicas hasta
lugares inimaginables antes de que la anestesia
lo permitiese.
Es cierto que la anestesia ha venido a corroborar nuestras teorías fisiopatogénicas del
dolor, pero el gran logro es, en mi opinión, el
beneficio moral que ha traído, a su vez, el
desarrollo posterior de mejores y menos arriesgados métodos de anestesia. La eficiencia de la
anestesia no puede medirse más que con una
buena ponderación de su eficacia frente al
dolor provocado e ineludible cuando la técnica
anestésica no acompaña al momento quirúrgico.
En resumen, tal y como he comentado todo
dolor es un disvalor y puede ser abordado desde al menos tres perspectivas diferentes: primero, como hecho o dato de percepción objetiva;
segundo, como construcción intelectual o de
explicación fisiopatogénica y tercero, como
acto de estimación subjetiva realizada sobre
los datos de la percepción. En el caso del dolor
relacionado con la cirugía y de los fines propios de la anestesia lo más radical se juega en
el proceso de estimación que posee unas
características propias que podemos analizar
más detenidamente.
En primer lugar, el dolor en relación con los
fines de la anestesia se refiere a un dolor
directo. La causa eficiente del dolor es bien
clara; la agresión quirúrgica. Dura lo que dura
la agresión y sus consecuencias más inmediatas y no es previsible que genere o derive
hacia dolores crónicos vinculados al acto quirúrgico. Se trata de un dolor previsible tanto
en su momento de aparición como en su duración e intensidad y tiene asimismo un final
también previsible. Sobre estas predicciones
de dolor provocado se produce el beneficio
posible y el fin próximo de la anestesia. Existe,
pues, un fin inmanente o propio de la anestesia ejercida en conjunción y durante el acto
quirúrgico y, por ello, no es una terapéutica
antidolorosa, sino una parte esencial de la
propia indicación quirúrgica.
En segundo lugar, el dolor en relación con la
indicación de anestesia es un dolor producido
por un acto transitivo. Es el cirujano el que lo
produce. La agresión quirúrgica no está producida ni controlada por el paciente en ningún
momento. Es un aspecto esencial, como ya he
dicho, en la consideración moral del daño justificado a un tercero. Si no fuese por la anestesia
es seguro que muchas indicaciones quirúrgicas
dejarían de estar indicadas y pasarían a ser
maleficentes. No es el desarrollo tecnológico el
que produce la indicación, sino el beneficio
obtenido según experiencia, y el mayor beneficio es, en principio, evitar o suprimir el dolor y
el sufrimiento.
En tercer lugar, es un dolor evitado gracias a
la anestesia. No es lo mismo lo evitado que lo
aliviado. Lo que no llega a producirse, lo evitado, no genera conciencia o experiencia de
dolor en el paciente dormido. Por ello, lo puramente impresivo del estímulo nociceptivo no
conlleva ninguna reacción emocional directa y
asociada al dolor, ni tampoco ninguna respuesta tendencial como podría ser la huida, el grito,
la defensa, etc. Los dolores generales, los crónicos, los otros dolores que no se asocian con
la anestesia o los actos quirúrgicos siempre tienen componentes importantes emocionales o
afectivos, y siempre desencadenan actitudes
que mueven la voluntad en un cierto sentido.
La valoración de esos componentes afectivos y
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volitivos confieren a los dolores un carácter
mucho más complejo, profundo, transcendente
que limita en gran medida la valoración, las
posibilidades de mejora y de comunicación
intersubjetiva.
En cuarto lugar, la eficiencia de la anestesia en cuanto al control del dolor quirúrgico
es hoy en día algo casi garantizado con proyección general y universalizable. Pocas cosas
en medicina tienen un efecto tan beneficioso,
tan directo y previsible, y es evidente que
constituye una de las mayores conquistas de
la medicina moderna; irrenunciable en tanto
que existan indicaciones quirúrgicas. Forma
parte de nuestras creencias cotidianas tanto
para los médicos como para los pacientes,
aquí y allá, en cualquier situación y para todo
el mundo.