Incontinencia urinaria y dispositivo de malla

en el domicilio
Incontinencia urinaria y dispositivo
de malla transobturadora libre
de tensión (TOT)
I. Zapardiel Gutiérrez y J. Botija Botija
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
La corrección de la incontinencia urinaria
con malla transobturadora libre de
tensión es una opción efectiva para
incontinencias de esfuerzo, con una baja
tasa de complicaciones. La evaluación de
este problema puede ser realizada por el
médico de Atención Primaria, pudiendo
orientar a la paciente sobre su tipo de
incontinencia y los posibles tratamientos.
L
a incontinencia urinaria (IU) ha sido definida por
la International Continence Society como la emisión involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico. Esta afecta hasta al 40-50% de
las mujeres a lo largo de su vida. De los diferentes tipos
de IU la más frecuente es la incontinencia de esfuerzo,
que es precisamente la que más se beneficiará del tratamiento quirúrgico.
Se han reportado una gran variedad de técnicas quirúrgicas para la corrección la IU en la mujer. Las primeras
Figura 1
Dispositivo de malla
transobturadora libre
de tensión
empleadas fueron técnicas de cirugía abierta, invasivas
y muy traumáticas aunque de gran efectividad, que en
la década de los cincuenta empezaron a ser complementadas por las primeras técnicas mínimamente invasivas. Desde entonces hasta ahora ha habido numerosas innovaciones encaminadas a obtener los resultados
conseguidos con la cirugía abierta, pero con una menor
morbilidad. De todas estas técnicas los cabestrillos o
slings suburetrales libres de tensión han sido los más
utilizados.
En 1995, Ulmsten y Petros revolucionan el planteamiento terapéutico con la introducción de la TVT (tensión free vaginal tape), eficaz -tasas de curación en
torno al 85–90% - pero con ciertas complicaciones intraoperatorias importantes (lesiones vesicouretrales e
intestinales) que ensombrecen sus resultados. En el año
2001, Delorme presenta una modificación de este procedimiento en un intento de evitar la perforación accidental de la vejiga, y por tanto, la necesidad de realizar
una exploración endoscópica intraoperatoria; hablamos
de la TVT transobturador o malla transobturadora libre
de tensión (TOT) (fig. 1). Las agujas que servirán de guía
para la colocación del sling se van a pasar desde la cara
interna del muslo hasta la región vaginal parauretral a
través del agujero obturador y los músculos puborrectales, evitando en gran medida el riesgo de atravesar
en su camino el globo vesical (fig. 2). Hay gran cantidad
de publicaciones que avalan la igualdad de eficacia entre ambos procedimientos, pero con una menor tasa de
morbilidad a favor de la TOT.
Posteriormente han salido al mercado otros procedimientos menos invasivos que la TOT, pero faltan estudios a largo plazo que nos aporten datos sobre la eficacia de estos dispositivos.
Evaluación y clasificación
de la incontinencia urinaria
Las técnicas diagnósticas obligatorias y recomendadas
para la evaluación de la paciente incontinente, que en
principio no requieren la atención especializada, son:
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Incontinencia urinaria y dispositivo de malla transobturadora libre de tensión (TOT)
I. Zapardiel Gutiérrez y J. Botija Botija
Tabla 1
Criterios de derivación a unidad
de suelo pélvico en pacientes
tras tratamiento con malla
transobturadora libre de tensión
Dolor en la zona de la malla o púbico
Sangrado vaginal
Dificultad al orinar
Sensación de cuerpo extraño
Incontinencia urinaria persistente
Infecciones urinarias de repetición
– Anamnesis y hábito miccional.
– Evaluación de la calidad de vida de la paciente, para
comprobar de qué modo influye sobre esta la IU.
– Examen físico, incluyendo la palpación abdominal,
exploración de la sensibilidad perineal y dolorosa
de los genitales, anal y los glúteos.
– Exploración de esfuerzo, haciendo que la paciente
realice la maniobra de Valsalva con la vejiga llena
para valorar la incontinencia de esfuerzo.
– Análisis de orina.
– Estudio del residuo posmiccional con ecografía o
sondaje.
Además de esta evaluación inicial, factible por parte de los profesionales de Atención Primaria, deberían
realizarse pruebas encaminadas a un diagnóstico específico o más concreto, más propias de la atención especializada, como serían la evaluación de la función renal,
pruebas de imagen, endoscopia y urodinamia, estas últimas necesarias para la planificación quirúrgica.
Tras esto podríamos clasificar la IU, a efectos prácticos
encaminados al tratamiento quirúrgico con TOT, en:
Figura 2
Colocación de la malla
transobturadora libre de
tensión
–
–
–
–
IU de esfuerzo.
IU de urgencia.
IU mixta.
Otras.
Tratamiento de la incontinencia
urinaria con TOT
En sentido estricto la colocación de una TOT se debería
restringir a los casos de IU de esfuerzo, sobre todo la de
tipo hipermovilidad uretral, aunque en la mayoría de los
casos coexiste en mayor o menor grado una deficiencia
esfinteriana intrínseca. Además, en casos de incontinencia mixta puede ayudar, aunque no conseguirá paliar
por completo la sintomatología si no incidimos sobre el
resto de los mecanismos que causan la incontinencia.
Además tiene una especial utilidad en pacientes con IU
recidivada y en pacientes obesas.
No debemos olvidar que además de las técnicas quirúrgicas de corrección existen otras alternativas, como
la rehabilitación muscular del suelo pélvico que es recomendable en la incontinencia leve y algunas moderadas, o incluso ya se está ensayando con algunos fármacos que aumentan el tono esfinteriano.
Con respecto a los resultados del tratamiento con
TOT, se han descrito porcentajes de continencia del
76 y 72% a los 2 y 6 meses para la colocación de TOT
aislada con cifras similares de satisfacción, por lo que
casi menos de un 25% de las pacientes no mejora sus
expectativas con el tratamiento quirúrgico. Cuando a
la TOT le añadimos otros procedimientos como la histerectomía vaginal, estos porcentajes de continencia y
satisfacción disminuyen algo.
Las complicaciones más frecuentes son las extrusiones
de la malla, dolor en la zona de colocación, puede haber
perforaciones vesicales y hematomas; el resto de las incidencias son anecdóticas y no superan de modo general
una tasa de complicaciones del 5-10%. A medio plazo,
las situaciones en las que la paciente portadora de TOT
debe ser derivada a la unidad de suelo pélvico tras la
colocación de una malla se detallan en la tabla 1. J
A tener en cuenta
l La
incontinencia urinaria puede afectar hasta a
un 40-50% de las mujeres a lo largo de su vida,
aunque es un porcentaje mucho menor el que
consulta al médico.
l La
evaluación de este problema puede ser
realizada por el facultativo de Atención Primaria,
el cual puede orientar a la paciente sobre su tipo
de incontinencia y los posibles tratamientos,
tanto quirúrgicos como no quirúrgicos.
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Incontinencia urinaria y dispositivo de malla transobturadora libre de tensión (TOT)
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l Los
resultados publicados hacen de la malla
transobturadora libre de tensión una opción
sencilla, efectiva y con una baja tasa de
complicaciones para el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo.
l No
debemos olvidar informar siempre
exhaustivamente a la paciente sobre las
posibilidades terapéuticas, las necesidades
en cada caso concreto y las posibilidades de
fallo-recurrencia para que podamos cumplir al
máximo con sus expectativas.
Bibliografía recomendada
Franco A, Peri L, Alcaraz A. Incontinencia urinaria. Documento Asociación
Española de Urología; 2008. Disponible en: http://www.aeu.es/Ultimas_
Publicaciones.aspx
Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, Kalliola T, Rinne K, Takala T, et al.
Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment
of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2007;109:4-11.
Leval J, Waltregny D. New surgical technique for treatment of stress
urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results. Surg
Technol Int. 2005;14:212-21.
Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory
surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J
Urol Nephrol. 1995;29:75–82.
Zapardiel I, de la Fuente-Valero J, Botija J, Pérez-Medina T, Díez
M, Bajo JM. Valoración de la eficacia de las mallas libres de tensión y
satisfacción de 241 pacientes en la corrección de la incontinencia urinaria.
Actas Urol Esp. 2008;32:637-641.
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