Las CONFERENCIAS NACIONALES de SALUD en BRASIL

Un proceso de democratización de las propuestas para el sector salud: Las
Conferencias Nacionales de Salud en Brasil
Florentino García Scarponi
1. Introducción:
Mi modesta pretensión con este trabajo fue la de rescatar de las páginas de Internet
de la Fundación Oswaldo Cruz y del Consejo Nacional de Salud, parte de la historia de un
proceso político-técnico de la mayor trascendencia para la reforma del sistema de salud
del Brasil. Este relato puede servir, eventualmente, como demostración del poder de la
participación, de la negociación y del consenso nacional como instrumentos para liberar la
salud de las personas de las “manos del mercado”. Quise, además, dejar constancia de mi
deseo que el proceso mantenga la continuidad y firmeza necesaria para que el Brasil
pueda, como escribí alguna vez, “alimentar” a todos sus hijos por igual.
El privilegio de haber vivido y trabajado en Brasil durante casi 15 años hizo posible
mi participación en tres Conferencias Nacionales de Salud-CNS, la 7ma, 8va y 9na, y, tal
vez más importante, me permitió asistir al desarrollo y fortalecimiento del llamado
“movimiento sanitario”, y participar en reuniones en las que se analizaban los problemas
de salud del país y la cooperación de la OPS/OMS al mismo.
Otro privilegio fue el de haber conocido y trabajado junto a destacadas figuras de la
salud pública brasilera, a las que prefiero no nombrar para evitar cometer la injusticia de
olvidar a cualquiera de ellos. Eran, y algunos aun son, funcionarios del Ministerio de Salud,
de Secretarías de Salud de Estados y Municipios, del Instituto de Planificación Económica
y Social-IPEA, de la Fundación Oswaldo Cruz-FIOCRUZ, de las Escuelas de Salud
Pública de las Universidades de Rio de Janeiro y de São Paulo, de la Asociación Brasilera
de Salud Colectiva-ABRASCO, etc. Todos ellos, por sobre diferencias de visión, unidos
por el compromiso de lograr mejorar las condiciones de salud de la población y la
cobertura y calidad de los servicios públicos de salud. No fue posible para mi salir indemne
de la inmersión en ese rico proceso de discusión ideológica y técnica que vi crecer y
culminar en lo que es hoy el Sistema Único de Salud del Brasil-SUS.
A pesar de las dificultades que debió y deberá superar el SUS pienso que significa
la concreción de los esfuerzos conjugados de intelectuales, investigadores, docentes y
trabajadores de salud y de la sociedad brasilera en su conjunto, deliberando, negociando y
llegando a consensos importantes a través de las Conferencias Nacionales de Salud,
multiplicadas en las Estaduales y Municipales, construyendo un proceso que deseo sea el
comienzo de tornar realidad un sueño, el de la salud para todos los brasileros.
El análisis de esta experiencia puede ofrecer subsidios para los necesarios cambios
que requiere el complejo sector salud en varios países de América Latina, subsidios de
naturaleza política, más que técnica, ya que el trabajo muestra como es posible desarrollar
un proceso de participación y democratización de decisiones que, en el caso de Brasil, fue
capaz de mantener su continuidad aun durante gobiernos que no fueron
democráticamente elegidos.
2
Por otra parte es importante ver como el llamado “movimiento sanitario” se mantuvo
y creció por un trabajo político de alianzas, y acabó conquistando puestos de conducción
de la política sectorial, articulándose con partidos políticos, organizaciones sindicales,
asociaciones de vecinos e instituciones del aparato del estado. Contó asimismo con el
importante apoyo de instituciones como la ABRASCO (Asociación Brasilera de PosGraduación en Salud Colectiva) y el CEBES (Centro Brasilero de Estudios de la Salud)
que tuvieron papel fundamental en el proceso.
Es interesante, asimismo, analizar la evolución de los temas de discusión. En las
primeras Conferencias, por ejemplo en la 3ra., a fines de 1963, ya se reconocían y
explicitaban las relaciones de la salud con la pobreza y el desempleo y la necesidad de
respuestas multisectoriales, y se colocaba a la salud en el marco del desarrollo nacional.
En lo que respecta a los problemas sectoriales, muchos de los cuales continúan vigentes
en nuestra región, se destaca la importancia de la capacitación de los recursos humanos
orientada a dar respuesta a las necesidades de la población, los problemas de desperdicio
de recursos, el problema con los medicamentos y con la industria farmacéutica, el
financiamiento sectorial, la equidad y la calidad en la prestación de servicios, etc.
2. Breve historia del proceso:
El objetivo básico de las Conferencias es el de realizar un balance general de la
situación de salud, evidenciando errores y aciertos, y, sobre todo, lograr consenso sobre
medidas y normas de acción que resulten en la solución de los problemas que afligen a la
población brasilera. Tienen su origen en la Ley 378, del 13 de enero de 1937, que preveía
la convocatoria de Conferencias Nacionales cada 2 años, hecho que sólo se cumplió en
los años 1975 y 1977. La primera Conferencia fue realizada en 1941, y las siguientes en
1950, 1963, 1967, 1975, 1977, 1980, 1986, 1992, 1996, 2000, la 12ª fue realizada en
diciembre de 2003. Hasta 1986 tuvieron el carácter de foros de discusiones técnicas, a
partir de allí las discusiones adquirieron connotaciones políticas importantes.
Las Conferencias Nacionales de Salud de Brasil acumulan seis décadas de debates
sobre propuestas de salud pública, con amplia participación de varios ministerios,
representantes del Congreso, responsables de la salud en los niveles Federal, Estadual y
Municipal, a los que se suman, a partir de la década de los 80, sindicatos, ONGs y la
propia comunidad, llegando en las últimas Conferencias a congregar alrededor de 4.000
participantes, entre delegados, invitados y observadores.
El proceso de preparación de las últimas Conferencias, en particular a partir de la
9na., fue desencadenado a través de estímulo y apoyo a la realización de Conferencias
previas en cada Estado y de una amplia divulgación del temario para su discusión por el
conjunto de la sociedad. Todos los estados brasileros realizaron sus Pre-Conferencias y
algunos realizaron varias Conferencias Municipales, antes de la estadual. Estos
encuentros se constituyeron en foros de debate, contando siempre con amplia
participación y aprobando informes finales sometidos al debate nacional. Este proceso
contribuyó al crecimiento del "movimiento sanitario" y al debate sobre salud en las más
diversas instancias y situaciones.
3
Es así como el proceso que conduce a la realización de la 8ª Conferencia Nacional
de Salud se remonta a la década del 60 y es, por sobre todo, el resultado de un gran
movimiento de ámbito nacional en defensa de la salud. Movimiento originado en grupos de
profesionales que configuraban la oposición a las propuestas para el sector
implementadas por los gobiernos militares, el llamado "movimiento sanitario", que crece y
gana consistencia, al mismo tiempo que avanza en la producción de conocimiento, en la
crítica a la política de salud vigente y en la denuncia de la situación sanitaria de la
población.
Su importancia política termina siendo reconocida y sus propuestas conquistan
espacio de expresión con el proceso de abertura democrática frente a las evidentes
falencias del sistema y el empeoramiento de las condiciones de vida de la población.
Varias propuestas gestadas en el interior de ese movimiento ya hacían parte de
experiencias, documentos y discusiones que buscaban una alternativa para las opciones
de gobierno hasta entonces implementadas. Así, ya estaban en ejecución, por ejemplo, el
Programa de Interiorización de Acciones de Salud y Saneamiento (PIASS) y el programa
de Acciones Integradas de Salud (AIS), que fueron algunas de las más importantes
medidas adoptadas en la dirección de un sistema integrado de salud. Además se había
frustrado la propuesta de un programa para la atención de la salud en el sistema de
Previsión Social (PREV-SAÚDE).
Con el proyecto de la auto-proclamada "Nueva República", se aglutinan en
torno del proceso de cambio fuerzas sociales y políticas comprometidas con sus
propuestas. Se realizan varias reuniones para debatir los problemas de salud, y el Consejo
Nacional de Secretarios Estaduales de Salud (CONASS) se manifiesta en defensa de un
Sistema Único de Salud (SUS), que comienza a traducirse en hechos concretos y que está
vigente en la actualidad.
La disputa por la interlocución en el sector salud, se reflejó, finalmente, en el texto
elaborado por la Comisión del Plan de Acción Gubernamental (Programa de Acción de
Gobierno-Sector Salud) que propone la unificación del sistema por decreto, con la
transferencia de organismos, configurando una nueva reorganización institucional. La
cuestión pasó, por lo tanto, de la coherencia de las formulaciones en nivel técnico para la
base de sustentación política y legitimidad de los agentes encargados de tornarlas
realidad. Las ideas debatidas allí no fueron fruto de la coyuntura, al contrario, las
propuestas tenían historia y se sedimentaron en una larga trayectoria de lucha política.
Estos hechos marcaron el comienzo del Gobierno de José Sarney, en 1985,
momento en el que el "movimiento sanitario" nacional, a través de intenso trabajo político
de articulación con partidos políticos, organizaciones sindicales, asociaciones de vecinos e
instituciones del estado, conquista algunos importantes puestos de conducción de la
política sectorial.
La 9na. Conferencia Nacional de Salud, en agosto de 1992, se realiza en un
momento en que el País, en crisis política, aguardaba la conclusión de los trabajos y la
divulgación del Informe Final de la Comisión Parlamentaria de Investigación, que
4
investigaba el comportamiento del gobierno bajo la presidencia de Fernando Collor de
Mello.
El Ministro de Salud, en la época el Dr. Adib Jatene, reafirmó la necesidad que la
Conferencia defina la forma de viabilizar el proceso de municipalización de la salud, de
acuerdo con lo que determinaba la Constitución y la legislación del Sistema Único de
Salud, y reconoce, en el discurso de abertura, que el rescate de la calidad de la política de
salud pasaba por la superación de la crisis ética y política del País.
La 9na. Conferencia contó con un proceso de organización en el que, durante dos
años, participaron varios millares de personas. Esta Conferencia fue parte importante de
un ciclo iniciado hacía más de 30 años, y produjo un Informe Final que indicó un camino
para superar la crisis que alcanzaba a la salud y propone colocar en práctica las ideas
enfocadas en la descentralización, que tuvieron su auge durante la realización de la 8ª
Conferencia Nacional, en 1986, y que se van a incorporar en el texto de la Constitución de
1988 y en las leyes específicas de organización del SUS.
Procesos semejantes se desarrollaron en la preparación de la 11ra. y 12da.
Conferencias Nacionales, en las que participaron varios millares de personas, si sumamos
los participantes de las Conferencias previas municipales y estaduales.
3. La participación:
Si bien en las primeras Conferencias la participación se limitaba, en general, a las
autoridades de salud del nivel nacional y de los estados esta fue creciendo
exponencialmente. Así en la Conferencia de 1975 se suman, a los participantes
habituales, los Ministros de Estado integrantes del Consejo de Desarrollo Social; el
Ministro de Relaciones Exteriores; integrantes de las Comisiones de Salud del Senado y
de la Cámara de Diputados, representantes de Universidades y dirigentes de órganos del
Ministerio de Salud en todo el territorio nacional.
En la Conferencia de 1986, previa a la Asamblea Constituyente de 1988, se suman
autoridades de gobierno federal, estadual y municipal y representantes de varios sectores
de la comunidad, en carácter de usuarios de los servicios sometidos a debate. En el
proceso de preparación de la 8ª Conferencia todos los estados brasileros realizaron sus
Pre-Conferencias y algunos tuvieron varias Conferencias Municipales, antes de la
Estadual.
La 9na.Conferencia, en 1992, reúne casi tres mil delegados y representantes
acreditados, además de 1.500 observadores nacionales e internacionales, representando
profesionales de la salud, prestadores de servicios públicos y privados, representantes de
los poderes Judicial y Legislativo y usuarios de los servicios de salud.
La 10ma. Conferencia, en 1996, a pesar de la situación política adversa, contó con
un amplio proceso de organización, que durante dos años envolvió millares de personas y
representó la expresión de la voluntad de la sociedad de alcanzar mejores condiciones de
vida y salud. Participaron 1.400 delegados (1.232 elegidos en Pre-Conferencias
estaduales y 136 representantes de entidades e instituciones de ámbito nacional), 600
invitados y cerca de 2.000 observadores.
5
En la 11ra. Conferencia, en 2000, participaron 2.500 delegados de todas las
regiones del país, totalizando cerca de 4.000 participantes entre delegados, observadores
e invitados, y la 12da., en diciembre de 2003, contó con la participación de 2.400
delegados y 4.000 personas estaban presentes en la asamblea plenaria final.
4. Temas y conclusiones de las Conferencias:
4.1. En la Primera Conferencia Nacional de Salud (1941) se destacó la necesidad
de la preparación técnica de las nuevas generaciones; la defensa sanitaria; la asistencia
social a los individuos y familias, y la protección de la maternidad, la infancia y la
adolescencia.
4.2. La 3ª. Conferencia Nacional de Salud (1963) tuvo como principal objetivo
establecer directivas nacionales para una política de salud adecuada a la realidad del
momento. En ella se señala la falaz creencia de que se podrían alcanzar altos niveles de
bienestar y progreso social mediante exclusivas medidas de naturaleza médicoasistencial; la gravedad de los problemas médico-sanitarios que afectaban vastas
camadas de la población brasilera, en consecuencia de la pobreza en que vivían
sumergidas, y la limitación de los recursos en relación a la magnitud de los problemas.
Creo importante señalar que, ya en la época, el Gobierno era conciente del
problema de la progresiva desnacionalización de la industria farmacéutica y de la creciente
elevación de los precios de los medicamentos. Se destaca el dominio de intereses sobre
este sector de la economía, desde la realización de investigaciones hasta la importación
de las materias primas esenciales, sometidas a restricciones monopólicas. Como
respuesta el Gobierno crea, por decreto, el Grupo Ejecutivo de la Industria Química
Farmacéutica.
En ese momento el Ministerio de la Salud, propone su reforma administrativa y
propugna la definición de atribuciones de los gobiernos federal, estaduales y municipales
para la descentralización progresiva de los servicios de salud, para la extensión por todo el
país de una red sanitaria permanente. Asimismo se propone revitalizar y fortalecer las
organizaciones regionales, y los servicios de estados y municipios que serían asistidos,
financiera y técnicamente, tornándose el Ministerio un órgano preferentemente normativo y
coordinador.
4.3. La 4ta Conferencia Nacional de Salud (1967) tuvo como tema central el de
“Recursos Humanos para las Actividades de Salud”. Se procuraba identificar el
profesional de salud que Brasil necesitaba y la responsabilidad del Ministerio de Salud, de
las Universidades y Escuelas Superiores en la formación y perfeccionamiento, con vistas
al desarrollo de una Política Nacional de Salud.
El Ministro de Salud de la época afirmó, con mucho acierto, que ningún Gobierno
podrá esperar resultados auspiciosos de la planificación de salud, si no vuelve su
preocupación para los recursos humanos disponibles, y en formación. Asimismo señaló la
conveniencia que los administradores de salud aprendan el lenguaje de los economistas
para poder presentar sus problemas en términos tales que puedan convencer a los
planificadores económicos, para obtener los recursos necesarios.
6
4.4. 5ta. Conferencia Nacional de Salud (1975): En ese entonces había sido
creado el Ministerio de Previsión y Asistencia Social, le siguió la creación de las
Coordinadoras Regionales de Salud, facilitando la descentralización y estableciendo el
lazo de unión entre la Planificación del Desarrollo Socio-Económico Regional y los Planes
de Salud y fue creado el Consejo de Desarrollo Social, facilitando la coordinación
interministerial. Finalmente, el 17 de julio de 1975, el Presidente de la República
sancionaba a Ley 6.229, del Sistema Nacional de Salud, Ley que institucionaliza la
dualidad entre la asistencia médica y la salud pública.
En la Conferencia se discutieron: cuestiones de política y de administración
sanitaria; el desarrollo del nivel local; mejoría de las vías de intercomunicación, y la
uniformidad de los métodos de evaluación. Produciendo aportes valiosos para la
reglamentación de la Ley 6.229 y para la elaboración de la Política Nacional de Salud, que
sería sometida al Consejo do Desarrollo Social.
4.5. 6ta Conferencia Nacional de Salud (1977): En ese año fue sancionada una
ley estableciendo los niveles de remuneración del Grupo Salud del Personal Civil de la
Unión y la “carrera de sanitarista”, que contempló no solo equipos multidisciplinarios de
nivel universitario, sino también profesionales de nivel medio.
4.6. La 7ma. Conferencia Nacional de Salud (1980), se desarrolló bajo el lema
“Un Nuevo Camino para la Salud”, contó con la participación del entonces Director de la
Organización Mundial de la Salud, Dr. H. Malher, y el Dr. Carlyle Guerra de Macedo
desarrolló la Conferencia de apertura sobre el tema de Atención Primaria. El Ministro de
Salud, Dr. Waldir Mendes Arcoverde propuso una visión que identifica al hombre como
objetivo fundamental, donde la salud no es una condición deseable en si misma, sino un
requisito indispensable para el desarrollo económico-social. Asimismo, señaló al sector
salud, como parte del sector social, cuyas acciones contribuyen a elevar el nivel de vida y
aumentar las oportunidades económicas para toda la población, planteó el concepto
intersectorial de salud y que los gastos en el sector constituyen una inversión de elevada
rentabilidad social.
El concepto de atención primaria de la salud fue considerado una respuesta
prometedora, al proponer la ruptura de las posturas tradicionales, que se limitaban a
concebir el sector salud como espectador de las acciones que se desarrollaban en los
demás campos, sufriendo las consecuencias de lo que de negativo allí ocurriese.
Asimismo el Dr. Arcoverde señaló que la realización de una revolución social en la
salud pública, requiere, entre otros factores, la concientización del personal en torno de
una unidad de doctrina y de acción; una actitud mental que no se puede imponer por
decreto; la adopción de un nuevo abordaje tecnológico; la participación conciente,
crítica y continua de los miembros de la comunidad; la eliminación de las barreras
entre acciones preventivas y curativas, entre lo individual y lo colectivo y la
asignación oportuna y suficiente de recursos financieros, en la certeza de que la
inversión en salud es lucrativa. Finalmente, requiere del compromiso político, de
dedicar mayores recursos a la asistencia básica para todos y de desencadenar un
proceso de cambio, en las instituciones y en los individuos, para que estos asuman el
7
papel de inductores y propulsores del cambio, a fin de concretar el bienestar de las
comunidades.
En relación al Sistema Nacional de Salud, se propone su reglamentación con
vistas a una mejor utilización de los recursos, y al perfeccionamiento y uniformidad de los
procedimientos administrativos y técnicos, dentro de un conjunto institucional en que cada
organismo mantiene su autonomía, aceptando, al mismo tiempo, someterse a ciertas
normas y reglas comunes en beneficio de la comunidad a la que sirven. Se propone una
integración funcional, donde cada uno de los ministerios y órganos estaduales y
municipales conserva su individualidad institucional, aceptando la planificación, ejecución
y evaluación coordinada de los programas, con interrelación operativa entre todos los
establecimientos, de los más simples a los más complejos.
La Conferencia consagra al Programa Nacional de Servicios Básicos de Salud,
de carácter interministerial, como programa nuclear de las acciones de salud del gobierno
y su implementación formalizará el comienzo de implantación del Sistema Nacional de
Salud.
4.7. La 8va. Conferencia Nacional de Salud (1986), tuvo como finalidad obtener
subsidios para contribuir a la reformulación del Sistema Nacional de Salud y proporcionar
elementos para debatir la salud en la Asamblea Constituyente a realizarse en 1988,
objetivo que logró ampliamente. La Comisión Nacional de la Reforma Sanitaria elabora la
propuesta para el texto Constitucional y el ante proyecto de la Ley 8080.
El temario de la Conferencia propuso tres cuestiones cruciales,"Salud como deber
del Estado y derecho del ciudadano", "Reformulación del Sistema Nacional de Salud" y
"Financiamiento sectorial”.
La propuesta de la Nueva República, fue una oportunidad de reflexión sobre las
directivas vigentes en el campo de la salud y la proximidad de la instalación de la
Asamblea Constituyente, confirió fundamental importancia a la convocatoria de esta
Conferencia, reuniendo autoridades del gobierno de los niveles federal, estadual y
municipal, juntamente con representantes de variados sectores de la comunidad.
La Conferencia reconoce como imprescindible la unificación de los servicios
de salud, a corto plazo, y propone que se señale con claridad, la fuente de los recursos
que han de sustentar la prestación de estos servicios.
En las Comisiones Interinstitucionales de Salud (CIS), se sentaban en la misma
mesa representantes de servicios que hasta ese momento se desconocían
recíprocamente, cuando no se hostilizaban de forma abierta, dando curso al proceso de
regionalización de los servicios de salud, que no había, hasta entonces, encontrado
medios para su implementación en gran escala.
Se propone la regionalización, a cargo de las CIS, y la jerarquización de los
servicios, asegurando la utilización adecuada de las tecnologías médicas de complejidad.
La descentralización fue demandada, con insistencia por la movilización popular,
como remedio para la creciente concentración de poder político, económico y
8
administrativo ejercida en aquellos tiempos por el gobierno federal. Esta demanda pasó a
integrar los documentos que contribuyeron para las bases de la Nueva República y se
propone que la Asamblea Constituyente deberá tratar la reforma tributaria que
asegure a los estados y municipios poderes para decidir sobre la aplicación de recursos
en función de sus necesidades. Esta importante reforma aun está pendiente en Brasil,
Argentina y otros países de la Región.
4.8. La 9na. Conferencia Nacional de Salud (1992), tuvo la tarea de definir la
forma de viabilizar el proceso de municipalización de la salud, de acuerdo con lo que
determinaba la Constitución y la legislación del Sistema Único de Salud - SUS.
Esta Conferencia constituyó un hito en un ciclo iniciado hacía más de 30 años, que
apuntaba a concretar en la práctica ideas enfocadas en la descentralización, y que
tuvieron su punto culminante durante la realización de la 8ª Conferencia Nacional, en
1986, dichas ideas se repiten en el texto de la Constitución de 1988 y en las leyes
específicas de la organización del SUS.
La implementación del SUS:
La extinción del Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previsión Social
(INAMPS), con transferencia de sus unidades (red física, equipamientos, servicios y
recursos humanos) para los estados y municipios, implantándose la estructura
descentralizada del SUS, fue una de las deliberaciones de mayor peso en la 9na.
Conferencia. Los debates evidenciaron la gran distancia existente entre los principios,
directivas y normas expresadas en la Constitución de 1988 y en las leyes
complementarias, y la permanencia, en la realidad, de las formas institucionales
anteriores.
Para superar esta dicotomía fueron aprobadas propuestas de no privatización del
sector salud; implantación efectiva del SUS; expansión del sector público estimulando su
pleno funcionamiento y garantía de calidad; y la adopción de medidas para asegurar que
el sector privado contratado actúe de acuerdo con las leyes del Sistema Único de Salud y
con el interés público.
Asimismo fueron aprobadas otras acciones, consideradas esenciales para la
implantación del SUS. Entre ellas, la integración de las Políticas de Salud, Educación y de
Ciencia y Tecnología; la formación y absorción de recursos humanos; el desarrollo y
producción de insumos y la consolidación del Programa de Auto-suficiencia Nacional en
Inmuno-biológicos por medio de planes de medio y largo plazo, con asignación de
recursos regulares y flexibilidad gerencial a los institutos responsables.
Asimismo fue aprobada la garantía de acceso a la población, a través de diferentes
medios de comunicación, a informaciones sobre riesgos ambientales y efectos adversos
de productos para uso y consumo humano y a la calidad de los servicios de atención a la
salud.
El Control Social en el Sistema:
9
Reafirmando como indispensable la implementación y fortalecimiento de los
mecanismos de control social existentes, fueron aprobadas varias propuestas, entre ellas
la garantía de efectiva implantación de los Consejos de Salud en los diversos niveles,
constituidos como unidades presupuestarias en cada esfera de gobierno. La Conferencia
reafirmó la composición paritaria de estos Consejos entre usuarios y demás segmentos de
la sociedad, así como su carácter deliberativo y fiscalizador, con autonomía
presupuestaria y gestión colegiada, debiendo el presidente ser elegido entre sus
miembros, de acuerdo a lo ya establecido en la Ley 8142. Los usuarios son representados
por entidades populares, representantes de trabajadores, entidades de la sociedad civil
orientadas a la organización de usuarios del SUS y otras de naturaleza similar.
Democratización de las informaciones:
Considerando el acceso a la información como fundamental para garantizar la
democratización y viabilidad del SUS, la 9na. Conferencia Nacional de Salud incluyó en su
Informe Final la necesidad de permitir el acceso de la población a informaciones sobre
quienes recogen tributos y contribuciones sociales; cuánto y cuándo recogen; la fecha de
transferencia; cuánto fue gastado y dónde y si las autorizaciones de gasto están de
acuerdo con lo planificado.
La Conferencia estableció que estados y municipios deben asignar recursos
específicos para el área de información, organizando bancos de datos accesibles a los
usuarios. También aprobó el acceso en todos los niveles a las informaciones sociodemográficas y epidemiológicas existentes en los bancos de datos nacionales y la
divulgación amplia y frecuente de los datos necesarios para diagnóstico, planificación y
evaluación de las acciones de salud.
La 9na. CNS reconoció que los medios de comunicación tienen un importante papel
a cumplir en la mejoría de la calidad de la asistencia a la salud y apoyó el establecimiento
de una Política de Control Social de los Medios de Comunicación. En este sentido
propuso que las concesiones públicas a medios de comunicación e información deben ser
condicionadas a divulgar materias sobre acciones de salud, sin gastos para el SUS; la
garantía de espacio gratuito en los medios de comunicación de masa para informaciones
de las actividades de los Consejos de Salud, bien como del Sistema Único de
Salud. Propuso, también, que los planes de producción, midia y gastos en publicidad de
las instituciones públicas del Sistema sean aprobados por los Consejos de Salud en sus
respectivos niveles de gestión y que la Política de Comunicación Social siga las
orientaciones definidas por los Consejos de Salud en cada esfera de Gobierno.
El Financiamiento:
La 9na. Conferencia aprobó la asignación de 10 a 15% de los presupuestos fiscales
de cada esfera de gobierno (Unión, Estados y Municipios) exclusivamente para el área de
salud, con seguimiento de la ejecución presupuestaria por los respectivos Consejos.
Decidió, también, que el Gobierno Federal debería aplicar por lo menos 30% del
Presupuesto de la Seguridad Social en la Salud.
10
Los delegados aprobaron una propuesta para que el presupuesto del Ministerio de
la Salud se centralice en el Fondo Nacional de Salud, y que las transferencias para los
Fondos Estaduales y Municipales de Salud deberían ser regulares y automáticas,
vinculadas a la existencia de Consejos constituidos en la forma de la Ley.
4.9. La 10ma. Conferencia Nacional de Salud (1996) fue marcada por la
necesidad de evaluación del sistema implantado y la búsqueda de su mejoría, en
especial de los mecanismos de financiamiento, principal obstáculo identificado para la
consolidación y fortalecimiento del SUS en todo el Brasil.
El tema central, "SUS - construyendo un modelo de atención a la salud para la
calidad de vida", es profundizado y se analizan propuestas respecto a las relaciones
entre salud y calidad de vida; las dificultades enfrentadas en la implantación del SUS; los
nuevos parámetros establecidos por las experiencias exitosas y los cambios necesarios
para la construcción del modelo de atención deseado.
En la evaluación de los delegados a la Conferencia, las políticas neoliberales del
gobierno federal, y de la mayoría de los gobiernos estaduales y municipales, llevaron a la
salud pública a una grave crisis y el SUS es señalado como la propuesta más importante
de democratización del Estado.
Con relación a la promoción de la salud y a la mejoría de la calidad de vida,
son indicados como precondiciones, la redistribución de renta, las políticas urbanas
adecuadas,
la
generación
de
empleo
y
la
reforma
agraria.
En la misma evaluación, se revela preocupación con la distorsión de la "imagen
pública" del SUS por incomprensiones y desinformaciones inducidas, no solo por sus
propias insuficiencias, como también por los intereses amenazados por su implantación.
Intereses que van desde sectores mercantilizados del modelo anterior de salud, hasta
sectores ligados a la planificación económica y social que se apartaron de la doctrina de la
solidaridad social.
La mayoría de la población aun no sentía la mejoría en la atención, prometida por el
nuevo sistema, y aceptaba la versión negativa de la salud pública transmitida por la midia,
en cuanto la salud privatizada, principalmente los planes, seguros y cooperativas de salud,
mostraba vigor financiero y, en los municipios donde ocurrieron algunos progresos, la
alternancia de partidos diferentes en el poder provocaba grandes retrocesos.
En sesión plenaria de la 10ma. Conferencia es aprobada La Carta de la 10a
Conferencia que señala que a pesar de los avances institucionales y democráticos, las
condiciones sanitarias y las instituciones de salud atraviesan grave crisis en Brasil. En el
centro de este proceso sectorial, encontramos el proyecto neoliberal implementado por el
gobierno federal y por la mayoría de los gobiernos estaduales. Impuesta por estados y
organismos internacionales (como el FMI y el Banco Mundial) y por las elites locales, se
desarrolla esta nefasta política que produce: dependencia y endeudamiento externo,
empobrecimiento, desempleo, quiebra de derechos de los trabajadores, exclusión social,
violencia, enfermedad y muerte. Bajo el engañoso discurso de la "modernización" se
11
establece, de hecho, el "Estado mínimo" contra las políticas sociales, permitiendo el
"Estado máximo" a favor del gran capital financiero nacional e internacional.
El texto constitucional de 1988 consagra la salud como producto social, por
tanto resultante de un conjunto de derechos que envuelven el empleo, el salario, la
habitación, la educación, el transporte, el esparcimiento, etc. Se torna necesaria una
nueva cultura de intervenciones con fortalecimiento de acciones intersectoriales, con
participación de la sociedad, asociaciones y solidaridad, que dependen también de
soluciones urgentes a favor de la redistribución de renta, de políticas urbanas adecuadas,
de generación de empleo y reforma agraria inmediata.
4.10. La 11ª Conferencia realiza un balance sobre la operación del SUS y el
ejercicio del Control Social. Se reconoce que en Brasil las desigualdades sociales, la
concentración de la renta y la existencia de un verdadero “malestar social”, condicionan la
situación de salud en la que las enfermedades características de las sociedades modernas
se suman a la persistencia de enfermedades típicas de la pobreza y el subdesarrollo.
Asimismo hubo consenso respecto a que el SUS representó un gran avance en
relación a políticas públicas, siendo el sector salud el único con propuesta y prácticas
claras de control social, transparencia administrativa, gestión participativa y
democratización. Por otra parte, hubo consenso en que los avances fueron limitados por la
incompatibilidad de la propuesta de un sistema de salud solidario, con universalidad e
integralidad de la atención, con el modelo económico vigente en el momento.
El debate de los problemas fue muy amplio, destacando la fragmentación de las
políticas públicas, especialmente las de protección social y de salud; los sistemas aun
precarios de planificación, control y evaluación; el insuficiente y desigual desarrollo de las
Secretarias de Salud de Estados y municipios; el modelo de atención que no atendía a los
principios de integralidad, calidad y equidad; integración precaria de la red asistencial e
inexistencia de mecanismos apropiados de referencia de pacientes; ausencia del Plan
Nacional de Salud y ausencia o precariedad de los Planes de estados y municipios.
Son cuestionado, además, el privilegio al sector privado en la producción de
servicios; los procesos y condiciones de trabajo inadecuadas; insuficiencia de
profesionales en las áreas distantes; profesionales insuficientemente preparados y/o con
escasa motivación para garantizar el derecho a la salud, y la baja calidad de la atención.
Con relación a los recursos financieros se destaca la insuficiencia de aporte,
distorsiones en la asignación en relación a regiones y niveles de complejidad; mecanismos
de transferencia inadecuados que fragmentaban la programación de las acciones de
salud. Por otra parte en la población se registraba desconocimiento de los servicios
ofrecidos y una imagen negativa del SUS alimentada por el énfasis de la midia con
relación a la mala atención.
En respuesta al panorama descrito el Informe Final de la Conferencia efectúa una
serie de recomendaciones y sugiere intervenciones concretas a ser realizadas. Entre las
recomendaciones podemos destacar las siguientes:
12
1. Fortalecimiento del carácter publico de las acciones y servicios de salud y de la
responsabilidad del Estado en su provisión, de acuerdo a lo definido en la Constitución
Federal; al mismo tiempo se repudia la privatización de las instituciones públicas de salud.
2. Compromiso de los gobiernos con políticas públicas integradas, y con la
articulación intersectorial.
3. Consolidación del SUS como sistema público de salud descentralizado y
democrático en el que las prioridades sean definidas en forma participativa, con
instrumentos de control social, con planificación de las acciones y prestación de los
servicios y medicamentos necesarios, mediante recursos adecuados en cantidad y
calidad.
4. Respeto y subordinación a los principios de integralidad, universalidad, equidad y
humanización de la atención, en todas las esferas de gobierno.
5. Fortalecimiento de las acciones y servicios de atención básica y cumplimiento de
su papel como puerta de entrada al sistema público de salud que ofrezca integralidad de la
atención mediante mecanismos eficaces de referencia que garanticen el acceso a
servicios de media y alta complejidad.
6. Implementación de modelos de gestión que propicien máxima calidad y la
racionalidad en el uso de recursos y que incluyan la elaboración de protocolos de
atención.
7. Promover la existencia de equipos profesionales motivados y capacitados para
brindar una atención humanizada, reconociendo que sus derechos deben ser asegurados
mediante procesos y condiciones de trabajo adecuadas.
8. Garantizar recursos suficientes y una gestión financiera orientada por Planes de
Salud y de inversiones, asegurando que las transferencias se realicen por montos
globales, Fondo a Fondo, sin vinculaciones a acciones específicas, garantizando la
autonomía de los niveles subnacionales.
9. Recuperación de la imagen de servicio público como prestador calificado de
servicios de salud, tornando al SUS conocido y respetado por la población, los
profesionales de salud y los poderes constituidos.
Las mencionadas recomendaciones fueron acompañadas de numerosas
sugerencias de intervenciones concretas que, en cada caso, podrían contribuir al
cumplimiento de las mismas.
4.11. La 12da. Conferencia, realizada en Brasilia en diciembre de 2003, fue
denominada “Sergio Arouca” en homenaje al destacado sanitarista brasilero, fallecido días
antes, y quien debería haber sido el coordinador de la Conferencia.
No puedo dejar de realizar un homenaje a Sergio Arouca recordando que fue uno de los
principales articuladores del movimiento de la reforma sanitaria, al que hice referencia
anteriormente. Sergio aglutinó, sobre todo a partir de 1976, aunque su pensamiento y
militancia parte de su época de estudiante, un grupo de personas a los que introdujo en la
13
discusión sobre la necesidad de construir un sistema que garantice a todos el amplio
acceso a la salud.
Médico pediatra, sanitarista, investigador, profesor y Presidente de la Fundación Oswaldo
Cruz, fue diputado nacional y ocupó importantes cargos en los niveles municipal, estadual
y nacional del poder ejecutivo.
Tuve el privilegio de conocerlo y compartir con él reuniones en las que se discutían los
problemas de salud del Brasil y la cooperación de la OPS/OMS al país, Organización de la
que también fue consultor en varios países de la Región.
Recuerdo pensamientos de Sergio, que comparto, cuando dijo que “Salud es el resultado
de un desarrollo económico-social justo”, y que “La batalla sanitaria es una cuestión
suprapartidaria; ninguna persona, institución, partido, agrupamiento, categoría o entidad
enfrenta sola esa lucha”.
La Conferencia contó con la presencia del presidente en ejercicio José Alencar, del
Ministro de Salud Humberto Costa y del Director de la Organización Mundial de Salud
Jong Wook-Lee. Asimismo participaron otros ministros como el Ministro de las Ciudades y
el Ministro de Ciencia y Tecnología. Durante la misma destacadas personalidades
realizaron presentaciones en cada uno de los diez ejes-temáticos motivo de las
deliberaciones. El Ministro de Salud, en diversas ocasiones reiteró su compromiso de
tornar política pública lo que fuese decidido en la 12ª Conferencia Nacional de Salud
(12ª CNS), y estuvo presente todos los días del evento.
Durante cinco días, 2.500 delegados de todo el Brasil se reunieron para deliberar sobre la
política sanitaria brasilera, y respecto a los diez ejes temáticos que fueron ampliamente
discutidos en conferencias municipales y estaduales previas a la etapa federal. En esas
conferencias previas fueron elegidos los delegados para participar de la 12ª CNS, los
mismos - divididos en grupos, de acuerdo con los temas – debatieron sobre las propuestas
que
componían
el
informe
consolidado
de
todos
los
estados.
El trabajo de la relatoría se basó en la votación en la plenaria de 50 cuestiones polémicas
señaladas por la relatoría. Más de cuatro mil destaques fueron agregados a los informes
discutidos por los delegados. La relatora-general llevó a votación a la plenaria solo los 50
destaques más polémicos, cerca de cinco para cada eje temático. Otros puntos discutidos
en la Conferencia fueron enviados a los estados para que se profundice el debate y se
envíen las conclusiones al Consejo Nacional de Salud.
Al finalizar la Conferencia el coordinador general expresó su satisfacción con el resultado
final señalando que el punto más importante fue la explosión de participación popular con
millares de participantes en la suma de las conferencias municipales, estaduales y en la
Conferencia Nacional, dijo, además, que "El pueblo debe intervenir en el día-a-día del
sistema de salud".
La 12da. Conferencia Nacional de Salud fue cerrada por el presidente Luiz Inácio Lula da
Silva, en presencia de más de 4 mil personas. El presidente recordó que la lucha por la
14
construcción del SUS fue iniciada hacía 15 años, y que, durante su gobierno, esa lucha
debe continuar, señaló que "Muchas veces, nosotros necesitamos recibir los reclamos
para no olvidar los compromisos con la salud en este país”.
Algunas de las conclusiones de la Conferencia estuvieron referidas a:
Financiamiento de la salud:
En este tema, al contrario de la última Conferencia, que decidió por la moratoria de
la deuda externa y por la suspensión de las negociaciones con el Fondo Monetario
Internacional (FMI), la propuesta fue moderada. La plenaria decidió por la renegociación
de la deuda interna y externa, mediante un debate en la sociedad. La decisión más
importante fue la de vinculación de los recursos de la salud al 10% de las recaudaciones
corrientes de la Unión. En el 2003, el presupuesto fue de R$ 30,5 billones, en el 2004, por
la regla actual, será de R$ 32,4 billones. Con la vinculación de 10% de las recaudaciones
corrientes, en 2004 la Salud tendría R$ 42,4 billones.
El tema Financiamiento de la Salud fue sin duda el que más propuestas reunió, fueron 98
propuestas, de estas 75 recibieron propuestas de modificación. La mas discutida fue
sobre el cumplimiento de la Enmienda Constitucional 29, que pide la garantía de que todos
los recursos destinados a salud en los estados y municipios, incluyendo los recursos
propios de las esferas de gobierno, sean depositados en la cuenta del Fondo Salud, para
mayor transparencia en las prestaciones de cuenta y facilitar la fiscalización por los
Consejos, conforme establece la mencionada Enmienda Constitucional.
Un destaque aprobado en este tema prohíbe que recursos del SUS sean destinados a
entidades privadas para atenciones complementarias. De esa forma, el sistema público
tendrá que atender la demanda de salud sin apelar a servicios que podrían ser realizados
en la red particular. La propuesta surgió después de denuncias que señalaron hospitales
particulares que recibían recursos del SUS y no realizaban atención pública.
Fueron conclusiones en este capitulo:
Fuentes de Financiamiento:
1 – Es imperativo que se enfrenten las limitaciones externas y no se renueve el
acuerdo con el FMI
2 – Renegociar las deudas interna y externa, promoviendo amplia participación
social y de las entidades nacionales representantes de los trabajadores.
3 – Reglamentar y hacer cumplir el dispositivo constitucional que trata del destino
de recursos para el sector salud (EC 29), con el objetivo de precisar las
responsabilidades para el financiamiento del sistema y definir las modalidades del
gasto sanitario, obedeciendo la resolución 322/03 del Consejo Nacional de Salud,
manteniendo la obligatoriedad de vinculación de recursos presupuestarios para la
salud de un mínimo 12% para los estados, 15% para los municipios y 10% en
relación a las recaudaciones corrientes de la Unión.
15
4 – Disminuir progresivamente la transferencia de recursos federales vinculados
para los fondos Municipal y Estadual de Salud, transformándolos en recursos sin
vinculación.
5 - En los municipios con población fluctuante, garantizar transferencias financieras
proporcionales a los incrementos estacionales de población.
6 – Crear incentivo financiero para viabilizar la inclusión de profesionales del área
de salud, contemplando la multidisciplinaridad en los equipos de salud de la familia,
según las necesidades locales.
Área Social:
En esta área creó expectativa la propuesta de creación del Ministerio de Seguridad
Social, que incluiría los tres principales ministerios del área social: Salud, Previsión y
Asistencia Social. La propuesta fue rechazada en la Asamblea Plenaria por amplia
mayoría de votos. Lo mismo ocurrió con otro tema polémico, la descriminalización del
aborto, rechazada por un margen pequeño de votos, modificando la decisión de la
Conferencia anterior que había aprobado la propuesta.
Fue decisión de la Conferencia: Mantener los actuales Ministerios de la Salud,
Asistencia Social y Previsión, garantizando el presupuesto de la seguridad social con los
presupuestos de las diferentes áreas, con sus vinculaciones, conforme la legislación en
vigor, asegurando la articulación efectiva de las políticas de los tres ministerios con la
reglamentación de los dispositivos constitucionales correspondientes.
Ciencia y Tecnología:
Cerrando una semana de anuncios del Ministro de Salud sobre posibles quiebras
de patentes de medicamentos utilizados en los cócteles antiretrovirales, la plenaria aprobó
el destaque que habilita la quiebra mediante la “utilización de criterios epidemiológicos que
justifiquen urgencia en salud pública”, propuesta fundamentada en que “el derecho a la
salud y a la vida preceden cualquier acuerdo comercial”. En la práctica, el Ministro de
Salud dejó claro que va a negociar con los laboratorios, y, en caso de falta de acuerdo, la
quiebra sería inevitable y el Brasil podría fabricar los medicamentos o importarlos.
Otro destaque presente en este tema rechazó el lobby de los transgénicos. Por una
decisión casi unánime, la plenaria repudió la producción y comercialización de ese tipo de
alimento hasta que aseguren la inexistencia de riesgos para la salud. Además fue
aprobada la creación de mecanismos y criterios rigurosos de regulación y reglamentación
del uso de transgénicos. Los Ministerios de Medio Ambiente y de Agricultura, con la
participación de EMBRAPA, llevarán la propuesta adelante.
Fueron decisiones sobre el tema:
1 – Exigir la quiebra de patentes de medicamentos e insumos utilizando criterios
epidemiológicos que justifiquen urgencia para la salud pública, sustentando en todos los
acuerdos internacionales que el derecho a la vida y a la salud preceden cualquier acuerdo
comercial.
16
2- Crear mecanismos y criterios rigurosos de regulación y reglamentación del uso de
transgénicos, llevados con claridad para la sociedad, a través de amplio debate con la
participación de las tres esferas de gobierno, de las empresas que desarrollan pesquisas
con transgenia, de la comunidad científica, de los ministerios de Medio Ambiente y
Agricultura, entre otros.
Trabajo:
La plenaria decidió por la implementación del plan de carrera unificado para los
trabajadores de salud, en todo el Brasil. Hasta el momento, los planes de cargos y
salarios varían de acuerdo con el estado. Uno de los puntos más polémicos fue el rechazo
del Acto Médico, por el cual todo procedimiento médico sería permitido solo a
profesionales formados en medicina. Profesionales del área manifestaron que quieren, un
regulador, pero que no estaban de acuerdo con el modelo presentado que somete el
ejercicio de la mayoría de las actividades de las demás profesiones de salud al médico.
También se resolvió el impase sobre la admisión de agentes comunitarios de salud –
incluyendo los del Programa Salud de la Familia (PSF) y los ligados a proyectos
internacionales, como el Programa DST/Aids –, que deberán ser contratados
exclusivamente por concurso público.
El informe del eje temático Las Tres Esferas de Gobierno mostró la polémica en torno
del equilibrio que debe existir entre el gobierno federal y los gobiernos locales, con
relación a la política de salud y el compartir responsabilidades.
Otro eje-temático bastante debatido fue sobre el Derecho a la Salud. Para el relator las
demandas se traducen sobre todo en acciones para el ejercicio de los derechos, ya que
desde el punto de vista formal los derechos están en la Ley, mas su ejercicio depende de
políticas públicas que permitan usufructuar lo que determina la ley. El importante número
de destaques y propuestas mostró claramente que, a pesar de los avances que se
consiguieron hasta el momento en la organización del Sistema Único de Salud, aun hay un
largo camino a recorrer. Hay muchas personas que no consiguen llegar a ser atendidos
por el sistema.
Fue decisión: Definir e implementar una política de Reforma Agraria que incluya la
atención integral a la salud, siendo subsidiada por el gobierno federal.
Con relación a la Organización de la Atención a la Salud se concluyó
sobre la necesidad de:
1 – Crear y asegurar incentivos técnicos y financieros, a partir de las tres esferas de
Gobierno, para implantar la atención básica de equipos multiprofesionales de atención
domiciliaria; implantar programas de rehabilitación domiciliaria para portadores de
limitaciones funcionales que dificulten o impidan la locomoción.
2 – Integrar equipos multiprofesionales de apoyo a los equipos de salud de la familia, de
acuerdo con las necesidades locales (Ej.: nutricionista, psicólogo, asistente social,
dentista, fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales, farmacéutico y fonoaudiólogo). Estos
17
equipos deben ser organizados en unidades de referencia debiendo ser contratados por
medio de concurso público o a través de complementación salarial de profesionales
concursados.
5. Algunas conclusiones generales sobre el proceso:
Quizás una de las conclusiones importantes que podemos extraer del relato de esta
experiencia es, como ya mencionamos en la introducción, que las Conferencias
Nacionales de Salud constituyen una demostración del poder de la participación,
negociación y el consenso como instrumentos de reforma.
Considero una importante prueba de su efectividad el hecho que el producto de las
deliberaciones de la 8va. CNS, en 1986, formó parte sustantiva del capítulo de salud de la
Reforma Constitucional de 1989.
Se trata de un proceso prolongado que acumula, como dijimos, seis décadas de debate,
pero tiene características que consideramos fundamentales para su éxito, la de su
continuidad y el haber multiplicado la participación hasta la base del sistema mediante
Conferencias previas municipales y estaduales, participación que otorga una legitimidad
poco común en la elaboración de propuestas para el sector salud en América Latina.
Los temas que fueron y continúan siendo discutidos y las conclusiones a que
arribaron, son viejos conocidos en nuestra Región, por ejemplo, se reconocen y explicitan
las relaciones de la salud con la pobreza y el desempleo y la necesidad de respuestas
multisectoriales y se coloca la salud en el marco del desarrollo nacional. En lo que
respecta a los problemas sectoriales, muchos de los cuales continúan vigentes en nuestra
región, se destaca la importancia de la capacitación de los recursos humanos orientada a
dar respuesta a las necesidades de la población, los problemas de desperdicio de
recursos, el problema con los medicamentos y con la industria farmacéutica, la necesidad
de definir un sistema de financiamiento progresivo y sostenible, etc.
Pienso que debemos preguntarnos si la prolongada permanencia en la agenda del
sector salud de los temas mencionados y otros, casi todos ellos comunes a nuestra
Región, se debe a que carecemos de las soluciones técnicas adecuadas, podremos
obtener una variedad de respuestas a esta pregunta, dependiendo de nuestro punto vista.
En mi opinión, fortalecida por el análisis del proceso de reforma en Brasil, las principales
dificultades son de naturaleza política, se concentran en la falta de decisiones políticas
que produzcan, al decir de Sergio Arouca, un desarrollo socio-económico justo que de
como resultado la salud.
Sabemos que la educación, el empleo y salario dignos, la vivienda adecuada, una
política fiscal que permita una distribución equitativa de las riquezas son condiciones
básicas para la salud, también para la construcción de un sistema que, además de
recuperar y rehabilitar la salud, tenga capacidad de promoverla, prevenir la enfermedad y
distribuir el peso del financiamiento equitativamente para que los ricos, los jóvenes y los
sanos puedan contribuir solidariamente para la salud de los pobres, los enfermos y los
mayores.
18
Agradecimiento:
A la Dra. Elizabeth Barros, cuyo apoyo permitió la elaboración de este trabajo.