PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA SEGÚN FOCO

PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA SEGÚN FOCO INFECCIOSO
Dra. Pilar Lora Lezaeta
Jefe UCI
Encargada autorización de antibióticos en adultos
1. INTRODUCCIÓN:
Los cuadros infecciosos siguen siendo un problema frecuente en nuestra práctica clínica
diaria, que motiva hospitalización para tratamiento, pues pueden constituirse en cuadros
graves que amenazan la vida del paciente.
En el enfrentamiento de estos pacientes es primordial un enfoque diagnóstico
asociado de inmediato a un tratamiento con las mayores posibilidades de éxito, aún a
sabiendas que el aislamiento bacteriano tiene una latencia de al menos 48 hrs.
Es por esto que es necesario tener definido un esquema de terapéutico empírico
homogéneo a toda la comunidad del hospital, que nos permita asegurar razonablemente
una terapia exitosa en el mayor porcentaje posible de casos.
2. RECOMENDACIONES:
Al enfrentar un paciente hospitalizado o con criterios de hospitalización en contexto
del diagnóstico de un cuadro infeccioso:
Exhaustiva historia dirigida a definir factores de riesgo para infección por germen
seleccionado: patologías asociadas predisponentes como diabetes, compromiso de
conciencia reciente como predisponente a aspiración, uropatía obstructiva por cálculos o
prostática en el hombre, vejiga neurogénica, uso de catéter urinario permanente,
enfermedad neoplásica subyacente, historia acuciosa de uso previo de antibióticos
(últimos 6 meses).
SIEMPRE tomar cultivos: Hemocultivos (2), sedimento de orina y urocultivo, gram y
cultivo de expectoración o secreción aspirada en caso de un paciente con síntomas
respiratorios o intubado, cultivo de lesión cutánea u otro, según foco sospechado o
evidencias de lesión. Adicionalmente, efectuar exámenes complementarios básicos
destinados a evaluar la repercusión sistémica del cuadro séptico, marcadores al mismo
tiempo de gravedad: Hemograma con especial énfasis en el recuento de blancos, fórmula
diferencial y recuento de plaquetas, VHS, PCR, Rx tórax, eventualmente ecotomografía
abdominal si el caso amerita, y exámenes generales habituales.
Completado el screening inicial, en ausencia de factores de riesgo para germen de mayor
resistencia y sin esperar el resultado de cultivos, iniciar uno de los siguientes esquemas:
3. ESQUEMA SUGERIDO SEGÚN FOCO DEMOSTRADO O SOSPECHADO:
⇒ NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE SIN COMPONENTE INTERSTICIAL
y en ausencia de riesgo de aspiración:
Ceftriaxona 1 o 2g i.v. día en dosis unitaria.
Agregar ciprofloxacino en dosis habituales, por vía oral, en paciente de riesgo por
patología respiratoria crónica de base y sin riesgo de flora seleccionada.
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⇒ NEUMONIA
COMUNITARIA
GRAVE
CON
COMPONENTE
INTERSTICIAL:
Ceftriaxona 1 o 2 g iv/día en dosis unitaria, asociada a claritromicina 500 mg c/12
h vo hasta obtención de información bacteriológica
⇒ NEUMONIA QUE SE SOSPECHE ASPIRATIVA:
En contexto de compromiso de conciencia sin TEC: ceftriaxona 1 o 2 g i.v./día +
cobertura para anaerobios, metronidazol 500 mg c/8 h., o PNS 8 a 12 millones
diarios, o clindamicina 600 mg c/8 h. i.v.
En contexto de TEC previo y en paciente diabético grave, ampliar esquema para
asegurar cobertura de Staphyilococcus aureus : ceftriaxona 1 o 2 g i.v./día +
metronidazol 500 mg c/8 h. i.v. y cloxacilina 8 a 12 g i.v./día, o + clindamicina 600
mg c/8 h. i.v
⇒ SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL O GINECOLÓGICA:
Ceftriaxona 1 o 2 g i.v. diarios + metronidazol 500 mg c/8 h. i.v; si se sospecha
origen biliar, agregar ampicilina 8 a 12 g iv por día.
⇒ SEPSIS DE ORIGEN URINARIO EN PACIENTE SIN PATOLOGIA
UROLÓGICA CONOCIDA y sin riesgo de flora seleccionada:
Ceftriaxona 1 o 2 g i.v. diarios en dosis unitaria.
⇒ SEPSIS GRAVE DE FOCO DESCONOCIDO:
Ceftriaxona c/s/ metronidazol y c/s/cobertura para staphylococcus aureus según
sea la mayor sospecha clínica en el caso particular. Si se quiere cubrir
staphylococcus y anaerobios, la mejor opción puede ser asociar clindamicina 600
mg c/8 hrs iv.
Estos tratamientos empíricos se mantendrán hasta obtener información
bacteriológica que permita ajustarlos. La ceftriaxona sigue siendo la elección en
pacientes alérgicos a PNS, a menos que con su uso se demuestre reacción
cruzada.
Si hubiera elementos para pensar en alergia cruzada con PNS, en todos los casos
se reemplazará la ceftriaxona por ciprofloxacino 200-400 mg c/12 hrs iv en casos
graves o 500 mg c/12 hrs por vía vo en casos menos graves, asociando o no
aminoglicósido según gravedad del cuadro y sospecha de participación de
gérmenes gram (-); en neumonía puede considerarse la asociación de un
macrólido según el caso .
FINALMENTE, PARECE PRUDENCIAL LA RECOMENDACIÓN PARA aquellos
casos muy graves, que debutan en shock séptico y que requieren precoz ingreso
a UCI, con alto riesgo de participación de flora seleccionada, considerar terapia de
ataque con Ertapenem o imipenem c/s/ vancomicina las primeras 48 hrs, y
descalar rápidamente una vez obtenida la confirmación bacteriológica o
estabilizado el caso en caso que ella no se obtenga.
Abril 2009
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