20. Desarrolle instrucciones y pautas de alarma preimpresas para

RECOMENDACIÓN MAYO 2009
DESARROLLE INSTRUCCIONES Y PAUTAS DE ALARMA PREIMPRESAS
PARA PACIENTES ATENDIDOS EN GUARDIA
Los incidentes y reclamos originados en situaciones de guardia suelen ser
frecuentes y de alta intensidad. Las personas que acuden a estos servicios son
en general adultos jóvenes en plena actividad o bien niños, y la situación de
emergencia los encuentra habitualmente en pleno estado de salud. La
incapacidad y la muerte son escenarios repetidos en este ámbito. En caso de
presumir un daño causado por impericia, imprudencia o negligencia, estos
pacientes suelen estar más propensos a iniciar acciones legales ya que, a
diferencia de otros ámbitos, no se alcanza a desarrollar una relación médicopaciente que ayude a minimizar esta posibilidad.
En muchos juicios originados en la guardia de emergencias el demandante
alega que no se le dio ninguna pauta de alarma ni instrucción específica y la
defensa sostiene que el paciente se complicó porque no cumplió con las
indicaciones dadas (ej: nueva consulta si continúan o se agravan los síntomas,
consulta en 24hs , etc). Casos muy costosos de meningitis a partir de otitis
media, de complicaciones de traumatismos de cráneo o de peritonitis a partir
de un dolor abdominal mal manejado suelen basarse en las pautas de alarma
que se le dieron al paciente. Si bien la principal preocupación del médico debe
ser la atención, no debe subestimarse el papel que juegan las instrucciones
dadas en un proceso judicial. El prolongado tiempo generalmente transcurrido
entre la consulta en la guardia y el juicio suele jugar a favor del demandante.
Cuando no hay ninguna documentación de las instrucciones es probable que
se confíe más en la memoria del paciente que en la del médico ya que, para el
primero, el episodio vivido en la guardia es un evento único e infrecuente en su
vida y para el médico y las enfermeras es un caso más de los miles que se
atienden por año en un servicio de emergencias. De hecho, es difícil que el
personal de salud recuerde a los pacientes de guardia a no ser que se hayan
presentado circunstancias excepcionales.
Si bien todos los médicos de guardia brindan pautas de alarma e instrucciones
a sus pacientes, sólo una pequeña minoría documenta en el libro u hoja de
guardia cuáles fueron dichas indicaciones. Los más previsores suelen escribir
(cuando tienen espacio) en forma genérica: “Se dan pautas de alarma”. Lo más
frecuente es no encontrar ninguna referencia escrita de este hecho. Las
justificaciones de los médicos de guardia suelen ser entendibles (sobrecarga
de pacientes, falta de tiempo para una documentación minuciosa, otras
prioridades, etc). Sin embargo, estas justificaciones no alcanzan para una
defensa exitosa.
Dada esta falta de tiempo y, teniendo en cuenta la patología prevalente en
guardia, algunas instituciones han comenzado a desarrollar pautas de alarma
preimpresas para las presentaciones más frecuentes, por ejemplo:
Cefalea
Dolor precordial
Dolor abdominal
Asma bronquial
Diarrea aguda
Infección urinaria
Neumonía
Descompensación diabética
Traumatismo de cráneo
Arritmias
Cólico renal
Otitis
Hipertensión arterial
El médico de guardia instruye al paciente, le brinda verbalmente las pautas de
alarma y le entrega una ficha preimpresa que es el reflejo de la información
brindada. En el libro u hoja de guardia, sin necesidad de transcribir todas las
pautas se escribe “Se brindan verbalmente pautas de alarma y se entregan al
paciente instrucciones escritas según su cuadro”. El paciente debe firmar que
ha recibido dichas pautas. La firma del paciente de que las ha leído y
comprendido lo hace responsable en el caso de daños por falta de
cumplimiento. Muchos médicos sólo anotan las indicaciones y pautas de
alarma en la historia y no le hacen firmar nada al paciente. Sin embargo, desde
el punto de vista legal, la prueba de que el paciente estaba al tanto de lo que
tenía que hacer se facilita con un documento firmado.
Los casos legales asociados con malas evoluciones suelen demostrar lo
siguiente:
El seguimiento programado desde la guardia expone menos que dejar
la responsabilidad del seguimiento a la discrecionalidad el paciente
o Ej: “Vuelva en 24 hs a control en tal lado y con tal médico” vs “
cualquier cosa, consulte con su médico” (la mayoría de las
personas no tiene médico de cabecera)
Las instrucciones específicas referidas a las acciones y a los tiempos
son mejores que las instrucciones generales.
o Ej: “Hielo en la rodilla durante media hora cuatro veces por día”
vs. “póngase hielo”
En el desarrollo de la documentación preimpresa se deberán tener en cuenta
las siguientes recomendaciones:
Especificar bien los tiempos
Especificar bien las acciones
Utilizar un lenguaje comprensible (no médico)
La documentación debe ser breve y puntual.
Especificar los principales síntomas y signos de alarma
Especificar qué hacer y a dónde concurrir si hay un cambio súbito en e
cuadro
Brindar dentro de las posibilidades el nombre y teléfono del médico a
contactar para seguimiento en consultorio
Hacer firmar a los pacientes que han recibido y comprendido las
indicaciones de alta.
A continuación, se transcribe como ejemplo un modelo de pautas de alarma en
casos de dolor abdominal implementado en la guardia externa del Hospital
Británico de Buenos Aires, una de las instituciones pioneras en la utilización de
este tipo de documentación
Fte: Hospital Británico (Con autorización)