SOLICITUD DE PERMISO PARA EL USO, APROVECHAMIENTO Y

DIRECCIÓN DE USOS Y APROVECHAMIENTO DEL
RECURSO HÍDRICO Y COORDINACIÓN REGIONAL
DPTO PERMISOS Y CONCESIONES PARA
EL USO DEL AGUA.
SOLICITUD DE PERMISO PARA EL USO,
APROVECHAMIENTO Y CON EL FIN DE
PRESERVAR EL RECURSO HÍDRICO
DECLARACION JURADA
1 SOLICITANTE
Nombre - Razón Social:
CUIT
2 DOMICILIO REAL
Calle:
N°
Localidad:
Partido:
Teléfono:
E-mail:
CP:
3 DOMICILIO LEGAL
Calle:
N°
Localidad:
Partido:
Teléfono:
E-mail:
CP:
4 PROYECTO EMPRENDIMIENTO
Descripción del emprendimiento:
Ubicación:
Nomenclatura Catastral
Circunsc.
Sección
Chacra
Quinta
Fracción
Manzana Parcela Subparcela
5 USO DEL RECURSO HÍDRICO
Identificación y tipo de uso del recurso hídrico explotado / afectado:
Descripción del sistema de tratamiento y evacuación de efluentes líquidos.
Caudal a explotar y/o volcar [m3/d]:
Frecuencia de extracción:
6
N° EXPEDIENTE DE PRESENTACIONES EN LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES:
Lugar y fecha
Firma y Aclaración Propietario / Apoderado
Firma y Sello Receptor
La presente DECLARACION JURADA deberá acompañar a la documentación solicitada por
Resolución 247/08