Solicitud de aceptación / Application Form

ERASMUS PROGRAMME/PROGRAMA ERASMUS
STUDENT APPLICATION FORM
FORMULARIO DE CANDIDATURA DEL ESTUDIANTE
(Photograph/
Fotografía)
POLITÉCNICA
FOR INTERNATIONAL ERASMUS STUDENTS
PARA ESTUDIANTES ERASMUS EXTRANJEROS
ACADEMIC YEAR / CURSO ACADÉMICO 20___-20____
SENDING INSTITUTION/UNIVERSIDAD DE ORIGEN
Name and full address /Nombre y dirección completa
Institution’s name:
Address:
Institutional Coordinator’s – name, telephone and fax
numbers, and e-mail address/Coordinador del Centro -
Name:
nombre, nº teléf. y fax y dirección de e-mail Coordinador del Centro
Tel:
Fax:
E-mail address:
STUDENT’S PERSONAL DATA/DATOS DEL ESTUDIANTE
Family Name/Apellidos ________________________________________________________ First Name/Nombre ____________________________________
Sex/Sexo: Male/Hombre Female/Mujer Date of birth/Fecha de nacimiento: _____ _____ __________
Place of birth/Lugar de nacimiento: ________________________________________ Nationality/Nacionalidad: ______________________________________
Current address/Dirección actual: ________________________________________________________________________________________________________
Current address is valid until/: ___________________________________________________________________________________
Dirección actual válida hasta
Permanent address (if different): _________________________________________________________________________________
Dirección permanente (si es diferente)
Telephone number/ Nº Teléfono: _______________________ E-mail Address/ Dirección de E-mail: ______________________________________________
INSTITUTION WHICH WILL RECEIVE THIS APPLICATION FORM
UNIVERSIDAD QUE RECIBIRÁ ESTE FORMULARIO DE CANDIDATURA
Institution/Universidad: UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE MADRID
Country/País: SPAIN
Center/Centro: _____________________________________________________________________________
Period of study/Período de estudios: from/desde: ____ ____ _______ to/hasta: ____ ____ _______
Duration of stay (months)/: ___________ Nº de créditos ECTS previstos/ Nº of
expected ECTS credits: __________________
Duración de la estancia (meses)
PURPOSE OF THE STAY/OBJETIVO DE LA ESTANCIA
Graduate courses (specify)/Undergraduate: ………………………………………………………………………………
Project Work/PFC. Areas of interest/Areas de Interés: ………………………………………………………………………
...............................................................................................................................................................................................................
Briefly state the reasons why you wish to study abroad/Explique brevemente porque desea estudiar en el extranjero
ERASMUS PROGRAMME/PROGRAMA ERASMUS
STUDENT APPLICATION FORM
FORMULARIO DE CANDIDATURA DEL ESTUDIANTE
FOR INTERNATIONAL ERASMUS STUDENTS
POLITÉCNICA
PARA ESTUDIANTES ERASMUS EXTRANJEROS
ACADEMIC YEAR / CURSO ACADÉMICO 20___-20____
PREVIOUS AND CURRENT STUDY/ESTUDIOS ANTERIORES Y ACTUALES
Diploma/Degree for which you are currently studying/Estudios que prepara actualmente: ………………………………………………………………………..........
Number of higher education study years prior to departure abroad/Nº años estudios superiores antes de partir al extranjero: ……….
Have you already been studying abroad?/¿Ha estudiado ya en el extranjero? Yes/Si No If Yes, when? At which Institution?/En caso afirmativo, ¿cuando, en qué Institución?: …………………………………………………………………………………………
WORK EXPERIENCE RELATED TO CURRENT STUDY (if relevant)/
EXPERIENCIA PROFESIONAL RELATIVA A LOS ESTUDIOS ACTUALES (si es relevante)
Firm/Organization
Type of work experience/
Tipo de experiencia profesional
Dates/Fechas
Country/País
Empresa/Organización
LANGUAGE COMPETENCE/CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
Mother tongue/Lengua materna
Language of instruction at home institution (if
different)/ Lengua de enseñanza en la universidad de origen (si es diferente)
Other languages/ Otras
I am currently studying
lenguas
this language/ Yo estudio
actualmente esta lengua
I have sufficient
knowledge to follow
lectures/ Tengo suficiente
I would have sufficient knowledge to
follow lectures if I had some extra
preparation/ Una preparación suplementaria me daría el
conocimiento para seguir los cursos
conocimiento suficiente para seguir los cursos
Yes/Si
No
Yes
No
Yes
No
I hereby give my consent to send this form along with a copy of my Transcript of records and a letter of presentation to host Institution,
and I declare that all the information given is correct and complete./Doy mi consentimiento para enviar este formulario con una copia de mi certificado de
calificaciones y una carta de presentación, a la Universidad de acogida, y declaro que toda la información facilitada es correcta y completa.
Student’s signature/Firma del estudiante: ………………………………………………………………. Date/Fecha: ……………………………………
RECEIVING INSTITUTION/UNIVERSIDAD DE ACOGIDA
We hereby acknowledge receipt of the application, the proposed learning agreement and the candidate’s Transcript of records./
Por la
presente acusamos recibo de la candidatura, del contrato de estudios propuesto y del certificado de calificaciones del candidato.
The above-mentioned student is/
El estudiante arriba indicado es
provisionally accepted at our institution/aceptado provisionalmente por nuestra universidad
not accepted at our institution/no aceptado por nuestra universidad
Departmental Coordinator’s signature and stamp /Firma y Sello del Coordinador del Centro
…………………………………………………………………..........................
Date /
Fecha: ________ _______________________ ___________
The Receiving Institution could request another type of documentation/La Universidad de Acogida podrá solicitar otro tipo de documentación (Curriculum Vitae,
Motivation letter, …)