Reporte de desviaciones al protocolo
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COMITÉ ÉTICO CIENTÍFICO INSTITUTO COSTARRICENSE DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS Reporte de desviaciones y violaciones al protocolo Debe presentarse el original al CEC en los primeros diez días de cada mes. (Favor completar la siguiente información a máquina o computadora) INFORMACION GENERAL DEL PROTOCOLO 1. Fecha: 2. Reporte correspondiente al mes de: 3. Número de Protocolo del CEC-ICIC: 4. Número de Protocolo del Patrocinador: 5. Nombre del Investigador principal: Anotar las desviaciones y violaciones al protocolo: Iniciales del participante 6. Número del participante Descripción de la desviación/violación al protocolo Medidas correctivas (si aplican) Comentarios adicionales (si aplican): _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________. Nombre y firma del Investigador Principal: Informe de desviaciones y violaciones, v 2 del 16/10/09 1 de 1
