RETORNO VENOSO Y VENTRÍCULO DERECHO

Volum, pressió i perfusió en la
ressuscitació del malalt amb sepsia greu
RETORNO VENOSO Y
VENTRÍCULO DERECHO
Pablo Pujol Valverde
Residente V año
Medicina Intensiva
Hospital Josep Trueta, Girona.
Retorno venoso
• Deben ser vistos e interpretados como una
respuesta dinámica a los cambios en los
gradientes de presión en el circuito
cardiovascular.
• La Pad solo se puede mantener baja si el RV es
extraído rápidamente por un VD competente.
Retorno venoso
Ley de Hagen-Poiseuille
Flujo (Q) =
P1 – P2
R
GC =
PAM - Pad
Rvs
RV =
Psm - Pad
Rv
Retorno venoso
RV =
Rv =
Psm - Pad
Rv
8nl
Vt =
Ve + Vne
Psm =
Vt - Vne
r4
Psm =
Ve
C
C
n = viscosidad
l = longitud
r = radio
Psm = presión sistémica media
Ve = volumen estresado
Rv = resistencia
C = compliance
Pad = presión aurícula derecha
Ve = no volumen estresado
Vt = volumen total
Retorno venoso
RV =
Psm - Pad
Rv
Psm =
Ve
C
Funk. Critical Care Medicine. 2013
PEEP - Presión intratorácica
Mecanismo primario de reducción de RV: Aumento de presión en AD
Gradiente presión = Psm - Pad
PEEP
P. Pericadio
P. Transmural AD
GC derecho
Por lo tanto el GC dependerá de la P. transmural de AD y de la
resistencia al RV condicionado por el aumento de presión en AD.
Para contrarrestar el aumento de la Pad es necesario aumentar la
Psm y así mantener el gradiente de presión.
¿Puede la PEEP aumentar la Psm?
1. Contracción diafragmática y aumento de la
presión intrabdominal desplaza sangre del
territorio esplácnico (20%-30% del Vt).
2. Desplaza sangre de la circulación periférica a
la central.
3. Aumenta los reflejos neurovasculares,
aumentando el volumen de sangre
estresado.
Efectos atenuados en pacientes hipovolémicos
o con bloqueo adrenérgico.
PEEP y postcarga VD
Efectos PEEP en VD
1. Disminuir RV
a)
b)
c)
d)
Aumento presión intratorácica.
Aumento presión pericárdica.
Aumento presión AD.
Disminuye PtmAD.
2. Aumenta postcarga VD x aumento de RVP.
3. Reducción del GC
4. Isquemia miocárdica por disminución de GC de
VI y por compresión de coronarias contra el
epicardio.
PEEP y RV de AI
• La capacitancia de los vasos del sistema venoso pulmonar
depende de los cambios en los volúmenes y las presiones de
la vía aérea.
• Zona 1 y 2 de West: Aumenta capacitancia y
disminuye el flujo de sangre a AI (vasos extraalveolares)
• Zona 3 de West: Disminuye la capacitancia y
hay desplazamiento de sangre a AI.
Efectos menos notorios que los deletéreos
sobre la función del VD.
Efectos PEEP en VI
• Reduce precarga de VI.
– Reduce GC de VD.
– Disminuye el volumen telediastólico de VI.
• Interdependencia ventricular.
• Aumento de presión pericárdica.
– Disminuye postcarga de VI porque disminuye Ptm
de VI y aumenta gradiente de presión entre el
tórax y abdomen.
Interdependencia ventricular
Interdependencia ventricular
Greyson. Rev Esp Cardiol. 2010.
Ley de Laplace
Efectos de postcarga sobre los
ventrículos
ANREP
FrankStarling
Inotropismo/
catecolaminas
Braunwald, Heart Disease, 1997.
Fallo de VD
Valoración global
Ecocardiografía y VD
Aurícula derecha
Ecocardiografía y VD
Ventrículo derecho
Diámetro basal
cm
Mayor a
42
Diámetro medio
cm
Mayor a
35
Diámetro
longitudinal
cm
Mayor a
86
Ecocardiografía y VD
Ecocardiografía y VD
Índice de colapso de vena cava y
presión auricular derecha
Diámetro
Colapso
Presión (rango)
Menor a 2.1 cm
Más del 50%
3 mmHg (0-5 mmHg)
Mayor de 2.1 cm
Menos del 50%
15 mmHg (10-20 mmHg)
Menor de 2.1 cm
Menos del 50%
8 mmHg (5-10 mmHg)
Mayor de 2.1 cm
Más del 50%
8 mmHg (5-10 mmHg)
Ecocardiografía y PAP
• PAP = 4 x TRV2 + PAD
Ecocardiografía y
Función sistólica de VD
•
•
•
•
TAPSE: Excursión sistólica de anillo tricuspideo
IRMVD: índice de rendimiento miocárdico
CAF. Cambio de área fraccional
Onda S’ de anillo tricuspideo
TAPSE
Un TAPSE menor de 16 mm indica disfunción sistólica de VD.
Se mide a nivel de la anillo tricuspideo.
IRMVD (Índice de Tei)
Onda S’ del anillo tricuspideo
CAF
Tratamiento
Haddad et al. Curr Opin Cardiol. 2010