Monto Caucionado Total

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA EMISIÓN DEL SEGURO DE CAUCIÓN EN GENERAL
INFORMACIÓN GENERAL DEL SEGURO DE CAUCIÓN:
No. de Póliza:
Monto Caucionado Total:
Del:
al:
Moneda:
Lugar y Fecha:
Tipo de Operación:
Vigencia del Seguro:
Clase de Seguro:
INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE - PERSONA JURÍDICA:
Ocupación:
Razón Social:
Nombre Comercial:
Representante Legal:
Edad:
DPI:
NIT:
Tel(s)/Fax.:
Dirección:
Correo Electrónico:
Tiempo de Establecida la Empresa:
Actividad a que se Dedica:
INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE - PERSONA INDIVIDUAL:
Nombre Completo:
Tel(s)/Fax.:
DPI:
Correo Electrónico:
Dirección:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Puesto que desempeña:
Sueldo Mensual:
Solicita a Seguros Agromercantil, S.A., la emisión de un Seguro de Caución bajo las
Características Siguientes:
INFORMACIÓN SOBRE LA SOLICITUD:
Tipo de Seguro de Caución Solicitado:
Monto del Seguro de Caución:
Para Garantizar:
A Favor de (Beneficiario):
Con Domicilio en:
Monto del Contrato:
Porcentaje del Seguro:
Dirección:
Vehículo Marca:
DESCRIPCIÓN DE BIENES INMUEBLES DE SU PROPIEDAD:
Finca:
Folio:
Libro:
DESCRIPCIÓN DE BIENES MUEBLES DE SU PROPIEDAD:
Estilo:
Modelo:
Placas:
0.00%
Valor:
Valor:
Otros:
Nombre de la Institución:
Nombre:
REFERENCIAS BANCARIAS Y CREDITICIAS:
Departamento:
Tipo de Relación:
REFERENCIAS DE PARTICULARES QUE NO SEAN PARIENTES:
Ocupación:
Teléfono:
Teléfono:
Seguros Anteriores:
El Solicitante ha sido asegurado de caución con anterioridad:
Compañía Aseguradora:
Tipo de Contra-Garantías:
Descripción:
Nombre de Contra-Fiadores:
DESCRIPCIÓN DE CONTRA-GARANTÍAS PROPUESTAS POR EL FIADO:
Monto Contra-Garantía:
Porcentaje del Monto
Caucionado:
Documento Accesorio:
Nombre para Facturación:
Dirección:
Monto:
INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN:
NIT:
Código Interno Identificación Cliente:
DATOS DEL SEGURO DE CAUCIÓN:
Documento Base:
Monto del Contrato:
Responsabilidad
Caucionada:
% de
Responsabilidad:
Agente / Corredor:
Código Agente:
Tarifa:
Prima Neta:
Gastos Emisión:
I.V.A.:
PRIMA TOTAL:
Firma del Solicitante
La presente solicitud no constituye compromiso ni obligación para la emisión del presente Seguro
de Caución y autorizo a la Aseguradora para que pueda verificar por cualquier medio
la información proporcionada en este formulario
"Texto registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 881-2013 del 4 de Septiembre del 2013"