NORMAS INTERNAS DE CONDUCTA SOBRE HECHOS DE IMPORTANCIA, INFORMACIÓN RESERVADA Y OTRAS COMUNICACIONES ÍNDICE: I.- INTRODUCCIÓN II.- BASE LEGAL III.-GENERALIDADES Y ALCANCE IV.- DEFINICIONES V. NORMAS PARA SALVAGUARDAR LA CONFIDENCIALIDAD INFORMACIÓN RESERVADA Y/O PRIVILEGIADA 5.1. Información Reservada 5.2. Información Privilegiada 5.3. Restricciones y obligaciones de responsabilidad 5.4 Cese del carácter de reservado de un hecho de importancia DE LA VI. NORMAS SOBRE PROCEDIMIENTO INTERNO PARA LA ELABORACIÓN Y LA COMUNICACIÓN DE LOS HECHOS DE IMPORTANCIA 6.1 Elaboración de los Hechos de Importancia 6.2 Comunicación a Superintendencia del Mercado de Valores VII. DESCRIPCIÓN DE LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS ENCARGADAS DE ELABORAR Los Hechos de Importancia y la Información Reservada 7.1 De la Gerencia General 7.2 Del Representante Bursátil 7.3 Régimen de Sanciones VIII. TRATAMIENTO DE DOCUMENTOS CONFIDENCIALES 8.1. Marcado 8. 2. Archivo 8.3. Reproducción IX. DISPOSICIONES FINALES I.- INTRODUCCIÓN: EL Directorio en la sesión No 005 de fecha 27 del mes de Junio del 2012 en ejercicio de sus atribuciones ha aprobado sus Normas Internas de Conducta en virtud de las cuales implementa los procedimientos y mecanismos necesarios para el cumplimiento de las disposiciones del Reglamento de Hechos de Importancia, Información Reservada y otras Comunicaciones aprobado por Resolución Conasev 107-2002EF/94.10. II.- BASE LEGAL Ley de Mercado de Valores, cuyo Texto Único Ordenado se encuentra aprobado por Decreto Supremo Nº 093-2002-EF, Art. 28 sobre los “Hechos de Importancia”. (la “Ley”) Reglamento de Hechos de Importancia, Información Reservada y Otras Comunicaciones, aprobado por la Resolución CONASEV Nº 107-2002-EF/94.10 (el “Reglamento”). III.- GENERALIDADES Y ALCANCES 1.- Este documento establece las Normas Internas de Conducta de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. En tal sentido, contiene los aspectos siguientes: Procedimientos para salvaguardar la confidencialidad de la información reservada o privilegiada; Procedimiento interno para la elaboración y la comunicación de los hechos de importancia; Descripción de las funciones y responsabilidades de las personas encargadas de elaborar y/o comunicar los hechos de importancia e información reservada a la Superintendencia de Mercado de Valores (ex CONASEV) y, cuando corresponda a la Bolsa de Valores de Lima o al responsable del mecanismo de negociación respectivo. 2.- Las Normas Internas de Conducta resultan aplicables y alcanzan a los miembros de la Administración y a otras personas que ejercen funciones en la dirección y la gestión así como intervienen en el accionar de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. conforme a lo siguiente: Directorio y Gerencia.- Los miembros de los órganos de representación, dirección y administración de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. son los miembros del directorio, el gerente general y demás gerentes, representante bursátil, y funcionarios de la administración, cuya labor está directa y principalmente relacionada con las actividades negocios, y operaciones, y servicios de la entidad y el cumplimiento de su objeto social. Asesores Externos.-Aquellas personas naturales o jurídicas que presten servicios financieros, jurídicos, de consultoría o de cualquier otro tipo a Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. mediante relación civil o mercantil. Personal de Áreas (De Operaciones y de Administración y Finanzas).- Aquellas personas que laboren en las diferentes Áreas, desempeñando funciones de apoyo, tales como funcionarios de mando medio, asistentes y secretaria, en quienes se delega y guarda un alto nivel de confianza que producen y/o manejen información reservada y privilegiada de la Empresa. IV DEFINICIONES A efectos de las presentes Normas Internas de Conducta (en adelante “Las Normas”), relativas al cumplimiento del Reglamento de Hechos de Importancia, Información Reservada y otras Comunicaciones, se entenderá por: 1. Asesores Externos. Son todas aquellas personas profesionales o técnicas que, sin ser trabajadores, prestan servicios de asesoría y/o consultorías en áreas financieras, de planeación, jurídica o cualquier otra de la Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. 2. Documento Confidencial. Los soportes materiales, escritos, archivos informáticos, magnéticos o de cualquier otro tipo, que contienen información reservada y privilegiada. 3. Información Privilegiada. Es toda información que el Directorio de la Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. le ha asignado el carácter de privilegiada, referida a sus negocios, operaciones estratégica comercial y financiera, planes de desarrollo , y nuevos proyectos ; endeudamientos ; adquisiciones; expansiones; nuevas líneas de producción y de áreas de negocios, por lo que ni puede ser divulgada al mercado y cuyo conocimiento público, por su naturaleza sea capaz de influir o afectar en la liquidez, el precio o la cotización de sus acciones y/o dar lugar a maniobras especulativas con las acciones y otros valores emitidos por la Empresa. Comprende asimismo la información reservada. (Artículo 40 del Texto Único Ordenado de la Ley del Mercado de Valores, aprobado por Decreto Supremo 093-2002-EF). 4. Información Reservada. Se considera información reservada, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento, aquellos Hechos de Importancia cuya divulgación prematura al público pueda causar perjuicio a La Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. y que haya sido calificada como tal por el Directorio de la Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A., incluyendo la Información Privilegiada 5. Operación Confidencial. Aquella operación jurídica o financiera que pueda influir de manera apreciable en la cotización de los valores o instrumentos afectados, y que sea definida como tal por el Directorio o la Gerencia General de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. 6. Empresa. Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A., sociedad inscrita en la Partida Electrónica No. 11002043 del Registro de Personas Jurídicas de la Zona Registral Regional No. V- La Libertad, con domicilio en La Av. Trujillo S/n Distrito de Laredo, Provincia de Trujillo, Departamento de La Libertad Perú. 7. Valores. Cualquier valor de renta fija o variable, emitidos por Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A., que se encuentren inscritos en el Registro Público del Mercado de Valores y/o en La Bolsa de Valores de Lima (LA “ BOLSA”) 8. Representante Bursátil. Es el funcionario de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. designado como la única persona autorizada para enviar a Superintendencia del Mercado de Valores (Ex Conasev) y a la Bolsa la información contemplada en el Reglamento. En caso de ausencia del Representante Bursátil, sus funciones serán asumidas por el Gerente General y, en su defecto, por el Presidente del Directorio de la Sociedad y en última instancia por el Vicepresidente del Directorio. A todas las personas antes mencionadas se les designará como Representantes Bursátiles Alternos. 9. Hechos de Importancia. De acuerdo a lo establecido por el Reglamento, se consideran Hechos de Importancia, a los actos, hechos, decisiones y acuerdos que puedan afectar a la entidad como emisora de valores y sus negocios, así como a las empresas que conforman su grupo económico , así como a la información que afecte en forma directa o pueda afectar significativamente en la determinación del precio, la oferta o la negociación de los valores inscritos en el Registro Público del Mercado de Valores, y en general, la información necesaria para que los inversionistas puedan formarse una opinión acerca del riesgo implícito de la empresa, su situación financiera y sus resultados de operación, así como de los valores emitidos . Se incluye como Hechos de Importancia a los señalados en el Anexo 1 del Reglamento y en las normas que lo modifiquen o se añadan a él. . 10. Otras Comunicaciones. El Reglamento considera Otras Comunicaciones a las notas de prensa, las declaraciones a medios de comunicación, exposiciones a analistas financieros o inversionistas, y otras comunicaciones a través de las cuales se entregue por cualquier medio, información relativa a la evolución general del emisor, sin perjuicio de aquella que constituya Hecho de Importancia y que haya sido comunicada con anterioridad a Superintendencia del Mercado de Valores. 11. Reglamento El Reglamento de Hechos de Importancia, Información Reservada y otras comunicaciones aprobado por Conasev por Resolución 107-2002-EF/94.10 del 27 de diciembre de 2002, y sus normas modificatorias y ampliatorias. V. NORMAS PARA SALVAGUARDAR LA INFORMACIÓN RESERVADA Y/O PRIVILEGIADA CONFIDENCIALIDAD DE LA La empresa puede asignar a un acto, hecho, decisión, acuerdo o negociación en curso, el carácter de reservado cuando su divulgación prematura pueda causarle algún perjuicio. 5.1. Procedimientos para la calificación de un hecho con carácter reservado y/o privilegiada. La salvaguarda de la información que se haya calificado con carácter de reservada deberá ceñirse al siguiente procedimiento: 1. El Directorio designará al Gerente General como responsable de su reserva y confidencialidad. 2. El Gerente General comunicará a través del Representante Bursátil y por los medios establecidos por Superintendencia del Mercado de Valores Ex CONASEV y directamente a la Presidencia del Directorio de Superintendencia del Mercado de Valores, dentro del plazo señalado por el Reglamento para comunicar los Hechos de Importancia; es decir, dentro del día hábil siguiente de tomado el acuerdo o de ocurrido el hecho y a más tardar a las 17.00 horas, solicitando en dicha comunicación que se mantenga la reserva del caso. En las referidas comunicaciones deberá exponerse los fundamentos, circunstancias, y supuestos jurídicos, económicos y comerciales, por el que se califica al Hecho de importancia como uno de carácter reservado, con el objeto que la Superintendencia del Mercado de Valores acoja dicha solicitud. 3. La solicitud de reserva deberá necesariamente cumplir con lo siguiente: i. El acuerdo respectivo debe ser adoptado con el voto de las tres cuartas partes de los miembros del Directorio. ii. Fundamentos , sustento y justificación de las circunstancias en que se basa el acuerdo de reserva iii. Presentación de la lista de personas que conocen la información que se pretende mantener en reserva y el plazo durante el cual se solicita esta. iv. Presentación del compromiso de confidencialidad suscrito por aquellas personas ajenas a la empresa (asesores externos y otros) que sean conocedoras de la información reservada y que no estén vinculadas con las presentes Normas Internas de Conducta. (Anexo 1). v. Copia de Acta de Directorio o del Acta de la Junta General de Accionistas correspondiente, en que se aprobó la calificación respectiva o en todo caso, de copia de la parte pertinente del acta debidamente certificada por el Gerente o quién tenga atribuciones para hacerlo. 5.2. La información calificada como reservada constituye Información Privilegiada, lo cual genera responsabilidades para quienes la comparten. 5.3. Restricciones y obligaciones de responsabilidad de la Gerencia General durante la fase de reserva: i. No podrá comentar o revelar los hechos y circunstancias que hayan sido calificados como Información Reservada. ii. Deberá limitar el número de personas que tengan acceso a la información Reservada. iii. Deberá llevar un registro detallado con los nombres de aquellas personas a quienes se haya brindado acceso a la Información Reservada, advirtiéndoles expresamente de su condición, sin perjuicio de la presunción de acceso a información privilegiada a que se refiere la ley. iv. Exigirá la suscripción de un compromiso de confidencialidad a las personas ajenas a la empresa (asesores externos y otros) que sean conocedoras de Información Reservada y que no estén vinculadas con las presentes Normas Internas de Conducta. v. Deberá disponer se lleve un control riguroso de los documentos y medios magnéticos e informáticos que contengan la Información Reservada de manera que no estén al alcance, físico ni informático, de personas no conocedoras de la Información Reservada. En consecuencia, se debe reconocer dentro de los documentos confidenciales calificados de información reservada a aquellos soportes materiales de diverso tipo, sean medios impresos, informáticos o de cualquier otra índole. vi. Durante la fase de reserva, todos los actos, hechos, decisiones, acuerdos o negociaciones en curso relacionados al hecho reservado tendrán la misma condición y deberán ser informados dentro de los plazos establecidos para los Hechos de Importancia. vii. Todas las personas sometidas a estas Normas Internas de Conducta se abstendrán de facilitar a analistas, accionistas, inversores o prensa, y general a terceros y al mercado información cuyo contenido tenga consideraciones de Hechos de Importancia, que previa o simultáneamente no se haya facilitado a la generalidad del mercado. 5.4. Cese del carácter de reservado de un hecho de importancia. Superintendencia del Mercado de Valores mantendrá en reserva la información recibida como tal hasta que la empresa decida o acuerde hacerla pública o que la Presidencia de la Superintendencia del Mercado de Valores determine que la información comunicada como reservada no reúne las características de tal, al haber vencido el período de reserva otorgado por la Superintendencia de Mercado de Valores y no haberse prorrogado el mismo, según sea el caso, conforme a lo que ocurra primero. a) Cesado el carácter de reservado de la información calificada como tal, al ocurrir el vencimiento del plazo otorgado por la Superintendencia del Mercado de Valores o el de su prorroga, según sea el caso, ésta deberá ser informada por la Gerencia General como máximo dentro del día hábil siguiente y a más tardar a las 17:00 horas. En caso que La Superintendencia del Mercado de Valores, antes que venza el plazo de reserva solicitado, advierta rumores en los medios de comunicación o en los mercados, o movimientos especulativos que afecten al valor y que entienda están relacionados con la posible filtración de la Información Reservada, pondrá en conocimiento de la empresa tal circunstancia. En ese caso la Gerencia General como responsable deberá proceder a su difusión como Hecho de Importancia, por los medios, y en la forma prevista por el Reglamento. VI. NORMAS SOBRE PROCEDIMIENTO INTERNO PARA LA ELABORACIÓN Y LA COMUNICACIÓN DE LOS HECHOS DE IMPORTANCIA 6.1. Elaboración de los Hechos de Importancia. 1. La Gerencia General de la Sociedad queda obligada a divulgar entre el personal de Gerencia el listado de Hechos de Importancia materia del Anexo I del Reglamento y de los alcances del Reglamento. Se entiende por personal de Gerencia a todos los funcionarios que cuenten con el nivel de gerente, subgerente, superintendente. o jefe de área. 2. El personal de Gerencia queda obligado a informar por escrito al Representante Bursátil y a la Gerencia General de cualquier acuerdo o decisión, acto o hecho que se encuentre incluido en el listado de Hechos de Importancia tan pronto sea de su conocimiento. 3. El personal de Gerencia queda obligado a informar por escrito al Representante Bursátil y a la Gerencia General de las notas de prensa, artículos periodísticos , comentarios en cualquier medio de comunicación , declaraciones a medios de comunicación, exposiciones a analistas en que se haya entregado información general de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. Asimismo, deberán informar por escrito de inmediato al Representante Bursátil con copia al Gerente General, en el caso de que se difunda en el mercado información falsa, inexacta o incompleta respecto de Hechos de Importancia y otras comunicaciones. La Empresa a través del Representante Bursátil y en base a las instrucciones que le de el Gerente General, deberá aclarar o desmentir esas informaciones mediante una comunicación presentada oportunamente conforme al procedimiento establecido en el presente Reglamento para los Hechos de Importancia y otras comunicaciones 4. El personal de Gerencia actuará con la debida diligencia en el desempeño de cada una de sus funciones, debiendo por ello asegurarse en todo momento de que la información que manejen dentro del ámbito de su competencia será veraz, clara, suficiente y oportuna. 5. El Representante Bursátil procederá a comunicar al más breve plazo a través de los medios establecidos por La superintendencia del Mercado de Valores y antes que a cualquier otra persona o medio de comunicación y como máximo dentro del día hábil siguiente de tomado el acuerdo o de ocurrido el hecho o acto, según sea el caso, y a más tardar a las 17 horas, los Hechos de Importancia. 6.2 Comunicación a La Superintendencia del Mercado de Valores. La información que el Directorio determine como reservada deberá ser comunicada a la Presidencia de la Superintendencia del Mercado de Valores en el mismo plazo señalado para los Hechos de Importancia, solicitando en dicha comunicación que se mantenga en reserva. La información calificada como reservada constituye Información Privilegiada. Asimismo, durante la fase de reserva, todos los actos, hechos, decisiones, acuerdos o negociaciones en curso relativos al Hecho Reservado tendrán la misma condición y deberán ser informados a Superintendencia del Mercado de Valores. VII.- DESCRIPCIÓN DE LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS ENCARGADAS DE ELABORAR Y/O COMUNICAR LOS HECHOS DE IMPORTANCIA Y LA INFORMACIÓN RESERVADA. 7.1 De la Gerencia General 7.1.1 Funciones de la Gerencia General Será la encargada de: a. Promover el conocimiento de estas Normas al interior de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A., así como de las demás normas de conducta relativas al mercado de valores. b. Iniciar los procedimientos disciplinarios sancionadores internos a las personas que infrinjan las disposiciones contenidas en estas Normas. c. Interpretar las normas contenidas en el presente documento y sus alcances, así como resolver las dudas o cuestiones que puedan plantearse sobre su aplicación. d. Determinar las operaciones jurídicas o financieras que deberán ser calificadas como operaciones confidenciales, Hechos de Importancia, Información Reservada, Información Privilegiada o como otras comunicaciones. e. Determinar a las personas que, pese a no estar en el ámbito objetivo de aplicación de estas disposiciones, puedan verse sujetas a ellas en un determinado momento de forma transitoria, f. Evaluar las notas de prensa, separar privilegiadas declaraciones a medios de comunicación y exposiciones a analistas o inversionistas que hayan sido formuladas por personal directivo, personal de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. o asesores externos, que puedan perjudicar los negocios de la Sociedad o puedan calificar como Información Reservada, Hechos de Importancia, Información Privilegiada o como otras comunicaciones. g. Establecer los procedimientos y normas necesarias para mejorar la aplicación del presente documento. h. Informar al Representante Bursátil de los Hechos de Importancia y otras comunicaciones a fin de que proceda a comunicarlas a Superintendencia del Mercado de Valores. 7.2 Del Representante Bursátil Es el funcionario de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. designado como la única persona autorizada para enviar a Superintendencia del Mercado de Valores y a la Bolsa la información contemplada en el Reglamento. En caso de ausencia del Representante Bursátil, sus funciones serán asumidas por el Gerente General y, en su defecto, por el Presidente del Directorio de la Sociedad y en última instancia por el Vicepresidente del Directorio. A todas personas antes señaladas se les designarán Representantes Bursátiles alternos. 7.3 Régimen de Sanciones El incumplimiento de estas Normas Internas de Conducta por el personal directivo y el personal en general de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. será considerado como falta laboral grave, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales y administrativas que correspondan. VIII.- TRATAMIENTO DE DOCUMENTOS CONFIDENCIALES Los tratamientos de los documentos considerados confidenciales se ajustarán a las siguientes normas: 1.- Marcado.-Todos los documentos considerados confidenciales con la palabra “Confidencial” de forma precisa y clara. 2.- Archivo.- Los documentos confidenciales se conservarán en lugares diferenciados y se destinará para su archivo local, armarios, estanterías y repisas designadas a tal efecto, que dispondrán de medidas especiales de protección que garanticen únicamente el acceso del personal autorizado. 3.- Reproducción.-La reproducción o acceso a un documento confidencial, deberá ser autorizada expresamente y por escrito, por el responsable del documento de que se trate, y la persona que tenga acceso u obtenga la copia será incluida en la lista de personas con acceso a información confidencial. Cuando se trate de un asesor externo se le exigirá la firma de un compromiso de confidencialidad en los términos del Anexo I, que forma parte de las presentes Normas Internas de Conducta. Los destinatarios de las reproducciones o copias de documentos confidenciales deberán ser advertidos de la prohibición de obtener segundas copias. 4.- Distribución.-La distribución general y envío de documentos confidenciales, así como de sus copias, se hará siempre que sea posible, por entrega personal con cargo de recepción firmado directamente por el destinatario, solo a personas que estén incluidas en la lista de acceso a información confidencial. 5.- Destrucción de documentos confidenciales.-La destrucción de los documentos que tengan la calidad de confidenciales, así como de sus posibles copias, se realizará por medio de máquinas adecuadas, por combustión o por cualquier otro medio que garantice completamente la eliminación del documento confidencial. A efectos de lo dispuesto en este apartado, tendrán la consideración de responsables de documentos confidenciales las personas a las que se encomiende la coordinación de los trabajos a los que se refiera la información confidencial. 6.-La Gerencia General llevará un Registro Central de Informaciones Reservadas, en el que se asentará por el procedimiento que estime más adecuado la información recibida de cada uno de los responsables de documentos confidenciales, de conformidad con lo dispuesto en los numerales anteriores que van del 1 al 5. Asimismo, mantendrá una lista actualizada de las personas con acceso a cada información confidencial, de acuerdo con la información que al efecto reciba de los distintos responsables, que se ajustará al modelo previsto en el Anexo 2 que forma parte de las presentes Normas Internas de Conducta. IX.- DISPOSICIONES FINALES El personal directivo y el personal en general de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. deberán, bajo firma, acusar recibo y certificar la lectura y adhesión a las presentes Normas Internas de Conducta, comprometiéndose y obligándose bajo responsabilidad a cumplirlas íntegramente sin reserva , excepción, exclusión, ni limitación alguna. EMPRESA AGROINDUSTRIAL LAREDO S.A.A. ANEXO 1 COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD Nombres : -------------------------------------------------------------------------------------- Apellidos : -------------------------------------------------------------------------------------- Documento Nacional de Identidad Nº ------------------------------------------------------------------Pasaporte Nº ----------------------------------------------------------------------------------------- A quién en adelante se designará ……………………., declara que: a.- Por los motivos que a continuación se exponen necesita conocer cierta información de carácter estrictamente reservada y confidencial de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. b.- Por ello, ha recibido información de carácter estrictamente reservada de Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. en relación con ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c.- Conoce las Normas Internas de Conducta actualmente en vigencia en Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A., y se obliga a cumplirlas fiel y estrictamente y hacerlas cumplir al personal dependiente de él. d.- En la medida en que la información recibida conserve el carácter de reservada cumplirá estrictamente y hará cumplir al personal que de él dependa lo dispuesto en el artículo 13º del Reglamento de Hechos de Importancia, Información Reservada y Otras comunicaciones aprobado mediante las Resoluciones CONASEV Nº 107-2002EF/94.10 y 009-2003-EF/94.10 Laredo, ------- de -----------------del 2012 Firmado: -------------------------------------- ANEXO 2 LISTA DE EMPLEADOS CON ACCESO A INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Mediante la firma del presente documento, el que suscribe declara conocer las obligaciones de cuidado que le incumben respecto de la información confidencial declarada como tal con fecha……………………………y se somete a la norma reguladora del tratamiento de la información reservada en Empresa Agroindustrial Laredo S.A.A. CÓDIGO N° : ……………………………………………………………………. APELLIDOS, NOMBRES: …………………………………………………………………… CARGO : …………………………………………………………………… FIRMA : ………………………………………………………………….. CÓDIGO N° : ……………………………………………………………………. APELLIDOS, NOMBRES: …………………………………………………………………… CARGO : …………………………………………………………………… FIRMA : ………………………………………………………………….. CÓDIGO N° : ……………………………………………………………………. APELLIDOS, NOMBRES: …………………………………………………………………… CARGO : …………………………………………………………………… FIRMA : ………………………………………………………………….. CÓDIGO N° : ……………………………………………………………………. APELLIDOS, NOMBRES: …………………………………………………………………… CARGO : …………………………………………………………………… FIRMA : ………………………………………………………………….. CÓDIGO N° : ……………………………………………………………………. APELLIDOS, NOMBRES: …………………………………………………………………… CARGO : …………………………………………………………………… FIRMA : ………………………………………………………………….. Laredo, ………….del mes de ………………….….del 2012