Aplicacion De Asistencia Financiera

Aplicacion De Asistencia Financiera
El Hospital del Meritus Medical Center tiene un Programa de Asistencia Financiera disponible para aquellos
pacientes que encuentren que no pueden pagar el total o parte de sus cuentas médicas. Este programa
está basado en las Pautas Federales de lngresos por Hogar, en los actives del hogar y el tamano del hogar.
Por favor, complete la entera aplicación y devuélva la con la documentación requerida al:
Meritus Medical Center Attn: Patient Accounts/FA
11116 Medical Campus Road
Hagerstown, MD 21742
Se require la sigulente información y/o documentación:
l Usted deberá proporcionar prueba de ingreso. Par ejemplo copia de su devolución de el impuesto
federal sobre la renta o tres (3) copias corrientes de la matriz del cheque de su sueblo.
l Si usted no está devengando ningun ingreso deberá incluir una carta firmada por la persona o la
organización que lo mantiene y cubre sus gastos de vida diarios.
l Si un “miembro de su casa” tiene actualmente una cuenta abierta con el hospital y usted desea
que dicha cuenta se tome er consideración para fines de asistencia financier, par favor indique el
número de Segura Social de ese miembro en el formulario.
l Si le ha sido negada Asistencia Médica dentro de las ultimas 90 dias por favor adjunte una copia d
la negative a su aplicación.
Cansejas Útiles;
l Un miembro de la casa está definido coma alguien enumerado en su formulario de lmpuesto
Federal sabra la renta.
lTendrá que seguir pagando sus cuatas mensuales regulars hasta que su aplicación sea procesada
y usted reciba par correo una carta de aprobación.
Se la enviará una carta de acuse de ecibo dentro de dos dlas labarales del recibo de su aplicaci6n. Si se
require informaci6n y/a documentación adicianales nos pandremos en contacto con usted par el telefono
o par correo dentro de dos dias laborales.
Se le notificara par escrito de la disposición (decisión) respecto a esta aplicación en el plaza de 30 dlas
de completarse la aplicación.Si usted tuviera alguna pregunta o inquietud acerca de su aplicación, par
favor póngase en contacto con nosatras liamanda al (240) 313-9500.
Sinceramente,
Representante del Servicio al Cliente del
Meritus Medical Center
Aplicacion De Asistencia Financiera Del Estado De Maryland
lnformación Sobre Usted
Nombro: ________________________________________________________________________________________________________________
PrimeroSegundoApellido
Numero de Segura Social: ____________ - ____________ - ____________
Estado Civil: q Soltero q Casado q Separado
Cludadano de los EE.UU.: q Si
q No
Residente Permanente: q Si
q No
Domicilio Dirección: ____________________________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________________ Estado: ___________ Código Postal: _______________________
Pais: ________________________________________________________ Numero De Telefono: _____________________________________
Nombre Del Empleador: ________________________________________________________________________________________________
Dirección del Trabajo: ___________________________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________________ Estado: ___________ Código Postal: _______________________
Pais: ________________________________________________________ Numero De Telefono: _____________________________________
Miembros de su hogar:
Nombre:____________________________________________________________________ Edad:________ Parentesco:__________________
Nombre:____________________________________________________________________ Edad:________ Parentesco:__________________
Nombre:____________________________________________________________________ Edad:________ Parentesco:__________________
Nombre:____________________________________________________________________ Edad:________ Parentesco:__________________
Nombre:____________________________________________________________________ Edad:________ Parentesco:__________________
? Ha aplicado usted para asistencia médica? q Si q No
?Si asi fuera, en que fecha aplicó?_________________________________________________________
?Si aplicó cual fue la resolución?__________________________________________________________
I. lngreso Familiar
Enumere ia cantidad de su ingreso mensual de todas las fuentes. Se le podrá requerir dar prueba de sus ingresos,de
sus actives, y de us gastos. Si usted no tiene ningun ingreso, por favor proporcione una carta de la persona que lo
mantiene y proporciona casa y comida.
Cantidad Mensual
Empleo
_______________________________________
Beneficios de Jubilación/pensión
_______________________________________
Beneficios De Segura Social
_______________________________________
Beneficios de Asistencia Publica
_______________________________________
Pagos Por invalidez
_______________________________________
Subsidios De Desempleo
_______________________________________
Beneficios De Veteranos
_______________________________________
Pensión Alimenticia (Alimony)
_______________________________________
Beneficios por Huelga
Asignación Militar
Empleo Propio o de Granja
lngresos de Otras Fuentes
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Total _______________________________________
II. Activos Liquidos
Balance Actual
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Total _______________________________________
Cuenta De Cheques
Cuenta De Ahorros
Acciónes, Bonos, Certificados de Deposito, Money Market
Otras Cuentas
Ill. Otroa Activos
Si usted posee cualesquiera de los siguintes articulos por favor enumere el Tipo y el valor aproximado:
Casa
Balance Del Preestamo_____________________________ Valor Aproximado__________________________
Automóvil Adicional Marca__________________ Afio______________________ Valor Aproximado ______________________________
Vehículo Adicional
Marca__________________ Afio______________________ Valor Aproximado ______________________________
Vehículo Adicional
Marca__________________ Afio______________________ Valor Aproximado ______________________________
Otras Propiedades
Valor Aproximado ______________________________
Total___________________________________________ IV. Costos Mensuales
Cantidad
Alquiler o hipoteca
_______________________________________
Servicios Públicos
_______________________________________
Pagos del Automóvil
_______________________________________
Tarjetas De Crédito
_______________________________________
Segura de Automóvil
Segura de Enfermedad
_______________________________________
_______________________________________
Otros Gatos Médicos
Otros Gastos
?Tiene usted otras cuentas medicas pendientes de pago? q Si
_______________________________________
_______________________________________
Total _______________________________________
q No
?Por cuales Servicios? _________________________________________________________________________________________________
?Si usted ha hecho arregios para un plan del pago, cual es el pago mensual?__________________________________________
Si usted solicita que el hospital le extienda ayunda financiera adicional,el hospital podrá solicitarie información
adicional para determinar el suplemento. Firmando este formulario,usted certifica que la información proporcionada es
verdaderay acuerda notificar el hospital de cualquier cambio a la información proporcionada en el plaza de diez dlas del
camblo.
Firma del Aplicante ___________________________________________________________________________ Fecha ____________________