Sus ppios Ag, por diferentes mecanismos, comienzan a generar

En estos pacientes, sus ppios Ag, por diferentes mecanismos, comienzan a generar producción de Ac
especificos contra ellos; y a activar clones de células T autorreactivas, es decir que atacan estos Ag propios.
Pueden ser sistémicos (como en el caso del lupus, que se producen Ac contra muchos Ag) o pueden ser
organo-especificas.
TOLERANCIA INMUNOLOGICA
Mecanismos que frenan las celulas que se activan contra los Ag propios.
 Tolerancia central: En médula ósea y timo
Deleción Clonal: Selección Negativa
APC le presenta a LT los Ag propios, si el LT los reconoce, sufre apoptosis y nunca sale a la circulación (clona
no se desarrolla).
Si una clona autorreactiva logra escaparse, existe la tolerancia periferica para controlar.
 Tolerancia periferica:
•Muerte celular inducida por activación (Fas-Ligando Fas) Cuando un LT reconoce un autoantigeno,
empieza su clonación e hiperactivación. Al hiperactivarse, empieza a sobreexpresar Fas y Fas ligando, cuya
interacción desencadena muerte celular  fracasa la proliferación de la clona.
•Anérgia Clonal (falta de 2da señal para CD28 (B7-1 y B7-2))
Para que la presentación antigénica sea eficiente, se requiere de correceptores, coestímulos,
especialmente de la expresión del receptor B7 por la APC, que se une al CD28 del LT.
Cuando un LT autorreactivo que logró salir a la perif reconoce antigenos propios presentados por
células somáticas o epiteliales, estas tienen una expresión muy pobre o nula de B7, lo cual hace
que su interacción con el LT no sea lo suficientemente fuerte como para estimular la expansión
clonal de ese LT.
•Supresión periférica por células T frenan la proliferación de clonas autorreactivas
•Secuestro antigénico Ciertos organos no exponen algunos de sus Ag al torrente circulatorio ni al drenaje
linfatico  hay Ag que están escondidos del sistema inmunológico.
MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADS AUTOINMUNES
•Perdida de la tolerancia periferica
1 Pérdida de la anérgia de células T: expresion anormal de B7-1 tras infección o necrosis (ej Artritis
reumatoidea) --> mejora la interacción de las celulas epiteliales con los LT  las clonas autorreactivas si se
pueden entonces activar
2 Fracaso de la muerte celular inducida por activación (Fas-FasL)
3 Perdida de la supresión mediada por células T.
4 Simulación Molecular: epítopes idénticos a autoantígenos.  pej en fiebre reumatica: infeccion por
estreptococo βhemolítico, su prot M iene una secuencia aminoacidica parecida a la de las fibras miocardicas:
al generarse Ac contra proteina M, se induce reaccion cruzada por similitud antigénica
5 Liberación de antígenos secuestrados. En situaciones de trauma, puede pasar que Ag secuestrados
salgan a la circulación y estimulen el sistema inmunologico pej en trauma testicular, puede generar producción
de autoAc contra los espermatozoides
6 Activación linfocitaria policlonal. Generalmente por algun Ag externo que genera respusta inmune
exagerada
7 Exposición de determinantes propios crípticos y propagación de epítopos: induce células T
autoreactivas. Determinantes cripticos son secuencias proteicas escondidas, las expuestas son los epitopes.
Si se exponen los determinantes propios cripticos se vuelven epitopos, se convierten igualmente en
determinantes antigenicos generando respuesta inmunologica. Esto puede suceder pej con algun
medicamento: paciente expone porciones cripticas, genera auto Ac y hace cuadro de lupus; al retirar el
medicamente pasa la sintomatología.
•Factores geneticos
1. Incidencia familiar de enf autoinmunes (L.E.S., Anemia hemolítica, A.R., tiroiditis, etc)
2. Activación de células CD4 por péptidos unidos a moléculas de CMH-II (HLA-DR1 y 4 con A.R.). Puede
ser a raíz de un estímulo externo.
3. Efecto de moléculas CMH-II sobre linfocitos T (mala presentación de autoantígenos)
•Agentes microbianos
1. Algunos virus (VEB) pueden producir activación policlonal de L.T.
2. Infecciones microbianas (streptococo y Klebsiella comparten epitopes con autoantígenos)
3. Necrosis e inflamación estimulan moleculas coestimulantes de las CPA en los tejidos
4. Inflamación local puede facilitar la presencia de antígenos crípticos.
Tmb: exposición a rayos UV.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (L. E. S.)
Enfermedad inflamatoria crónica, de comienzo agudo e insidioso, remitente y recidivante, que se caracteriza
por lesiones cutáneas, articulares, renales, serosas y cardiacas.
Incidencia:
Predominio en mujeres
Edad Reproductiva:
Mujeres edad fertil
Raza Negra:
1/2500
9:1
20 – 40 años
1/700
1/245
 El hecho de que la enfermedad se presente más que todo en mujeres en edad reproductiva
nos hace pensar que existe algún tipo de relación con los estrógenos
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Es multifactorial
● Factores Genéticos
Incidencia familiar importante
Mayor concordancia en gemelos idénticos (25%)
Moléculas Clase II CMH HLA-DQ
Deficiencias de componentes del complemento (C2, C4. C1q)
● Factores no geneticos
Luz Ultravioleta
Hormonas
Drogas (Hidralacina, procainamida y D penicilamina)
● Factores inmunologicos
Hiperactividad de células T ayudadoras
Hiperactividad de células B con la producción de múltiples autoanticuerpos (hipergammaglobulinemia
pero recuento total de proteinas normal)  se da una reacción de HS tipo III (deposito de complejos inmunes)


Hay un fracaso en los mecanismos que mantienen la autotolerancia
Producción masiva de Autoanticuerpos frente a antígenos nucleares y citoplásmicos no específicos ni de
órgano ni de especie
 Anticuerpos Antinucleares (AAN):
Anti DNAcd
Anti Histonas
Anti prot no Histonas unidas al RNA
Anti Antigenos Nucleolares
 Anticuerpos Antifosfolipidos (anticoagulante lúpico)
 Anticuerpos anti plaquetas, antiG.R. y antileucocitos
Pruebas diagnósticas

Patrones de Inmunofluorescencia: puede indicar el tipo de Ac presente
Patrón Homogeneo: anti cromatina, anti histonas, anti DNA bicatenario  caracteristico de LES. Todo el
núcleo se pinta de verde.
Patrón Moteado: el menos especifico; Anti Sm, anti RNP, anti SSA, SS-B. muchos puntitos en el núcleo.
Patrón Periférico: Anti DNA bicatenario (L.E.S.). Núcleo se pinta como con anillo alred.
Patrón Nucleolar: anti RNA del nucleolo (Esclerosis sistémica). Se pinta nucleolo.
 AAN positivos: prueba muy sensible, poco específica.
Anti DNAdc indican enfermedad activa y enf renal.
Anti Sm
 Estos dos son diagnósticos de LES (son muy especificos de LES)

Acs anti SS-B: bajo riesgo de enf renal

Ac anti-fosfolipidos (40-50%) Contra proteinas plasmáticas unidas a fosfolípidos. Acción anticoagulante
in Vitro; producen un estado hipercoagulante in vivo con trombosis venosas y arteriales, abortos a
repetición por estimular los coagulos en la circulación placentaria.
Son los responsables del VDRL positivo.

Tambien tienen Ac contra eritrocitos (eso explica anemia), contra leucocitos..

Células L.E
Células caracteristicas de lupus en derrames pleurales o en liquidos asciticos. Es un PMN que se come
núcleos de otras celulas.
Los Ac nucleares reaccionan contra núcleos degenerados, expuestos, no contra los núcleos cuando están
dentro de las otras celulas.
Forma de Dx muy util a nivel rural
Manifestaciones clínicas

PIEL:
Eritema en alas de mariposa (50%)  esto es caracteristico pero no patognomonico.
Erupción en extremidades o tronco
Urticaria, ampollas, lesiones maculo papulares
 La luz solar lo desencadena o acentúa
 microscópicamente:
- degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis  se mueren celulas de la epidermis
- edema de dermis con inflamación perivascular
- vasculitis con necrosis fibrinoide
- BANDA LÚPICA: prueba en biopsia de piel. depósitos de complejos inmnes y complemento en unión
dermo epidérmica, lesionandola y tmb alrededor de V. sang. Se puede ver por inmunofluorescencia
directa
- dilatación de algunos V. sang

RIÑÓN: NEFRITIS LÚPICA
El riñón es el más severamente afectado, y su compromiso es el que determina el pronostico. Se lesiona
sobretodo por deposito de complejos inmunes y reaccion inflamatoria.
En esta clasificación, las clases son independientes no consecutivas, aunque los numeros si reflejan un
orden de gravedad. Varias pueden llevar a IRC.
CLASE I :
Normal (en ML, IF, ME) ( menor 5%)
Anormalidades minimas o no detectables
CLASE II:
GMN Lúpica Mesangial ( 10 – 25 %)
IIa:
Normal ML, depositos mesangiales IF y/o ME
IIb:
Hipercelularidad Mesangial. Depositos en IF oME
Mesangio aumenta sus celulas endoteliales y la matriz mesangial. Se engruesa la membrana basal glomerular.
CLASE III:
GMN Focal y Segmentaria (Proliferativa focal)
- 25-30% de los paciente
- Hematuria y proteinuria leves
- Glomerulos muy poco afectados y se afectan menos del 50% de ellos
CLASE IV:
GMN Difusa: proliferacion epitelial, mesangial y endotelial (Proliferativa difusa)
- 35-60% de los pacientes
- Hematuria , proteinuria y sindrome nefrótico
- HTA
- Depositos subendoteliales responsables del asa de alambre
- se afecta usualmente todo el glomerulo y mas del 50% de los glomerulos se ven afectados
CLASE V :
Va:
Vb:
GMN Membranosa
Pura
Asociada con clase II (a o b)
- 15 % de los pacientes
- Engrosamiento difuso del capilar glomerular
- Proteinuria intensa y Sindrome nefótico
- Depositos subepiteliales
CLASE VI:
GMN Esclrosante Avanzada
 CORAZÓN
- Pericarditis
- Miocarditis
- Endocarditis de Libman-Sacks y engrosamiento valvular  eso solo se alcanza a presentar en los pac a los
que no se les da ningun tto. Esto puede producir un soplo en la auscultación.
- Aterosclerosis coronaria acelerada  normalmente los estrógenos protegen contra esto, pero como pac bajo
corticoides, se pierde esa proteccion. Pueden morir jóvenes por IAM.
Otras manifestaciones clínicas…
 Serosas: Serositis aguda, subaguda y crónica
 Articulaciones: Sinovitis no erosiva no deformante. Inflamación articular.
(ARTRALGIA: dolores articulares intermitentes,sobretodo en manos rodillas y pies)
OJO: solo hay dolor por inflamación, no hay destrucción de la articulación como en AR.
 Bazo: Hiperplasia Folicular, engrosamiento Capsular. En sus vasos  Lesión en Bulbo de Cebolla
 Pulmones: Pleuritis fibrosa y derrames pleurales, Neumonitis Intersticial, Alveolitis fibrosante. Pleuras
opacas y fruesas.
 S.N.C.: Vasculitis aguda, proliferacion de la intima con oclusion de pequeños vasos
Otros…
- plaquetas están normales o disminuidas  es muy difícil ver la disminución en las plaquetas por lo que son
tantas
- cilindros hematicos  en tubulos renales
- VDRL positivo: detecta Ac contra cardiolipina en pac con sífilis
- FTA-abs: negativo. Inmunofluorescencia para confirmar sífilis dsps de VDLR positivo.
- bun y creatinina altos, proteinuria, hematuria, hipoalbuminemia  disfn renal
- factores del complemento muy bajitos pq esta gastando complemento
- dolor pleuritico: duele a la inspiración
- frotis pleural: se rozan las dos hojas de la pleura, lo cual se esucha en auscultación
- edema en tejidos blandos
- anemia
Pronóstico
Con inmunosupresores:
Sobrevida del 90% a 5 años
80% a 10 años
Causa de Muerte:
I.R.C.
Infecciones recurrentes
Lesion del S.N.C.
Cardiopatia Isquémica
Tto con corticoides: disminuyen síntomas, riñon se recupera si no estaba en un estadio critico, desaparece
hematuria, bun y creatinina retoman valores normales
 LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
- Manifestaciones cutaneas similares al L.E.S. sin compromiso sitémico
- Afecta principalmente cara y cuero cabelludo
- 5 - 10 % desarrollan manifestaciones sitémicas, luego de muchos años
- AAN (+) y DNA (-); Banda lúpica positiva
=> Otras presentaciones:
Lupus eritematoso cutaneo subagudo
Lupus eritematoso inducido por farmacos (HLA-DR4)
(hidralacina, procainamida, isoniacida y D-penicilamina
Sg y Sx son muy floridos. En resumen, se puede Dx LES si el paciente presenta 4 o mas de los siguientes Sx y
Sg:
1. Erupcion Malar: Eritema sobre las prominencias malares (“eritema en alas de mariposa”)
2. Erupcion Discoide: Placas eritematosas con descamación queratosica.
3. Fotosensibilidad.
4. Ulceras bucales.
5. Artritis.
6. Serositis.
7. Enfermedad renal.
8. Enfermedad Neurologica.
9. Enfermedad hematológica.
10. Transtorno Inmunitario.
11. Acs Antinucleares.
SINDROME SJÔGREN






Caractarterizado por:
•
ojos secos (queratoconjutivitis seca)
•
boca seca (xerostomia)
Destrucción inmunológica (tanto humoral como celular) de glándulas salivales y lacrimales
2 formas:
* Aislado o primario: síndrome seco
* Secundario: asociado a otras enf autoinmunes, especialmente A.R.
Mujeres 45 – 50 años. Relación M:H 9:1
Prevalencia 1/500
ETIOPATOLOGIA
Enf autoinmune: Destrucción de células epiteliales de las glándulas exocrinas, en parte por infiltración a los
acinos por celulas inmunes y en parte por px de autoAc

Hiperactividad de linfocitos B:
AAN (+) 50 - 80 %
anti SS-A (Ro) 70 - 100 % (manifestaciones sistémicas)
anti SS-B (La) 40 – 90 % y puede cursar con Sd de crest
anti RNP
Factor Reumatoideo (+)
 Perdida de la tolerancia de linf T CD4+ (estimulo por Ag desconocido)
 Factores genéticos: asociación con HLA-B8, HLA-DR3 y DRw52,
HLA-DQA1 y HLA-DQB1 (relacionado con los Ac SS-A y SS-B)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Destrucción de glándulas lacrimales y salivares
Atrofia de conductos y acinos
Reemplazo por tejido adiposo
 También se afectan otras glándulas exocrinas
(vaginales, respiratorias, nasofaringeas)
 Agrandamiento de glándulas salivales parótidas  se puede pensar que son paperas o parotiditis
• Queratoconjuntivitis sicca: falta de lagrimas, sequedad corneal, inflamación, erosión y ulceración del
epitelio.
Visión borrosa.
• Xerostomia: sequedad boca, atrofia de mucosa, fisuras inflamatorias, y ulceras. Dificultad en la
deglución.
Se mide cantidad de saliva en el tiempo.
• Sequedad y costras nasales, con ulceración y perforación del tabique y epistaxis
• Vías respiratorias hay laringitis, bronquitis y neumonitis.
Dx:
•
•
Prueba de ojo seco: Prueba de Schimer
Queratoconjuntivitis: teñir con rosa de bengala
=> Manifestaciones extraglandulares: (33%)
(S.N.C., piel, riñón y músculos)
Sinovitis, mialgias y artralgias
Fibrosis pulmonar y enf de pequeña via aerea (tos)
Neuropatía periférica
Nefritis Túbulointersticial, rara la glomerulonefritis
Frecuentes en títulos altos anti SS-A
Histológicamente se ve: denso infiltrado mononuclear, linfocitos T CD4 y plasmocitos, con destrucción del
parénquima glandular y formación de centros germinales
Puede haber cambio graso si ya han desaparecido las glandulas.
Activacion de células B monoclonales aumenta 40 veces más el riesgo de desarrollar Linfomas B no hodgkin
tipo MALT
SINDROME DE MICKULICZ: Aumento del tamaño de las glándulas salivales y lacrimales (Sarcoidosis,
leucemia, linfoma, parotiditis, etc.)
Tambien se puede hacer biopsia de labio inf, para ver que tan comprometidas estan las glandulas salivares
menores
Ganglios Linfáticos: hiperplasia con linfocitos atípicos
Mayor riesgo (40 veces) que la población general para desarrollar neoplasias linfoides malignas de ganglio
o de las glándulas salivales. (Linfomas de la zona marginal)