Licencia Médica - Cámara de Diputados

Licencia Médica
Otorgada para cotizante ÍSAPRE
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o
aprobar las ¡¡cencías médicas, reduciro ampliar e! periodo de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D,S. N" 3/1984
N°3 004338155-5
SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL
A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
G|O
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o
í
Y
_ i | l | B | A N ElZJ. ¡ !
APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
0|1 0 6 2 0 1 5
¡0|3|
1
|0| 1 O J 6 | 2 0
FECHA OTORGAMIENTO
5|
FECHA INICIO REPOSO
J|0¡A|Q|UJ1|N'
|3|8¡
\M]
EDAD
SEXO
1 3 2 7 0 2 0 5
T R E S
N' DE DÍAS
Documento firmado electrónicamente
N' DE DÍAS EN PALABRAS
FIRMA TRABAJADOR
A.2 IDENTIFÍCACIÓN DEL HIJO
Soto para licencias por enfernadail grave hijo menor de un año y post natales [Art. 199 y 200 del G. del Trabajo) y juicio de adopdón plena (Ley 18.867)
APELLIDO PATERNO
-n
APELLIDO MATERNO
FECHA «ACIMIENTO
A.3 TIPO LICENCIA
A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 " ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2= PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL.
4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEUTRABAJO O DEL TRAYECTO
6 =• ENFERMEDAD PROFESIONAL
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
RECUPERA8IL1DAD \ - \ - SI
INICIO TRAMITE
LABORAL
'
' 2 = NO
INVALIDEZ
FECHA. DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL. TRAYECTO
TRAYECTO
2
'
T
' = st
' 2 * NO
SÜLO PARA
REPOSO PARCIAL
I
I
¡ A = MAÑANA
1 B = TARDE
G = NOCHE
LUGAR DE REPOSO ("TI 1 = SU DOMICILIO
1
' 2 = HOSPITAL
3 = OTRO DOMICILIO
JUSTIFICAR SI ES OTRO ¡3)
AÑO
DtRECClON: CALLE;N°;DEPTO;COMUNA
1=SI
2 = NO
HORA MINUTOS
1 = REPOSO LABORAL TOTAL
2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
JOSÉ ALCALDE DELANO 10200
DP.22-AUP.A, Lo Barnechea
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
02-29547931
A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
0!N|Z|A|L[E¡Zl
APELLIDO PATERNO
2|U¡Ñ|I|G{A| T
[G|OlN|Z[A¡L|O|
A L E J
"6|3|7¡1J7¡4|8
NOMBRES
APELLIDO MATERNO
OTORRINOLARINGOLOGÍA
13626-3
REG. COLEGIO PROFESIONAL
CORREO ELECTRÓNICO
ESPECIAÜDAD
1 =• MEDICO
2 n DENTISTA
3 = MATRONA
61Q3537/
LO FONTECILLA, Las Condes
Documento firmado electrónicamente
TELÉFONO/FAX
DIRECCIÓN
FIRMA PROFESIONAL
TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentarla licencia médica a su e/np/eat/or dentro de los tros días hábtiles contados de la /ec/ia de Inicio del reposo.
TRABAJADOR tt-lDEP£NDIErtTE: Deberá presentarla Ucencia módica dentro ríe ¡os dos días hábiles contados da la fecha de emisión y dentro de! periodo {¡a
vigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentarla Ucencia médica e su empleador dentro, de los dos días héb&as contados de la techa de Inicio de! reposo.
Este formuiario es. válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Centro de Atención a Usuario I-med al telefono 02-7149500 o visite el sílio web hHp://www.Iicencta.cl/
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
La COMPIN. ia Unidad do Licencias módicos o la Isapre. en su caso, podrán rechazar o
aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Arl. 16 D.S. N" 3/1984
CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
l'.-.i TKABAJAnCRESCEt SECTOR PRIVADO Y LOS TflA9AJADOF!ES DEL. SECTOÜ FUBUCO OEIJEN flEliISTHAR AMÍJl ACICWS í-li I Ab CXJI UF.'NAS C t) Y E CLJANCO COnRCSFOWV.
i osTrwBAjArjoHFS DFI SECTOR PUBLICO OLE COTIZAIJ PAFIA DESAHUCIO v Afilíenos TRASPASADOS FN VIRTUD i;ct o r \ scci'to AIJEMAÍ. nmrrj REGISTRAR REMUNEHM::C¡:»ES FU iACOLur."iA n
(INFORMACIÓN DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
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iHsriTijciófi
PREVISIO.'IAl.
nE(.'.uNEiwr.io;iKS if.ipONiBUTü Fxcci'TOií'j OSA:>I:-;JALF-:: cus ccnnc.f,^a:tn\A
MES AL CUAL
UN TERODO CLJPI=nian A UN ).•£!•> f ART IBTíFL U'»t,rt78
COflRESPOHRFJNIAS
REMUNEfíACIONES
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IK'POfl^DLE DESAHUCIO PARA
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL. ¥
PÚBLICOS
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SUBSBIOPOn ¡«CAPACIDAD
1 ABORA1.
TOTAL REMUNEFÍACSCílCS IMPOIJIBLES
Mgf£TO
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EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
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C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)
DESDE
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ART. 13 El empleador dcborü presentar la licencia
módica ante el Soivlclo (te Salud o Isapre
correspuiutiunte, Uünlro do los Ircs üi.is hábiles tío
recepeioníKlo el documento
HASTA
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CÁMARA DE DIPUTADOS
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Centro de Atención a Usuario l-med al telefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.tlcancte.cl/
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