Cap 26 Causas endocrinometabolicas de DAA

Capítulo
26
Causas endocrinometabólicas y
sistémicas de dolor abdominal
Enrique Quintero, Inmaculada Alonso-Abreu
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Universitario de Canarias.
INTRODUCCIÓN
El abdomen se comporta como “caja de resonancia” de diversas enfermedades
sistémicas y extra-abdominales (tabla 1), que pueden manifestarse con dolor
abdominal agudo (DAA) como síntoma principal o secundario. El mecanismo
por el cual estas enfermedades ocasionan DAA es complejo y suele tener un
origen multifactorial. En ocasiones, algunas enfermedades sistémicas ejercen
un efecto patológico directo sobre órganos abdominales (ej: colelitiasis en la
anemia drepanocítica). En otras, la propia enfermedad abdominal es la que
desencadena una descompensación de un proceso sistémico latente. Tal es el
caso de un foco séptico intraabdominal como factor precipitante de una insuficiencia cardiaca congestiva, una cetoacidosis diabética e incluso una crisis
addisoniana.
El DAA puede tener su origen en un órgano contiguo, extra-abdominal (ej: irritación del diafragma por enfermedad pulmonar o mediastínica, litiasis ureteral
o torsión testicular).
En muchas ocasiones, el DAA es causado por varios mecanismos. Un ejemplo
son los estados de hipercalcemia, capaces de provocar dolor asociado a una
litiasis ureteral, una alteración motora del intestino, una pancreatitis e incluso
una neuropatía. En tales casos, suelen existir otras manifestaciones clínicas
concomitantes que constituyen una valiosa ayuda para orientar la etiología
del cuadro.
En definitiva, en el manejo clínico de un DAA es primordial una historia clínica
completa y un examen físico minucioso (capítulo 13) para evaluar en todo momento la posible implicación de un proceso sistémico en su patogenia.
Por último, la cirugía rara vez es necesaria en pacientes con DAA de origen
extra-abdominal, excepto que la causa desencadenante sea un neumotórax,
empiema o perforación esofágica.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
diagnóstico
ALGORITMO 1
1. Enfermedades cardiovasculares. a) Alrededor del 50% de los pacientes
diagnosticados de síndrome coronario agudo (SCA) debutan con síntomas distintos al dolor torácico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan dolor abdominal agudo (DAA), comúnmente localizado en el epigastrio, que puede acompañarse de disnea, diaforesis, náuseas y vómitos. Por lo tanto, la presencia de
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como tabaquismo, diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipemia, y antecedentes familiares de coronariopatía,
obliga a considerar la sospecha de un origen miocárdico del dolor (especialmente en ancianos). En todos estos casos es primordial realizar un ECG y en caso
positivo, solicitar enzimas específicas de daño miocárdico. Evitar este principio
puede conducir a un retraso en el diagnóstico con graves consecuencias para el
enfermo; b) la disección de aorta puede debutar con DAA, que suele irradiarse a
la espalda y puede asociarse a shock y masa pulsátil.
2. Enfermedades torácicas: principalmente de origen pulmonar o esofágico.
La neumonía y el tromboembolismo pulmonar pueden debutar con DAA relacionado con irritación diafragmática, o por insuficiencia cardiaca congestiva. Ello
obliga a tener en cuenta estos trastornos en el diagnóstico diferencial de pacientes con DAA. El dolor secundario a una esofagitis por reflujo suele mejorar
con inhibidores de la secreción ácida o con alcalinos y se puede asociar a tos,
asma o laringitis.
3. Debe tenerse en cuenta que procesos intraabdominales graves (ej: pan-
creatitis aguda, perforación intestinal) pueden acompañarse de hipoperfusión tisular y precipitar o desenmascarar una cardiopatía de base. Estos cuadros abdominales pueden asociarse a cambios en el ECG que pueden suscitar la sospecha
de un SCA. Las alteraciones en el ECG en estos casos pueden desencadenarse por
desplazamiento mecánico del corazón, alteraciones electrolíticas concomitantes,
vasoespasmo coronario, estimulación parasimpática o por la propia necrosis del
miocardio inducida por la activación de enzimas proteolíticas pancreáticas. Se
precisa, por tanto, un profundo conocimiento de todas estas entidades para establecer un juicio clínico correcto en pacientes con FRCV que consultan por DAA.
240
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
1
Dolor abdominal por causa
cardiovascular o pulmonar
3
2
Sospecha de causa torácica
Sospecha de causa cardiovascular
Síntomas:
•Dolor epigástrico
•Nauseas/vómitos
•Disnea
FRCV:
•HTA
•Diabetes mellitus
•Dislipemia
•Tabaco
•Antecedentes
familiares
Síntomas:
•Dolor epigástrico o
hipocondrios que
aumenta en inspiración
•Fiebre
•Disnea
Diagnóstico diferencial:
•SCA
•Disección aorta
ECG
Enzimas cardiacas
Ecocardiograma
Enfermedades abdominales que
pueden asociar alteraciones en
el ECG:
•Perforación úlcera duodenal
•Obstrucción intestinal
•Colecistitis
•Disección hematomaesofágico
•Pancreatitis
Razones que pueden explicar
cambios en el ECG en el dolor
abdominal agudo
•Desplazamiento mecánico del
corazón
•Alteraciones electrolíticas
•Vasoespasmo coronario
•Estímulo vagal
•Enzimas pancreáticas
FRCV: factores de riesgo cardiovascular. HTA: hipertensión arterial. SCA: síndrome coronario agudo.
ECG: electrocardiograma.
241
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DOLOR ABDOMINAL CAUSADO POR AGENTES EXTERNOS ALGORITMO 2
1. Algunos cuadros de dolor abdominal agudo (DAA) tienen su origen en
determinadas infecciones extra-abdominales o se derivan del efecto de agentes
externos con efectos tóxicos sobre el organismo.
2. Entre las infecciones extra-abdominales que pueden manifestarse con
DAA están la faringitis estreptocócica, la enfermedad de Lyme, la neumonía, la
tuberculosis, la tabes dorsal y la infección por el virus del Herpes Zoster. Éste
último puede llegar a provocar un dolor lancinante. La neumonía puede simular
una colecistitis con dolor en hemiabdomen superior que suele aumentar con
la inspiración. La tuberculosis afecta al peritoneo en el 4% de los casos y suele
asociarse a fiebre, pérdida de peso, anorexia, sudoración nocturna y malestar o
DAA. Por su parte, la tabes dorsal es una manifestación tardía de la sífilis caracterizada por la afección de los cordones posteriores de la médula, que provoca
dolor lancinante de los miembros inferiores acompañado de crisis viscerales (dolor abdominal) que suele asociarse a una ataxia, marcha taconeante, parestesias,
incontinencia esfinteriana, y arreflexia profunda de miembros inferiores.
3. Ante un DAA de origen incierto debe tenerse en consideración la posible
implicación de agentes tóxicos o farmacológicos capaces de provocar daño por
un efecto corrosivo directo (aspirina, hierro, mercurio, plomo, arsénico, talio,
cáusticos ácidos y alcalinos), induciendo un íleo paralítico (anticolinérgicos, narcóticos), obstrucción mecánica (bezoares), efecto sistémico (síndrome por retirada de opiáceos), isquemia intestinal secundaria a vasoconstricción (anfetaminas, ergotaminas, cocaína) o daño hepático o pancreático (paracetamol).
4. El DAA puede presentarse en el contexto clínico de una alergia alimenta-
ria. En tales casos, el dolor suele aparecer en el período postprandial y puede ir
acompañado de síntomas cutáneos (urticaria), gastrointestinales (vómitos, diarrea) o respiratorios (rinitis, estridor).
5. Todas estas circunstancias justifican la necesidad de obtener información
relativa a la actividad laboral, consumo de cualquier agente o alimento potencialmente tóxico, incluyendo el alcohol o fármacos de reciente preescripción, viajes
al extranjero, picaduras de insectos y antecedentes de varicela. El examen físico
debe de incluir un examen de la farínge, la búsqueda intencionada de lesiones
cutáneas, así como de soplos en el área pulmonar. El resultado de la anamnesis y
exploración debería orientar acerca de los exámenes de laboratorio (incluyendo
cultivo del exudado faríngeo y serologías específicas) y de las pruebas complementarias necesarias para establecer el diagnóstico.
242
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
1
Dolor abdominal
+
Agentes externos
2
Infecciones
Faringitis estreptocócica
Enfermedad Lyme
Neumonía
Tuberculosis
Tabes dorsal
Herpes Zoster
3
Tóxicos
Lesiones mucosa GI
Ácidos
Metales pesados
Íleo-obstrucción
intestinal
Opiáceos
Anticolinérgicos
Bezoares
Vasoconstricción
Cocaína
Anfetaminas
Toxicidad directa
Paracetamol
Alcohol
4
Historia clínica
•Actividad laboral
•Ingesta de sustancias
tóxicas, fármacos o
alcohol
•Ingesta de alimentos:
reacciones alérgicas,
setas tóxicas
•Contacto con portadores
•Picaduras de insectos
•Viajes al extranjero
•Antecedentes de varicela
Exploración física
Pruebas
complementarias
específicas
GI: gastrointestinal.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
dolor abdominal agudo de origen endocrino-metabólico
ALGORITMO 3
1. El DAA puede aparecer en el curso de la acidosis metabólica que complica la evo-
lución de una diabetes mellitus, una insuficiencia renal o el propio alcoholismo. Hasta
un 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabética presentan DAA. La presencia de
una infección (factor que con mayor frecuencia precipita esta complicación), asociada
a la cetoacidosis, debería alertar al clínico sobre esta complicación. La persistencia de
DAA a pesar de las tratamiento adecuado obliga a considerar un diagnóstico alternativo
y plantear la posibilidad de que el abdomen agudo ha sido la causa y no la consecuencia
de la hiperglucemia. El DAA no es tan frecuente en el coma hiperosmolar.
2. La enfermedad de Addison puede ser la causa de un DAA asociado a la presencia
de signos peritoníticos e inestabilidad hemodinámica. Siempre ha de considerarse la
supresión brusca del tratamiento corticoideo como un factor causal. Cuando éste no
está presente, el diagnóstico ofrece una mayor dificultad. El DAA en el contexto de un
Addison puede asociarse a intensa astenia, postración, vómitos, diarrea, fiebre, hipotensión, taquicardia y shock. La tirotoxicosis se acompaña de DAA en la tercera parte de
casos y suele asociarse pérdida de peso, náuseas, vómitos y diarrea. El estreñimiento,
sin embargo, es un síntoma de hipercalcemia. El feocromocitoma puede ser causa de
DAA, asociado a hipertensión arterial, cefalea y palpitaciones.
3. La hipercalcemia, generalmente secundaria a una enfermedad neoplásica o a hiperparatiroidismo, altera la transmisión de estímulos nerviosos, el ritmo cardíaco, la
contractilidad del músculo esquelético y la motilidad gastrointestinal. El DAA tiene un
origen multifactorial y puede asociarse a íleo paralítico, náuseas, vómitos, deshidratación y urolitiasis.
4. Las vasculitis son una causa, a menudo insospechada, de DAA. La oclusión de
pequeños vasos puede ser el origen de episodios de dolor de leve intensidad, o de complicaciones asociadas a isquemia, hemorragia, perforación u oclusión.
• En la poliarterítis nodosa el DAA se asocia a nauseas, vómitos o diarrea, y viene
precedida de fiebre intermitente, neuropatía, hipertensión arterial, astenia o artritis
monoarticular.
• La Púrpura Schönlein-Henoch, causada por el depósito de IgA, se caracteriza por
púrpura, glomerulonefritis, hematuria y síntomas gastrointestinales. En el 17% de
pacientes el DAA es el único síntoma y puede tener un origen multifactorial (invaginación intestinal, isquemia, estenosis ileal, hidrops vesicular, pancreatitis o colitis
seudomembranosa).
• En el caso del LES hasta el 22% de los pacientes presentan DAA, que puede estar
asociado a isquemia intestinal con riesgo de trombosis si están presentes los anticuerpos antifosfolípido. En ocasiones se asocia a otras causas (colecistitis, apendicitis o abscesos).
A la luz de estos datos, en la valoración de un DAA sin una etiología clara, puede
ser útil la investigación de hormonas tiroideas, cortisol, ACTH, iones, autoanticuerpos
y catecolaminas en orina.
5.
244
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
1
Dolor abdominal de origen endocrinometabólico
y sistémico (I)
2
3
Origen metabólico
Origen endocrinológico
Acidosis metabólica
Considerar
antecedentes
Insuficiencia
renal
Uremia
Metabólicas:
•Hemograma
•Bioquímica
completa
Diabetes
mellitus
Cetoacidosis
diabética
Síndrome
hiperosmolar
Insuficiencia
suprarrenal
Tirotoxicosis
Hipercalcemia
Feocromocitoma
4
Vasculítis
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
sistémico
Púrpura de
Schönlein-Henoch
Poliarteritis nodosa
Consumo
alcohol
Cetoacidosis
alcohólica
Analítica en sangre
y orina
5
Vasculitis:
•VSG
•Autoinmune
•Factor reumatoide
•Inmunoglobulinas
•Complemento
Endocrino:
•ACTH y cortisol
•TSH, T3 y T4
•Calcio
•Catecolaminas
en orina
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
causas frecuentemente insospechadas
de daa de origen sistémico
ALGORITMO 4
1. La fiebre mediterránea familiar es un trastorno hereditario caracterizado
por episodios recidivantes de fiebre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras
serositis concomitantes, (pleuritis, pericarditis, sinovitis e incluso meningitis
aséptica). Los brotes suelen comenzar en edad temprana, duran 48-72 horas y
ceden espontáneamente, permaneciendo asintomáticos durante las intercrisis.
Aunque se dispone de un test genético, el diagnóstico se establece habitualmente sobre la base de criterios clínicos (tabla 2) y la respuesta a la colchicina. La
presencia de proteinuria debería sugerir amiloidosis secundaria.
2. El angioedema hereditario (AEH), un trastorno originado por el déficit o
disfunción del C-1-inhibidor-esterasa, es causa de ataques de dolor abdominal,
provocados por el edema de la pared intestinal, asociado a vómitos, diarrea, y en
ocasiones signos de colapso periférico. La asociación a edema facial (sin prurito)
y laríngeo (riesgo de asfixia), puede ser determinante para la sospecha. El cuadro
suele diagnosticarse en la adolescencia. Muchos de los casos acaban sufriendo
una laparotomía. Es típica la aparición de pródromos (fatiga, exantema cutáneo) y la identificación de precipitantes como leves traumatismos o extracciones
dentarias. Existen formas adquiridas de debut tardío, casi siempre asociados a
trastornos linfoproliferativos o autoinmunes. Un algoritmo diagnóstico puede ser
consultado en (www.uptodate.com).
3. La drepanocitosis y la porfiria aguda intermitente (PAI) son causas reconocidas de dolor abdominal de origen hematológico. En el primer caso, una forma
defectuosa de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesión a los capilares provocando oclusión de pequeños vasos y dolor abdominal que a menudo simula un
abdomen quirúrgico. La afectación simultánea del tórax y de las extremidades
puede ser útil para aumentar la sospecha. Las crisis pueden precipitarse por
infecciones respiratorias, estresores metabólicos o psicológicos.
4. La PAI se produce por una alteración en la síntesis del grupo HEMO y es
causa de dolor abdominal difuso, irradiado a espalda, glúteos o muslos y refractario a los analgésicos habituales. Con frecuencia se asocia a vómitos, síntomas
neuropsiquiátricos e hiponatremia secundaria a SIADH. La menstruación, el ayuno y determinados fármacos actúan como detonantes. El diagnóstico se realiza
con la determinación de porfobilinógeno en orina.
5. La epilepsia abdominal (síndrome de vómitos cíclicos) es un trastorno
poco común que afecta principalmente a niños y algunos adultos. Su característica más sobresaliente es la aparición de vómitos recurrentes, impredecibles y
paroxísticos, separados por intervalos de completa salud. Los síntomas mejoran
con anticonvulsivantes. La epilepsia abdominal puede ser también una causa de
dolor abdominal recurrente. Se ha descrito como un tipo de epilepsia del lóbulo
temporal y la respuesta a los anticomiciales puede ayudar en el diagnóstico.
246
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
Causas frecuentemente insospechadas de dolor
abdominal agudo de origen sistémico
1
2
Fiebre mediterránea
familiar
3,4
Criterios diagnósticos
(tabla 2)
Edema angioneurótico
(angioedema)
(C1 inhibidor esterasa)
Causas
hematológicas
Criterios diagnósticos
www.uptodate.com
3
4
Drepanocitosis
5
Espectro de manifestaciones:
Infarto/secuestro esplénico
Colelitiasis
Infarto o secuestro hepático
Hepatitis aguda viral
Colestasis intrahepática
Colitis isquémica
Infarto pulmonar
Infecciones respiratorias
Intoxicación por
plomo
Porfiria aguda
intermitente
Protoporfirina
en orina
6
Fuentes potenciales de
exposición al plomo
(tabla 3)
Sospecha clínica
•Dolor abdominal (cólico saturnino)
•Estreñimiento
•Artromialgias
•Cefalea
•Insomnio
•Irritabilidad
•Pérdida de concentración
•Pérdida de memoria
•Punteado basófilo de los hematíes
Síndrome de vómitos
cíclicos
(asocia dolor abdominal
con frecuencia)
Criterios de Roma III
•Episodios recidivantes de vómitos de
comienzo abrupto y duración
< 1 semana
•Al menos tres episodios en el año
previo al diagnóstico
•Ausencia de náuseas y vómitos
durante las intercrisis
Apoyo al diagnóstico:
(historia familiar de migraña)
247
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
A
C
B
D
Figura 1. Diferentes condiciones clínicas que pueden cursar con dolor abdominal agudo
y que pueden inducir a error. A) Se trata de un paciente con un cuadro de dolor en
hemiabdomen derecho y fiebre alta, etiquetado inicialmente como apendicitis aguda.
Una Rx de tórax mostró finalmente la existencia de una neumonía basal derecha que
era la causa del dolor abdominal por irritación del hemidiafragma derecho. B) Una mujer
que permanecía hospitalizada por dolor en hipocondrio y vacío izquierdos de carácter
urente y continuo, sin detectar una causa intraabdominal después de muy numerosas
exploraciones, presentó 2 semanas después de su ingreso una erupción cutánea
constituída por vesículas pruriginosas, típicas de un Herpes Zoster. C) Un paciente de 72
años con antecedentes de TBC renal, ingresado para estudio de un cuadro de dolor en FID
y flanco derecho asociado a fiebre alta y episodios de sudoración nocturna. Finalmente,
el dolor abdominal respondía en su origen a una radiculopatía sensorial compresiva
(neuralgia abdominal parietal) y la fiebre a una tuberculosis pulmonar que únicamente se
detectó tras la realización de una TC torácica con Rx tórax aparentemente normal (pueden
observarse los nódulos centrolobulillares de distribución bilateral y difusa).
D) Pigmentación melánica peribucal, un hallazgo que pasó desapercibido inicialmente
en el examen físico de una paciente con crisis de dolor abdominal de perfil suboclusivo,
provocado por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos en el intestino.
Cortesía del Dr. López (Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital San Jorge), y de las Dras.
Carmen Coscojuela y Yolanda Gilaberte de la Unidad de Dermatología del Hospital San
Jorge).
248
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
Errores comunes en la práctica clínica
1.
Ante un cuadro de dolor abdominal, con frecuencia el médico polariza toda
su atención en el abdomen, centrándose en la búsqueda de patología digestiva, sin
considerar que en una proporción significativa de casos logra identificarse una causa
extraintestinal (urológica, obstétrico-ginecológica o vascular) o una condición sistémica (cardiovascular, neumológica o endocrinometabólica) que justifica plenamente
los síntomas.
2.
El examen físico de un paciente con dolor abdominal no puede limitarse a
una exploración del abdomen. Solo de este modo puede descubrirse una patología
sistémica (la neumonía o el infarto de miocardio son ejemplos clásicos) responsable
de la clínica.
3.
La expresión “no se ha encontrado una causa digestiva del dolor abdominal”
no es del todo adecuada. La medicina “moderna” ha intentado establecer compartimentos estancos en el cuerpo humano, olvidando que el organismo es un conjunto
y que un síntoma (“dolor abdominal”) puede ser la expresión de un conjunto de
desórdenes de naturaleza heterogénea. El clínico debe tener conciencia de que antes
que especialista en una determinada materia es médico y como tal debe conocer
otras entidades (la enfermedad de Addison o la intoxicación por plomo son ejemplos
clásicos) que pueden cursar con dolor abdominal.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Tabla 1. Causas de dolor abdominal sistémico
Infecciones
• Faringoamigdalitis estreptocócica
• Enfermedad de Lyme
• Neumonía
• Herpes Zoster
• Tuberculosis
• Tabes dorsal
Causas metabólicas: acidosis
metabólicas
• Cetoacidosis diabética
• Síndrome hiperosmolar
• Cetoacidosis alcohólica
• Uremia
• Déficit del inhibidor del
complemento-1
Conectivopatías
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Panarteritis nodosa
Cardiovasculares
• Síndrome coronario agudo
• Miocarditis
• Pericarditis
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Disección aorta
Torácicas
• Neumonía
• Tromboembolismo pulmonar
• Neumotórax
• Empiema
• Esofagitis
• Espasmo esofágico
• Ruptura del esófago (síndrome de
Boerhaave´s)
Urológicas
• Litiasis ureteral
• Orquitis
• Prostatitis
250
Causas tóxicas
• Agentes cáusticos
• Metales pesados
• Opiáceos
• Anticolinérgicos
• Bezoares
• Cocaína
• Anfetaminas
• Paracetamol
• Alcohol
• Alergia alimentaria
Causas endocrinológicas
• Insuficiencia suprarrenal
• Feocromocitoma
• Tirotoxicosis
• Hipercalcemia
Hematológicas
• Porfiria
• Drepanocitosis
• Linfoma
• Leucemia
Síndromes autoinflamatorios
• Fiebre mediterranea familiar
• Fiebre periódica familiar
(síndrome TRAPS)
• Hiperinmunoglobulinemia IgD
(HIDS)
• Síndrome PFAPA (estomatitis
aftosa, faringitis y adenitis)
Otros
• Angioedema
• Vómitos cíclicos (migraña o
epilepsia abdominal)
26 - Causas endocrinometabólicas y sistémicas de dolor abdominal
Tabla 2. Criterios que refuerzan el diagnóstico de Fiebre Mediterranea
Familiar (FMF)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1
Historia familiar de FMF
Procedencia de área mediterranea1
Edad de comienzo de los síntomas < 20 años
Características de los brotes:
• Dolor de intensidad relevante que requiere reposo
• Asintomáticos durante las intercrisis
• Elevación de marcadores séricos de inflamación (VSG, leucocitos, fibrinógeno)
durante las crisis
Proteinuria o hematuria
Antecedentes de laparotomía “blanca” o de apendicectomía sin confirmación
histológica
Consanguinidad de parientes afectos
Respuesta al tratamiento con colchicina
La procedencia no mediterránea no excluye el diagnóstico
Tabla 3. Entidades a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre
mediterránea familiar
• Emergencias quirúrgicas (apendicitis, invaginación intestinal, úlcera péptica
perforada)
• Angioedema hereditario
• Porfiria aguda intermitente
• Intoxicación por plomo
• Crisis addisoniana
• Pancreatitis aguda recidivante
• Lupus eritematoso sistémico y otras vasculitis
• Hipertrigliceridemia
• Síndrome de vómitos cíclicos (epilepsia o migraña abdominal)
251
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
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