Carta de autorización para la solicitud del Fondo de Solidaridad:

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Contrato n.º
,a
de
del
Aigües de Sant Vicenç dels Horts
Av. Diagonal, 211
08018 Barcelona
Carta de autorización para la solicitud del Fondo de Solidaridad:
D./Dña.
con NIF/NIE
(del
cual adjunto copia), autorizo a D./Dña.
con NIF/
NIE
a que solicite en mi nombre y representación el fondo de solidaridad (exención del
pago de la deuda de agua de la factura) en relación con la factura pendiente de pago del contrato de suministro de agua
número
con Aigües de Sant Vicenç dels Horts, con destino en la calle
, número
,
piso
de
(municipio).
Asimismo, autorizo a mi representante a que facilite a Aigües de Sant Vicenç dels Horts el número de personas que conviven
en la vivienda.
A efectos de la solicitud del fondo de solidaridad, declaro ser perceptor de la renta mínima de inserción (RMI) y AUTORIZO a
Aigües de Sant Vicenç dels Horts a que lo verifique mediante la consulta correspondiente al Departamento competente de
la Generalitat de Catalunya.
Atentamente,
Nombre completo del titular:
Firma del titular:____
Firma del titular:
PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 he sido informado de que los datos personales facilitados con motivo de la formalización de la presente autorización de solicitud serán tratados bajo la responsabilidad de Aigües de Sant Vicenç dels Horts (e incorporadas en bases de datos de su titularidad), con
el fin de valorar si concurren los requisitos para el otorgamiento del fondo de solidaridad, llevar a cabo la gestión y el control de dicho otorgamiento, determinar su baja si dejaran
de concurrir los requisitos y para el cumplimiento de las obligaciones legales de Aigües de Sant Vicenç dels Horts. El titular de los datos personales podrá dirigir (por escrito y
acreditando su identidad) las solicitudes de acceso, rectificación, cancelación y oposición que procedan al tratamiento del que es responsable Aigües de Sant Vicenç dels Horts, a
nuestra Dirección de Clientes con domicilio en Barcelona, Av. Diagonal, 211, 08018.