SISTEMA RENAL

SISTEMA RENAL GUIA DEL TUTOR
SITUACIÓN DE APRENDIZAJE
PROBLEMA
Joven de 23 años, tras sufrir un accidente vehicular es internado en el Servicio
de Cirugía del Hospital Regional de Valdivia. Al momento del ingreso, al
examen físico presenta equimosis de mediana cuantía en el abdomen, pero no
presenta distensión abdominal ni tampoco dolor a la palpación. Se le toman
radiografías las cuales no muestran fracturas.
Después de 8 horas de observación la enfermera llama al médico porque la
producción de orina del paciente ha ido disminuyendo progresivamente. Su
presión arterial está en el rango normal pero menor que al momento del ingreso
y ha aumentado ligeramente el ritmo cardíaco. Su abdomen ahora se
encuentra distendido y sensible.
Se le administra por vía IV una bolsa de 500 mi de suero salino y la producción
de orina aumenta al valor normal. El cirujano le diagnostica hipovolemia,
probablemente causada por hemorragia intra abdominal y prepara al paciente
para una cirugía exploratoria.
1. ¿Cómo ocurre el proceso de producción de orina en condiciones
normales?
La formación de orina es un proceso que requiere de una serie de
pasos, en los que intervienen variables biofísicas, células y moléculas.
La unidad funcional del riñón encargada de la producción de orina es
la nefrona.
NEFRONA: Unidad funcional microscópica, existen alrededor de 1,25 millones
en cada riñón. Formada por:
- Corpúsculo renal
• Cápsula de Bowman
• Glomérulo renal
- Túbulo proximal
- Asa de Henle (ascendente y descendente)
- Túbulo distal
- Conducto colector
La formación de orina en la nefrona se realiza a través de tres procesos:
> Filtración: movimiento de agua y solutos desde el plasma del glomérulo hasta el
espacio que existe en la cápsula de Bowman.
• Al día se filtran 180 litros de agua y solutos hacia la cápsula de Bowman
• Siempre se produce a favor de un gradiente de presión (presión hidrostática
de los capilares glomerulares). Por ello la presión hidrostática
glomerular y la
filtración se relacionan directamente con la presión sanguínea sistémica.
> Reabsorción: Segundo paso en la formación de la orina.
• Es el paso de soluto y agua desde la luz de los túbulos al intersticio y
capilares tubulares
• Se produce por mecanismos de transporte activos y pasivos desde todas
las partes de los túbulos renales.
• Túbulo proximal: La mayor parte del agua y solutos filtrados se
reabsorben en este túbulo: sodio, glucosa, aminoácidos, cloro,
fosfatos, iones bicarbonatos, agua que es arrastrada por el sodio y
cloro, y urea
• Túbulo distal:
- Reabsorbe sodio mediante transporte activo, en menor
cantidad que en el proximal
- La ADH actúa sobre las células de túbulos distales y
colectores para hacerlos más permeables al agua
- La presencia de urea mantiene elevada la presión osmótica
necesaria para formar una orina muy concentrada y evitar así
la deshidratación.
> Secreción
• Es el movimiento de sustancias fuera de la sangre hacia el líquido tubular
• La rama descendente del asa de Henle secreta urea
• Los túbulos distales y colectores secretan potasio, hidrógeno y iones
amonio
• La secreción de hidrogeniones aumenta cuando aumenta su
concentración en sangre
2. ¿Por qué en este paciente disminuye la producción de orina. Qué mecanismos
regulan este proceso?
En este caso, al haber pérdida de sangre por hemorragia intra abdominal, se
produce hipovolemia, esto es captado a nivel de baroreceptores del árbol
vascular y osmoreceptores hipotalámicos, estimulándose la secreción de ADH
(hormona antidiurética), que favorece la reabsorción de agua en TCD y TC; a
medida que se reabsorbe más agua, el volumen total de orina se reduce y el
volumen sanguíneo se recupera.
Además como se produce hipotensión, aumenta la síntesis y secreción de
Ang II, la que en la zona glomerulosa de la corteza adrenal, estimula la
síntesis de Aldosterona, que aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo
distal, estimulando secundariamente la reabsorción de agua.
3. ¿Qué efecto ejerce Angiotensina sobre la presión arterial y a través de qué
mecanismos lo produce?
Aumenta la presión arterial principalmente a través de dos mecanismos:
a) Produce vasoconstricción arterial al estimular el receptor tipo 1 presente en
las células musculares lisas.
b) Estimula a células de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para
que sinteticen aldosterona, la que a nivel renal aumenta la reabsorción de
sodio y de agua, aumentando la volemia.
4. ¿Cuáles son los 2 mecanismos que permiten la autorregulación del flujo sanguíneo
renal?
• Reflejo Miogénico: se produce vasoconstricción de la arteriola aferente,
mediada por apertura mecánica de canales de calcio, que provoca
contracción de células musculares lisas.
• Retroalimentación túbulo - glomerular:
a) Si aumenta la tasa de filtración glomerular, aumenta el flujo tubular
de agua y sodio. En la mácula densa existe un sensor que capta esta
señal y libera un vasoconstrictor (norepinefrina, endotelina o
adenosina) que actúa sobre la arteriola aferente para disminuir el
flujo sanguíneo de entrada al glomérulo.
b) Si disminuye la tasa de filtración glomerular, disminuye el flujo tubular
de agua y sodio, esta situación es captada por un sensor de la
mácula densa, liberándose un vasodilatador (PGI2 u óxido nitroso)
que actúa sobre la arteriola aferente aumentando el flujo sanguíneo.
Paralelamente las células yuxtaglomerulares liberan renina
estimulándose la síntesis de angiotensina II, que produce
vasoconstricción de la arteriola eferente, con lo cual disminuye el flujo
sanguíneo de salida del glomérulo.
5. ¿Cómo se controla la micción?
La orina se produce de forma continua, siendo almacenada en la vejiga. Una cantidad
aproximada de 300 ml produce un aumento de presión dentro de la vejiga,
desencadenando un reflejo que a través de fibras parasimpáticas favorece la
relajación del esfínter interno y la contracción del músculo detrusor de la vejiga
(ambos de músculo liso), apareciendo el deseo de orinar.
La eliminación de la orina en el adulto se realiza a través del control del esfínter
externo (músculo esquelético voluntario), que está inervado por fibras motoras
provenientes del nervio pudendo.
Para la eliminación de orina, además del reflejo de micción, se debe relajar el esfínter
externo mediante estímulos provenientes de las áreas motoras del cerebro,
favoreciéndose la micción. En caso contrario, estas áreas mantienen contraído el
esfínter externo, evitando la eliminación de orina, hasta que la vejiga se llene más.