MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA

MUERTE SUBITA BAJO CUSTODIA
Jorge Vásquez Guerrero
Especialista Medicina Legal
(División Nacional de Tanatología Forense Lima)
Agosto-- 2012
Agosto
Casos de muerte, presunta tortura, tratos crueles, inhumanos o degradantes, según departamento
(Fuente: Defensoría del Pueblo-2007)
LA MUERTE BAJO CUSTODIA
(*) Corresponde a personal con categoría de suboficial cuyo grado se desconoce.
(**) Para la elaboración del cuadro no se ha considerado a 137 policías agresores cuya categoría y grado se desconocen
.
MUERTE SÚBITA
RAE: súbito
Adjetivo “improvisto,
improvisto, repentino, precipitado, impetuoso o violento”.
violento .
Adverbio “de repente, súbitamente”.
Lenguaje popular súbito, repentino, inesperado e improvisto.
Costarrica: muerte súbita (brusca inesperada aparente buena salud)
muerte repentina
p
((brusca en individuo,, padece
p
enfermedad crónica
conocida, desenlace fatal se espera).
España: “muerte
muerte imprevista,
imprevista causa natural
natural, patología
desconocida, rápida, sospechosa de haber tenido una causa violenta”.
Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015
MUERTE SÚBITA
Ingleses: ambas están en combinación.
Norteamericanos no existe diferencias, utilizan indistintamente
adjetivos “sudden”
sudden y “unexpected”
unexpected .
Argentina: muerte súbita “de aparición brusca e inesperada, en
plena salud o cuando el individuo padecía patología ignorada por
él o deudos” muerte inesperada “provocada por patología cuyo
pronóstico no hacía presumir el óbito prematuro”
prematuro
OMS: ocurre en las primeras 24 horas después de acaecidos los
síntomas.
í
Scielo-Medicina Legal de Costa Rica, vol. 26 (1), marzo 2009. ISSN 1409-0015
Hacia un concepto integral de muerte súbita….
“Aquel deceso de causa no
violenta ya sea que sucede sorpresiva
y rápidamente en el orden de minutos
o pocas horas, antes de lograr recibir
atención hospitalaria que permita
establecer un diagnóstico preciso;
O, que se encuentre muerto a un individuo en
aparente buen estado de salud previo,
o portador de una patología
aguda o crónica cuyo desenlace fatal
era altamente improbable, haciéndola
p
de certificar p
por el médico tratante”
imposible
LA MUERTE BAJO CUSTODIA
Muertes en
prisión, bajo custodia del
estado
estado,
(arresto
(arresto,
dentro del vehiculo
policial, hospital), Inmediatas, mediatas,
tardías
.
Riesgo de muerte en diferentes fases de custodia
N
Natural
l
Accidental
A
id
l
Trauma
Al h l
Alcohol
D
Drogas
S i idi
Suicidio
Delibera
D
lib
das
++
+++
++
++
+‐
+‐
Pre arresto
Arresto
+++
++
+++
+++
++
+‐
+
+
+++
+++
++
++
+
+
++
++
+++
++
+
+
‐
‐
+++
+‐
Detención
Entrevista
Acusación
Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011
Donde ocurre la muerte ??
En la escena del forcejeo 48% casos
Durante el transporte 29 % casos
En el hospital o calabozo 16 % casos
Hand book forensic pathology second edition Vincent J. M. Di Maio Suzanna E. Dana- 2006
Aidesep denuncia persecución política del Gobierno por
Baguazo
05-06-2009 34 Fallecidos, 24 policías, 10 civiles,
AQAQAQ un oficial desaparecido
Denuncian autoridades por la peor tragedia carcelaria en Honduras
carcelaria en Honduras
14-02-2012: 362 internos fallecen en cárcel de Comayagua
Muerte bajo custodia sin trauma importante
Personas que mueren inmediatamente tras ser
arrestado sin trauma aparente:
p
(97%) mueren súbitamente, son hombres entre 34 y 44
años Media es de 36.
años.
36
No preferencia geográfica.
Independiente del de uso de fuerza, dos factores tienen
alta incidencia: Grilletes y técnicas de arresto cuerpo a
cuerpo
Muerte bajo custodia sin trauma importante
 11% Fueron rociados con un spray químico.
 8% Fueron golpeados con armas de impacto
impacto.
 27% Sufrieron disparos
p
con Taser.
 63% Entraron en una lucha cuerpo a cuerpo.
 53% Ingirieron drogas ilegales.
 60% Mostraron
M
comportamientos
i
extraños y ffuera
de si anteriores al arresto.
Muerte bajo custodia •Enfermedad Natural
•Muerte
Muerte asociado con trauma/accidental
•Muerte
Muerte relacionada a drogas
•Muerte relacionada a uso de alcohol
•Muertes asociados con suicidios
•Muerte asociada a lesiones infringidas deliberadamente
(inmediata)
Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide, 3° Edition 2011
Enfermedad natural
 Muerte súbita o inesperada M t úbit i
d  Enf. cadiovascular  Se debe realizar necropsia ? …SI,  Y si la causa es ya conocida ? ... SI
Para qué ?
 Excluir lesiones  Documentar la naturaleza y la extensión de la enfermedad  Analisis Toxicologicos: Abuso de drogas? tomaban sus medicamentos? (recibio cuidados adecuados?)…
RESISTENCIA
VIOLENTA LUCHA
ESTRÉS FISIOLOGICO
CATECOLAMINAS
ENF. SUBYACENTE
EAC, HTA, DM
HIPERLIPIDEMIA.
HIPERLIPIDEMIA
SINDROME DELIRIO
EXCITACION
ARRITMIA CARDIACA
INFARTO DE MIOCAR
ESTRÉS FISICO
CONSUMO DE O2
COCAINA,ANFETAMIN
BLOQUEA CAPT, NE, E)
HIPOPOTASEMIA (ARRITMIA
VENTRICULAR)
DELIRIUM
Trastornos temporales de pensamiento y conciencia:
o Pensamiento no coherente
o Alucinaciones
o Trastornos del lenguaje
o Desorientación en tiempo
p y espacio
p
o Perdida de identidad
SINDROME DE DELIRIUM - EXCITACION
o Síntomas inicio agudo (amenaza la vida)
o Delirium
o Conducta violenta
o Uso de fuerza física – detención
o Muerte súbita origen-cardiaca
origen cardiaca
o No respuesta a RCP
o Antecedente drogas o trastorno mental
Delirio excitación patogénesis
•Multifactorial: Asfixia posicional, hipertermia, drogas,
ocasiona arritmias inducidas por catecolaminas
catecolaminas.
•Cardiomiopatía por stress similar a cardiomiopatías
ancianos
•Catecolaminas
C t
l i
en miocitos
i it cardiacos,
di
microvasculatura
i
l t
coronaria
•Dx. Eco cardiografía, y angiografía ventricular (vivos)
Delirio excitación, detención y muerte
inesperada?
•Ocurre en detenidos bajo custodia policial
•Individuos realizaron esfuerzo físico asociado a
violencia.
violencia
•Conducta violenta o extraña al ser detenidos
•Con frecuencia bajo efecto de drogas
Cuáles son los hallazgos en la autopsia?
•No identifica causa de muerte especifica
•Lesiones no explican la muerte
•Circunstancias son consistentes con síndrome de
delirio excitación
•Diagnostico clínico patológico (autopsia
(autopsia, toxicología
toxicología,
contexto de las circunstancias)
MUERTES RELACIONADAS A DROGAS
o Portador de drogas las ingiere ? evitar detección,
sintomas (hipertermia, temblor, alteración del
estado mental y convulsiones) llegan a ser
evidentes (muerte súbita, inesperada)
o En la necropsia asegurar muestras apropiadas
SUICIDA
o Indice de suicidios en p
prisión es 10 veces mayor
y q
que en la
población general. (ahorcamiento, sección de vasos de
muñecas)
o * Mayor dentro de las primeras 24 horas.
o
Revisión de 52 muertes por ahorcamiento, 33 se produjeron
el primer día.
*Pathology Forensic David Dolinak Evan Mashes Emma Lew
Asfixia posicional ( Hog tying)
o Posición p
prona manos atadas, tobillos atados entre si y a
muñecas1980- interfiere capacidad (ventilación pulmonar).
o Ch
Chan ett al,
l ttrabajos
b j
errados?
d ? iindividuos
di id
colocados
l
d en
asfixia posicional después de ejercicios no presentaron
cambios significativos de restricción pulmonar
pulmonar.
Chan et al…?
•No existe estudio clínico científico, en situaciones reales
•No hay prueba que ningún efecto negativo se produce en
posición ventral
•Médicos forenses coinciden posición prona comprimiendo
espalda puede resultar en homicidio culposo.
•No
No ayuda conclusiones de Chan a prevención de muerte
Miller CD. A comprehensive review of the January 2007 Chan et al ‘aggressive physical restraint’ study report and questions that will ‘defeat’ those
who cite it. November 2007
FISIOPATOLOGIA DEL TASER
•Envía pulsos de baja energía y corta duración.
•Estimula
E ti l neuronas motoras:
t
parálisis
áli i ttransitoria
it i , y d
dolor.
l
*1070 exposiciones diarias 630,000 TASER. 1.4 millones de
exposiciones humanas
humanas, no evidencia de arritmias cardiacas
cardiacas.
• 2001-2007 ( 269 muertes post exposición a taser, necropsia
determino uso de taser como factor contribuyente)
y
)
•J. Forensic Leg Med. 2009 May;16(4):173-7. Epub 2009 Jan 19.
Muertes bajo custodia son debido a dispositivos
electrónicos?
• Síndrome de delirio excitación anterior al desarrollo de taser
• Exposición extrema a TASER:
K, acidemia mioglobinemia
• Aplicaciones limitadas parecen tener solo efectos transitorios.
• Acidosis metabólica, respiratoria consecuencia seria en
exposición extrema.
Armas intermedias y muerte
Amnistía Internacional, uso de
esta asociada a muerte ?
armas intermedias
Muerte súbita bajo custodia no necesariamente se
asocia a uso de armas intermedias; spray químicos, o
armas eléctricas taser, (interfiere con marcapasos, no
uso: gestantes, en consumidores de psicotrópicos)
MUERTES RELACIONADAS A ESTRANGULAMIENTO
Control cervical, (Técnicas de defensa personal (Policía, e
i tit t armados)
institutos
d )
Tipos :
Control ante braquial - estrangulamiento
Compresión
p
lateral cervical - estrangulamiento
g
Patogenia de la muerte por estrangulación
Patogenia de la muerte por estrangulación
ESTRANGULACION ANTEBRAQUIAL
(CHOKE HOLD)
COMPRESION CERVICAL
BILATERAL
Estrangulación manual,
A lazo. compresión
p
traqueal,
q
,
vascular
Cuanta fuerza para la oclusión de vasos?
Vena yugular
2kg
Arterias carótidas
2.5 a 10 kg.
Tráquea
15 kg
Arterias vertebrales
8.2 a 30 kg.
Estudio de Stillwater
Participaron voluntarios de la prisión de Stillwater
(Minnesota, EU)
Collarín cervical inflable que comprime vasos
cervicales
No comprimía la tráquea
Resultados del estudio
Perdida de la conciencia en 5 a 11 seg. (la mitad de
voluntarios de 6 a 6.5 seg.)
g)
Presentaron convulsiones g
generalizadas tónico
clónicas
Aumentos en el EKG mínimo
Los cambios en el EEG ondas lambda de gran
magnitud
g
Fases de la estrangulación
Perdida de la conciencia
10 +_ 3 segundos
Convulsiones generalizadas
14 +_ 3 segundos
Rigidez de descerebración
g
19+_ 5 segundos
g
Rigidez de decorticación
g
338+_ 15 segundos
5 g
Perdida del tono muscular
1min 17 seg +_ 15
+ 15
Ultimo mov muscular
Ultimo mov.
4min 12seg + 2min 29 seg
4min 12seg +_ 2min 29 seg
INCONGRUENCIA ENTRE INCIDENTE Y TRAUMA FISICO
Autopsia no debe ser realizada sin información acerca de
las circunstancias de la muerte
Peritos deben tener información precisa sobre
investigaciones iniciales
Perito debe integrar, hallazgos anatómicos, documentos, y
evento para determinar si guardan relación o no ?
Perito debe tener conocimiento de apropiada cadena de
mando, quién realizo reporte de hallazgos.
Compresión
p
cervical?
Compresión
p
cervical?
Compresión cervical?
Compresión cervical?
Compresión braquial ante braquial
Reconstrucción del Hecho y eval. criminalística
REQUISITOS de muertes Clasificadas Como Muertes
Inexplicables,
p
, bajo
j custodia
 individuo colapsó de repente y sin previo aviso
aviso.
 Examen p
post-mortem completo,
p
q
que no reveló evidencia
macroscópica ni microscópico de enfermedad natural.
 E
Estudios
t di no revelan
l marcadores
d
genéticos
éti
d
de enfermedad
f
d d
significativa.
 No evidencia de trauma significativo o signos de asfixia,
mecánica.
 Exámen toxicológico completo que no reveló evidencias.
Delirio excitación
Hombre (34) arrestado hospitalización
Historia de trastorno bipolar
ATC: marihuana, cocaína, anfetaminas, LSD
Dx reciente hipomanía y depresión
Hospitalizado por un episodio psicótico
Transferido a unidad de psiquiatría de la cual escapa
Delirio excitación
Toma taxi se dirige a un café
Conducta extraña (Habla con espejos, camina de
espalda, interviene policía
Se resiste al arresto, (sudoración, respiración lenta, y
pupilas dilatadas).
Conducta bizarra: rompe mesa y agrede a policías
Policía uso gas pimienta, taser , pide apoyo
acuden 04 policías y logran el arresto…
Delirio excitación
Maniobras de RCP no dan resultados,
muere
Obeso, cardiomegalia
Obeso
cardiomegalia, ocho lesiones por
taser,
Testimonio de experto atribuye la muerte a
delirio excitación
Journal List Neuropsychiatry Dis Treat v.5; 2009
Frontal
Dorsal
Áreas corporales y compromiso vital
ESCALA PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE UNA
VIGILANCIA ESTRICTA. FRENTE A SIGNOS/SINTOMAS DE
RIESGO
Ingesta
g
de alcohol
Intoxicación alcohólica aguda
Historia de Abuso de Alcohol
La Intoxicación cocaína
Intoxicación por metanfetamina
Intoxicación por otras drogas
Uso de drogas antipsicóticas
Historial de enfermedad mental
C
Comportamiento
t i t Extraño
E t ñ
Vociferar, amenazar, gritar
Paranoia
La violencia contra otros
Uso fuerza anormal Física
Tranquilidad súbita, letargia.
Actividad física moderada
Actividad física intensa
Obesidad
"Big Belly"
Sudoración profusa
E
Escalofrío,
l f í temblores
t bl
Ineficacia de OC Spray
Cianosis: labial, lechos ungueales
Desorientación, confusión
1
3
2
4
3
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
3
1
2
4
4
2
5
3
Puntuación 16 o más: Riesgo extremo síndrome
de muerte súbita en custodia (SICDS). Atención
médica
di iinmediata
di t es necesaria.
i
Puntuación 10-16.: Alto riesgo de SICDS.
E l
Evaluaci
ión inmediata
i
di t por personall d
de EMS El
Tx. médico justificado. Monitoreo necesario.
Puntuación 5-10: Riesgo moderado . Escala y
SICDS T
SICDS.
Tema d
deben
b ser controlados
t l d por lla
policía y personal de detención.
Puntuación 0-5: Bajo Riesgo para SICDS, sobre
b
base
d
de ffactores
t
d
de riesgo
i
conocidos.
id
P
Personall
atento a signos de angustia .
Recomendaciones
• Es necesario que este tema sea tratado en las instituciones
policiales.
•Es necesario entender que la contención cervical,
cervical la asfixia
posicional, pueden y deben ser evitados.
•Personas con síndrome de delirio deben ser identificados a
tiempo y recibir trato particular.
•Es imperativo en los peritos actualización constante y
abordaje adecuado
Recomendaciones
Análisis de información preliminar
preliminar.
Necropsias deben ser realizadas por peritos capacitados
Todos los hallazgos deben documentarse
Causa de muerte debe integrar ex. de resultados?.
Obligación de estandarizar criterios para registro adecuado
Proponer plan para prevenir este tipo de muertes